成年人平足癥的診斷與治療課件

成年人平足癥的診斷與治療成年人平足癥的診斷與治療1扁平足≠平足癥扁平足占人群的7.1%足縱弓降低或消失足(后足)外翻畸形站立時足弓塌陷，內緣接近地面足印實體超過標準線（足跟至第三趾中點連線）平足癥扁平足（畸形）＋癥狀（疲乏或疼痛）發(fā)病率0.86%占扁平足12.1%

王正義,唐康來.重視成年人平足癥的診斷與治療.中華醫(yī)學雜志2010；90（28）扁平足≠平足癥扁平足王正義,唐康來.重視成年人平足癥的診2解剖及生物力學足的解剖結構2條縱弓內側縱弓外側縱弓2條橫弓第1橫弓第2橫弓解剖及生物力學足的解剖結構3內側縱弓組成：后臂、頂部、前臂后臂：跟骨、距骨頂部：舟骨前臂：第1、2、3楔骨、跖骨距舟關節(jié)、舟楔關節(jié)、第1跖跗關節(jié)提供內側足弓高度內側縱弓組成：后臂、頂部、前臂4外側縱弓組成：后臂、前臂、頂部后臂：跟骨頂部：骰骨前臂：第4、5跖骨跟骰關節(jié)、第5跖跗關節(jié)與外側足弓的高度有關外側縱弓組成：后臂、前臂、頂部5橫弓第1橫弓1－5跖骨基底部、骰骨、3塊楔骨位于前足和中足之間第2橫弓1－5近節(jié)趾骨基底部、1－5跖骨頭對應前足橫弓第1橫弓6足弓維持骨性結構韌帶—骨塊聯結彈簧韌帶三角韌帶脛舟部分跖腱膜跖長短韌帶距跟骨間韌帶，等肌肉—最主要防線脛后?。欤┟勄凹‰韫羌‰?等足弓維持骨性結構7臨床特點非常常見，發(fā)病率高國外，約5%，Ferciot，FootAnkleInt，1997國內，約0.86%形態(tài)特征：足的內縱弓完全或部分消失臨床特點：先天性-獲得性柔韌性-僵硬性有癥狀-無癥狀王正義,唐康來.重視成年人平足癥的診斷與治療.中華醫(yī)學雜志2010；90（28）臨床特點非常常見，發(fā)病率高王正義,唐康來.重視成年人平足8分類非脛后肌腱功能不全性平足（Non-PTTD-AdultFlexibleFlatfoot）獲得性平足癥-脛后肌腱功能不全性平足癥(PTT,posteriortibialtendondysfunction)跗骨融合癥創(chuàng)傷后或骨性關節(jié)炎畸形Charcot神經性平足神經肌肉性平足癥等關鍵是病因分類非脛后肌腱功能不全性平足關鍵是病因9病史特點年齡、自然病程與疼痛、不穩(wěn)和功能受限等有關相關病史畸形病史癥狀時間過去和現在的嚴重程度家簇史相關疾病類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)病、高血壓和糖尿病相關因素職業(yè)、運動量和肥胖鞋子外傷史和曾經的治療系統回顧病史特點年齡、自然病程10體格檢查足的外觀：負重和非負重下表現特征表現內側縱弓塌陷非負重站立時足跟外翻前足相對于足背的外展壓痛點：足、踝和腿等部位尤其要注意脛后肌腱、足背外側、跖腱膜活動度評估：僵硬與柔韌提跟試驗：單側或雙側步態(tài)分析足以外的體征單側提跟實驗體格檢查足的外觀：負重和非負重下表現單側提跟實驗11MichaelS.Lee，etal.Thejournaloffoot&anklesurgery.2005;4(2):78-113MichaelS.Lee，etal.Thejo12成年人平足癥的診斷與治療課件13X線檢查常規(guī)投照位置站立前后位片、側位片和斜位片，Harris-Beath位片評價內容跟骨傾斜角距骨頭包容