地表水環(huán)境影響評(píng)價(jià)自查表

地表水環(huán)境影響評(píng)價(jià)自查表工作內(nèi)容自查項(xiàng)目影響識(shí)別影響類型水污染影響型。；水文要素影響型口水環(huán)境保護(hù)目標(biāo)飲用水水源保護(hù)區(qū)口；飲用水取水口口；涉水的自然保護(hù)區(qū)口；重要濕地口；重點(diǎn)保護(hù)與珍稀水生生物的棲息地口；重要水生生物的自然產(chǎn)卵場(chǎng)及索餌場(chǎng)、越冬場(chǎng)和洄3風(fēng)景名勝區(qū)□:其他胃影響途徑水污染影響型直接排放口:間接排放。；其他口水溫口:徑流口:水寸影響因子持久性污染物口:有毒有害污染物口:非持久性污染物口:pH值。；熱污染口:富營(yíng)養(yǎng)化口:其他0水溫口:水位（水深）評(píng)價(jià)等水污染影響型□:二□:三A□:三B0□:二□:三口現(xiàn)狀調(diào)查區(qū)域污染源調(diào)查項(xiàng)目巳建口:在建口:擬建口:其他口 擬替代的污染源口排污許可證□:環(huán)評(píng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)□:入河排放受影響水體水環(huán)境質(zhì)量調(diào)查時(shí)期豐水期□:平水期口:枯水期口:冰封期口春季□:夏季□:秋季口:冬季□生態(tài)環(huán)境保護(hù)主金區(qū)域水資源開發(fā)利用狀況未開發(fā)□:開發(fā)量0%以下口:開發(fā)量0%以上口水文情勢(shì)調(diào)查調(diào)查時(shí)期豐水期□:平水期口:枯水期口:冰封期春季□:夏季□:秋季口:冬季口水行政主管部門口