度（被舟骨）和跟骰外展角肖帕爾關節(jié)關節(jié)投影線(CYMA氏線)彎曲成S形(距骨線凸出、骰骨線凹陷)：距舟關節(jié)與跟骰關節(jié)距跟角距骨-第一跖骨角退行性關節(jié)炎或其它繼發(fā)疾病后跟力線：相對于脛骨遠端長軸（冠狀面上）附骨融合癥X線檢查常規(guī)投照位置14距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）正位片距跟角-Thetalocalcanealangle(15距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）側位片距跟角-Thetalocalcanealangle(16輔助檢查MRI掃描CT掃描核素掃描通過錄像和計算機進行步態(tài)分析神經功能情況：質譜儀和肌電圖油墨印跡實驗和Harris實驗計算機輔助測力板分析局麻藥物診斷性注射足中立位攝片輔助檢查MRI掃描17成年人柔韌性平足特點兒童逐漸發(fā)展形成可單側，雙側更常見病史有或無姿勢性癥狀有或無內側縱弓消失有或無后跟痛負重增加，疼痛加重體征足柔軟足旋前有或無馬蹄外側撞擊X線表現角度改變距周脫位成年人柔韌性平足特點體征18治療無癥狀-成年人柔韌性平足病人宣教預后討論病情觀察有癥狀-成年人柔韌性平足早期治療選擇-以非手術治療后期治療選擇針對非手術治療無效者多采用手術治療，結合一定的物理治療治療無癥狀-成年人柔韌性平足19一、早期治療選擇改變活動方式減輕負重矯形處理足矯形器：預制和常規(guī)模具足踝矯形器：預制和常規(guī)模具制動作用鞋的修正消炎藥治療物理治療一、早期治療選擇改變活動方式20二、外科手術干預手術方式截骨手術關節(jié)成形術關節(jié)固定術輔助軟組織選擇依據臨床和影像學關節(jié)炎程度病人年齡活動水平二、外科手術干預手術方式選擇依據21（一）軟組織手術適應證非常輕的、有癥狀的柔韌性平足手術方式Kidner脛后肌腱加強手術屈趾長肌腱轉位手術Young氏肌腱懸吊術彈性韌帶結合內側縱弓重建（一）軟組織手術適應證22成年人平足癥的診斷與治療課件23（二）截骨手術主要優(yōu)點改善骨性結構保存關節(jié)功能截骨方式Evans跟截骨手術Cotton楔形開口截骨手術后跟位移截骨術（二）截骨手術主要優(yōu)點241.Evans跟截骨手術手術目的延長外側柱、重排跗骨間關節(jié)、減少前足外展跖屈第一跖骨、減輕距跟關節(jié)半脫位1.Evans跟截骨手術手術目的25成年人平足癥的診斷與治療課件262.Cotton楔形開口截骨手術目的：延長內側楔狀骨、跖屈內側柱材料：自體或異體骨移植2.Cotton楔形開口截骨手術目的：延長內側楔狀骨、跖屈內273.跟骨位移截骨術適應證明顯的后跟外翻畸形手術目的作為足跟內旋肌，恢復后跟-足底復合體增加旋后肌力對抗地面反作用力減少內側縱弓載荷3.跟骨位移截骨術適應證28跟骨內移截骨術示意圖跟骨內移截骨術示意圖29典型病例雙側平足癥典型病例雙側平足癥30（三）關節(jié)制動術阻擋距跟關節(jié)活動，增加跖屈角度成人很少單獨使用（三）關節(jié)制動術阻擋距跟關節(jié)活動，增加跖屈角度31聯合手術：跟骨內移截骨+距下關節(jié)制動+屈趾長肌腱轉位手術聯合手術：跟骨內移截骨+距下關節(jié)制動+屈趾長肌腱轉位手術32（四）關節(jié)融合術內側柱融合舟楔關節(jié)和/或跖楔關節(jié)-內側柱塌陷單獨的距舟關節(jié)融合-距骨頭半脫位跟骰關節(jié)的延長融合適應證：明顯的前足外翻與Evans截骨手術（跟骨延長）相似可與距舟關節(jié)融合聯合使用單獨的距下關節(jié)融合或三關節(jié)融合全距周關節(jié)固定術（四）關節(jié)融合術內側柱融合33（五）輔助軟組織手術攣縮跟腱肌腱-肌肉復合體延長腓腸肌短縮腓腸肌-比目魚肌短縮跟腱延長攣縮跟腱肌腱-肌肉—柔韌性平足（五）輔助軟組織手術攣縮跟腱肌腱-肌肉復合體延長34成年人獲得性平足

PosteriorTibialTendonDysfunction，PPTD最常見的成人獲得性平足單側發(fā)病，肌腱病引起，一般沒有創(chuàng)傷史由脛后肌腱功能障礙引起呈進行性加重，由柔韌到僵硬女性多見，好發(fā)年齡：從45到65歲由過度的活動引起典型癥狀少量病人有家族史或先天性傾向成年人獲得性平足

PosteriorTibialTend35臨床分期ⅠⅡAⅡBⅢⅣ臨床表現足背中部疼痛足背外翻時脛后肌腱的局部水腫足弓形狀沒有改變足背中部疼痛肌腱的水腫、發(fā)熱和壓痛＋/－能行單側提跟足背外翻；多趾征（＋）同ⅡA期足弓形狀改變；足背外翻側方疼痛；跗骨竇、腓骨下壓痛突出的側方癥狀不可逆的變形雙足跟提起時均不能改善不能行單足跟提起同Ⅲ期踝關節(jié)外翻X線所見沒有X線改變沒有退行性改變距骨前半脫位距骨－第1跖骨角增大距骨前半脫位距骨－第1跖骨角增大X線上進行性角度增大同ⅡB期足背結構的退變同Ⅲ期＋/－踝關節(jié)外翻MRI檢查腱鞘炎改變腱鞘炎肌腱退變肌腱病同ⅡA期脛后肌腱斷裂早期關節(jié)退行性變同ⅡB期關節(jié)退行性變同Ⅲ期超聲檢查肌腱周圍積液腱鞘炎肌腱退變同ⅡA期肌腱斷裂同ⅡB期同ⅡB期臨床分期ⅠⅡAⅡBⅢⅣ臨床表現足背中部疼痛足背中部疼痛同ⅡA36沿脛后肌腱走行方向腫脹從后跟可看到多趾外露I期沿脛后肌腱走行方向腫脹從后跟可看到多趾外露I期37II期III期II期III期38Ⅰ期ⅡA期ⅡB期Ⅲ期Ⅳ期診斷

初期治療選擇病人教育矯形處理制動抗炎藥物物理治療更換鞋繼續(xù)非手術治療效果考慮手術治療（如下）治療開始就可考慮手術同ⅡB期三關節(jié)融合術同ⅡA期單純后足融合術內側柱融合術滑膜切除術肌腱轉位截骨術關節(jié)制動術聯合其它手術滑膜切除術同Ⅲ期全距周融合三角韌帶修復全踝關節(jié)置換踝上截骨術滿意不滿意Ⅰ期ⅡA期ⅡB期Ⅲ期Ⅳ期診斷初期39脛前肌腱轉移加強脛后肌脛前肌腱轉移加強脛后肌40趾長屈肌腱轉移加強脛后肌腱趾長屈肌腱轉移加強脛后肌腱41III期III期42內側三角韌帶損傷修復內側三角韌帶損傷修復43跗骨融合癥典型病史有或無癥狀年齡：青少年或青春期前有或無體重增加改變身體活動有或無創(chuàng)傷、輕微的扭傷物理檢查后足活動減少或消失可變的后足痛腓骨肌腱攣縮僵硬性平足輔助檢查標準X片特殊位置片（Harris-Beath）CT、MRI、骨掃描跗骨融合癥典型病史44滿意臨床效果不滿意選擇手術融合部切除關節(jié)融合重新排列截骨早期治療更換鞋子，足弓墊或矯形鞋調整活動適當減輕體重制動抗炎藥物繼續(xù)非手術治療觀察和/或矯形癥狀復發(fā)滿意臨床效果不滿意選擇手術早期治療繼續(xù)非手術治療觀察和/或矯45術后術后術前術前跟距融合跟骨刺合并OA術后術后術前術前跟距融合跟骨刺合并OA46醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和關節(jié)炎性畸形病史家族史主要癥狀既往手術創(chuàng)傷史相關疾病：RA查體臨床檢查局部疼痛或腫脹有或無關節(jié)積液防痛步態(tài)既往創(chuàng)傷或手術影像學診斷金屬內固定物關節(jié)力線不正關節(jié)融合CT/MRI醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和關節(jié)炎性畸形病史查體影像學診斷47繼續(xù)非手術治療早期治療調整活動水平減輕體重矯形處理制動抗炎藥物物理治療更換鞋子臨床效果外科手術治療截骨手術關節(jié)融合附加手術：肌腱轉位等滿意不滿意癥狀持續(xù)存在，則手術繼續(xù)非手術治療早期治療臨床效果外科手術治療滿意不滿意癥狀持續(xù)48典型病例男，39歲，外傷跟骨骨折，術后跟骨塌陷，距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；術中去除關節(jié)面，植入異體骨并用螺釘固定，恢復足弓高度典型病例男，39歲，外傷跟骨骨折，術后跟骨塌陷，距下關節(jié)創(chuàng)49Charcot平足病史形態(tài)改變進行性還是靜止性紅腫、水腫創(chuàng)傷：類型、時間、頻率疼痛及敏感性既往潰瘍和/或Charcot病糖尿病史查體皮膚：紅腫、發(fā)熱、破潰、潰瘍肌肉骨骼：腫脹、畸形、關節(jié)脫位神經：觸痛覺減退血管：搏動減弱、腫脹實驗室檢查血清檢測：細胞分類計數、血沉等骨活檢骨培養(yǎng)影像學檢查X照片CT、MRI和骨掃描明確：受累骨與關節(jié)骨贅骨折或脫位軟組織水腫血管鈣化Charcot平足病史實驗室檢查50治療選擇急性Charcot足絕對限制負重限制負重可用拐杖或輪椅抬高患肢或加壓帶加壓，防止水腫制動直到病變靜止藥物治療骨刺激治療畸形嚴重可考慮手術治療慢性Charcot足影響因素是否穩(wěn)定是否有潰瘍存在是否感染穩(wěn)定的慢性Charcot足固定：鞋或支具病人教育、防止復發(fā)骨突部不愈合的潰瘍-切除不穩(wěn)定的慢性Charcot足各種外固定截肢或關節(jié)融合治療選擇急性Charcot足慢性Charcot足51成年人平足癥的診斷與治療課件52典型病例

嚴重的跖楔關節(jié)Charcot畸形，運用環(huán)形外固定加壓融合跖楔關節(jié)FrykbergR.G.,etal.JAAS,2006典型病例嚴重的跖楔關節(jié)Charcot畸形，運用環(huán)形外固定53神經肌肉性平足肌肉組織功能亢進或減弱導致的平足內在和外在因素均可引起先天或遺傳疾病腦血管意外創(chuàng)傷后反應醫(yī)源性的損傷反應診斷主要依據病史查體重在畸形特點和肌力測定和判斷神經肌肉性平足肌肉組織功能亢進或減弱導致的平足54早期治療活動調整輔助支具戴支持帶物理治療矯形器具更換鞋子藥物治療臨床效果繼續(xù)非手術治療手術治療肌腱轉移截骨力線重建關節(jié)融合附加方法戴支持帶矯形器具復發(fā)不好好早期治療臨床效果繼續(xù)非手術治療手術治療附加方法復發(fā)不好好55賴XX，女，43歲ID號：9652975雙側副舟骨痛獲得性平足癥賴XX，女，43歲56孫×X，女，42歲，ID號：9963913，雙足柔韌性平足癥（副舟骨）孫×X，女，42歲，ID號：9963913，雙足柔韌性平足癥57蔣×X，女，29歲，ID號：9707668，雙側柔韌性平足癥（副舟骨）蔣×X，女，29歲，ID號：9707668，雙側柔韌性平足癥58周X，男，17歲，ID號：9622738，雙足獲得性平足癥周X，男，17歲，ID號：9622738，雙足獲得性平足癥59陳XX,男,64歲，ID號：9389698，左側成年人獲得平足癥陳XX,男,64歲，ID號：9389698，左側成年人獲得平60王X,男,27歲,ID號：2139927，雙足創(chuàng)傷性平足癥王X,男,27歲,ID號：2139927，雙足創(chuàng)傷性平足癥61劉×X，男，39歲ID號：9954963右足創(chuàng)傷性平足癥劉×X，男，39歲62傅X，男，15歲，ID號：9863833，雙側創(chuàng)傷性平足癥傅X，男，15歲，ID號：9863833，雙側創(chuàng)傷性平足癥63王×X，男，62歲，ID號：1478430，右足創(chuàng)傷性平足癥王×X，男，62歲，ID號：1478430，右足創(chuàng)傷性平足癥64戴XX,男,42歲,ID號：2634437，腦癱后遺癥所致平足癥戴XX,男,42歲,ID號：2634437，腦癱后遺癥所致平65成年人平足癥的診斷與治療成年人平足癥的診斷與治療66扁平足≠平足癥扁平足占人群的7.1%足縱弓降低或消失足(后足)外翻畸形站立時足弓塌陷，內緣接近地面足印實體超過標準線（足跟至第三趾中點連線）平足癥扁平足（畸形）＋癥狀（疲乏或疼痛）發(fā)病率0.86%占扁平足12.1%

王正義,唐康來.重視成年人平足癥的診斷與治療.中華醫(yī)學雜志2010；90（28）扁平足≠平足癥扁平足王正義,唐康來.重視成年人平足癥的診67解剖及生物力學足的解剖結構2條縱弓內側縱弓外側縱弓2條橫弓第1橫弓第2橫弓解剖及生物力學足的解剖結構68內側縱弓組成：后臂、頂部、前臂后臂：跟骨、距骨頂部：舟骨前臂：第1、2、3楔骨、跖骨距舟關節(jié)、舟楔關節(jié)、第1跖跗關節(jié)提供內側足弓高度內側縱弓組成：后臂、頂部、前臂69外側縱弓組成：后臂、前臂、頂部后臂：跟骨頂部：骰骨前臂：第4、5跖骨跟骰關節(jié)、第5跖跗關節(jié)與外側足弓的高度有關外側縱弓組成：后臂、前臂、頂部70橫弓第1橫弓1－5跖骨基底部、骰骨、3塊楔骨位于前足和中足之間第2橫弓1－5近節(jié)趾骨基底部、1－5跖骨頭對應前足橫弓第1橫弓71足弓維持骨性結構韌帶—骨塊聯結彈簧韌帶三角韌帶脛舟部分跖腱膜跖長短韌帶距跟骨間韌帶，等肌肉—最主要防線脛后肌（腱）脛前肌腓骨肌腱,等足弓維持骨性結構72臨床特點非常常見，發(fā)病率高國外，約5%，Ferciot，FootAnkleInt，1997國內，約0.86%形態(tài)特征：足的內縱弓完全或部分消失臨床特點：先天性-獲得性柔韌性-僵硬性有癥狀-無癥狀王正義,唐康來.重視成年人平足癥的診斷與治療.中華醫(yī)學雜志2010；90（28）臨床特點非常常見，發(fā)病率高王正義,唐康來.重視成年人平足73分類非脛后肌腱功能不全性平足（Non-PTTD-AdultFlexibleFlatfoot）獲得性平足癥-脛后肌腱功能不全性平足癥(PTT,posteriortibialtendondysfunction)跗骨融合癥創(chuàng)傷后或骨性關節(jié)炎畸形Charcot神經性平足神經肌肉性平足癥等關鍵是病因分類非脛后肌腱功能不全性平足關鍵是病因74病史特點年齡、自然病程與疼痛、不穩(wěn)和功能受限等有關相關病史畸形病史癥狀時間過去和現在的嚴重程度家簇史相關疾病類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)病、高血壓和糖尿病相關因素職業(yè)、運動量和肥胖鞋子外傷史和曾經的治療系統回顧病史特點年齡、自然病程75體格檢查足的外觀：負重和非負重下表現特征表現內側縱弓塌陷非負重站立時足跟外翻前足相對于足背的外展壓痛點：足、踝和腿等部位尤其要注意脛后肌腱、足背外側、跖腱膜活動度評估：僵硬與柔韌提跟試驗：單側或雙側步態(tài)分析足以外的體征單側提跟實驗體格檢查足的外觀：負重和非負重下表現單側提跟實驗76MichaelS.Lee，etal.Thejournaloffoot&anklesurgery.2005;4(2):78-113MichaelS.Lee，etal.Thejo77成年人平足癥的診斷與治療課件78X線檢查常規(guī)投照位置站立前后位片、側位片和斜位片，Harris-Beath位片評價內容跟骨傾斜角距骨頭包容度（被舟骨）和跟骰外展角肖帕爾關節(jié)關節(jié)投影線(CYMA氏線)彎曲成S形(距骨線凸出、骰骨線凹陷)：距舟關節(jié)與跟骰關節(jié)距跟角距骨-第一跖骨角退行性關節(jié)炎或其它繼發(fā)疾病后跟力線：相對于脛骨遠端長軸（冠狀面上）附骨融合癥X線檢查常規(guī)投照位置79距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）正位片距跟角-Thetalocalcanealangle(80距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）側位片距跟角-Thetalocalcanealangle(81輔助檢查MRI掃描CT掃描核素掃描通過錄像和計算機進行步態(tài)分析神經功能情況：質譜儀和肌電圖油墨印跡實驗和Harris實驗計算機輔助測力板分析局麻藥物診斷性注射足中立位攝片輔助檢查MRI掃描82成年人柔韌性平足特點兒童逐漸發(fā)展形成可單側，雙側更常見病史有或無姿勢性癥狀有或無內側縱弓消失有或無后跟痛負重增加，疼痛加重體征足柔軟足旋前有或無馬蹄外側撞擊X線表現角度改變距周脫位成年人柔韌性平足特點體征83治療無癥狀-成年人柔韌性平足病人宣教預后討論病情觀察有癥狀-成年人柔韌性平足早期治療選擇-以非手術治療后期治療選擇針對非手術治療無效者多采用手術治療，結合一定的物理治療治療無癥狀-成年人柔韌性平足84一、早期治療選擇改變活動方式減輕負重矯形處理足矯形器：預制和常規(guī)模具足踝矯形器：預制和常規(guī)模具制動作用鞋的修正消炎藥治療物理治療一、早期治療選擇改變活動方式85二、外科手術干預手術方式截骨手術關節(jié)成形術關節(jié)固定術輔助軟組織選擇依據臨床和影像學關節(jié)炎程度病人年齡活動水平二、外科手術干預手術方式選擇依據86（一）軟組織手術適應證非常輕的、有癥狀的柔韌性平足手術方式Kidner脛后肌腱加強手術屈趾長肌腱轉位手術Young氏肌腱懸吊術彈性韌帶結合內側縱弓重建（一）軟組織手術適應證87成年人平足癥的診斷與治療課件88（二）截骨手術主要優(yōu)點改善骨性結構保存關節(jié)功能截骨方式Evans跟截骨手術Cotton楔形開口截骨手術后跟位移截骨術（二）截骨手術主要優(yōu)點891.Evans跟截骨手術手術目的延長外側柱、重排跗骨間關節(jié)、減少前足外展跖屈第一跖骨、減輕距跟關節(jié)半脫位1.Evans跟截骨手術手術目的90成年人平足癥的診斷與治療課件912.Cotton楔形開口截骨手術目的：延長內側楔狀骨、跖屈內側柱材料：自體或異體骨移植2.Cotton楔形開口截骨手術目的：延長內側楔狀骨、跖屈內923.跟骨位移截骨術適應證明顯的后跟外翻畸形手術目的作為足跟內旋肌，恢復后跟-足底復合體增加旋后肌力對抗地面反作用力減少內側縱弓載荷3.跟骨位移截骨術適應證93跟骨內移截骨術示意圖跟骨內移截骨術示意圖94典型病例雙側平足癥典型病例雙側平足癥95（三）關節(jié)制動術阻擋距跟關節(jié)活動，增加跖屈角度成人很少單獨使用（三）關節(jié)制動術阻擋距跟關節(jié)活動，增加跖屈角度96聯合手術：跟骨內移截骨+距下關節(jié)制動+屈趾長肌腱轉位手術聯合手術：跟骨內移截骨+距下關節(jié)制動+屈趾長肌腱轉位手術97（四）關節(jié)融合術內側柱融合舟楔關節(jié)和/或跖楔關節(jié)-內側柱塌陷單獨的距舟關節(jié)融合-距骨頭半脫位跟骰關節(jié)的延長融合適應證：明顯的前足外翻與Evans截骨手術（跟骨延長）相似可與距舟關節(jié)融合聯合使用單獨的距下關節(jié)融合或三關節(jié)融合全距周關節(jié)固定術（四）關節(jié)融合術內側柱融合98（五）輔助軟組織手術攣縮跟腱肌腱-肌肉復合體延長腓腸肌短縮腓腸肌-比目魚肌短縮跟腱延長攣縮跟腱肌腱-肌肉—柔韌性平足（五）輔助軟組織手術攣縮跟腱肌腱-肌肉復合體延長99成年人獲得性平足

PosteriorTibialTendonDysfunction，PPTD最常見的成人獲得性平足單側發(fā)病，肌腱病引起，一般沒有創(chuàng)傷史由脛后肌腱功能障礙引起呈進行性加重，由柔韌到僵硬女性多見，好發(fā)年齡：從45到65歲由過度的活動引起典型癥狀少量病人有家族史或先天性傾向成年人獲得性平足

PosteriorTibialTend100臨床分期ⅠⅡAⅡBⅢⅣ臨床表現足背中部疼痛足背外翻時脛后肌腱的局部水腫足弓形狀沒有改變足背中部疼痛肌腱的水腫、發(fā)熱和壓痛＋/－能行單側提跟足背外翻；多趾征（＋）同ⅡA期足弓形狀改變；足背外翻側方疼痛；跗骨竇、腓骨下壓痛突出的側方癥狀不可逆的變形雙足跟提起時均不能改善不能行單足跟提起同Ⅲ期踝關節(jié)外翻X線所見沒有X線改變沒有退行性改變距骨前半脫位距骨－第1跖骨角增大距骨前半脫位距骨－第1跖骨角增大X線上進行性角度增大同ⅡB期足背結構的退變同Ⅲ期＋/－踝關節(jié)外翻MRI檢查腱鞘炎改變腱鞘炎肌腱退變肌腱病同ⅡA期脛后肌腱斷裂早期關節(jié)退行性變同ⅡB期關節(jié)退行性變同Ⅲ期超聲檢查肌腱周圍積液腱鞘炎肌腱退變同ⅡA期肌腱斷裂同ⅡB期同ⅡB期臨床分期ⅠⅡAⅡBⅢⅣ臨床表現足背中部疼痛足背中部疼痛同ⅡA101沿脛后肌腱走行方向腫脹從后跟可看到多趾外露I期沿脛后肌腱走行方向腫脹從后跟可看到多趾外露I期102II期III期II期III期103Ⅰ期ⅡA期ⅡB期Ⅲ期Ⅳ期診斷

初期治療選擇病人教育矯形處理制動抗炎藥物物理治療更換鞋繼續(xù)非手術治療效果考慮手術治療（如下）治療開始就可考慮手術同ⅡB期三關節(jié)融合術同ⅡA期單純后足融合術內側柱融合術滑膜切除術肌腱轉位截骨術關節(jié)制動術聯合其它手術滑膜切除術同Ⅲ期全距周融合三角韌帶修復全踝關節(jié)置換踝上截骨術滿意不滿意Ⅰ期ⅡA期ⅡB期Ⅲ期Ⅳ期診斷初期104脛前肌腱轉移加強脛后肌脛前肌腱轉移加強脛后肌105趾長屈肌腱轉移加強脛后肌腱趾長屈肌腱轉移加強脛后肌腱106III期III期107內側三角韌帶損傷修復內側三角韌帶損傷修復108跗骨融合癥典型病史有或無癥狀年齡：青少年或青春期前有或無體重增加改變身體活動有或無創(chuàng)傷、輕微的扭傷物理檢查后足活動減少或消失可變的后足痛腓骨肌腱攣縮僵硬性平足輔助檢查標準X片特殊位置片（Harris-Beath）CT、MRI、骨掃描跗骨融合癥典型病史109滿意臨床效果不滿意選擇手術融合部切除關節(jié)融合重新排列截骨早期治療更換鞋子，足弓墊或矯形鞋調整活動適當減輕體重制動抗炎藥物繼續(xù)非手術治療觀察和/或矯形癥狀復發(fā)滿意臨床效果不滿意選擇手術早期治療繼續(xù)非手術治療觀察和/或矯110術后術后術前術前跟距融合跟骨刺合并OA術后術后術前術前跟距融合跟骨刺合并OA111醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和關節(jié)炎性畸形病史家族史主要癥狀既往手術創(chuàng)傷史相關疾?。篟A查體臨床檢查局部疼痛或腫脹有或無關節(jié)積液防痛步態(tài)既往創(chuàng)傷或手術影像學診斷金屬內固定物關節(jié)力線不正關節(jié)融合CT/MRI醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和關節(jié)炎性畸形病史查體影像學診斷112繼續(xù)非手術治療早期治療調整活動水平減輕體重矯形處理制動抗炎藥物物理治療更換鞋子臨床效果外科手術治療截骨手術關節(jié)融合附加手術：肌腱轉位等滿意不滿意癥狀持續(xù)存在，則手術繼續(xù)非手術治療早期治療臨床效果外科手術治療滿意不滿意癥狀持續(xù)113典型病例男，39歲，外傷跟骨骨折，術后跟骨塌陷，距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；術中去除關節(jié)面，植入異體骨并用螺釘固定，恢復足弓高度典型病例男，39歲，外傷跟骨骨折，術后跟骨塌陷，距下關節(jié)創(chuàng)114Charcot平足病史形態(tài)改變進行性還是靜止性紅腫、水腫創(chuàng)傷：類型、時間、頻率疼痛及敏感性既往潰瘍和/或Charcot病糖尿病史查體皮膚：紅腫、發(fā)熱、破潰、潰瘍肌肉骨骼：腫脹、畸形、關節(jié)脫位神經：觸痛覺減退血管：搏動減弱、腫脹實驗室檢查血清檢測：細胞分類計數、血沉等骨活檢骨培養(yǎng)影像學檢查X照片CT、MRI和骨掃描明確：受累骨與關節(jié)骨贅骨折或脫位軟組織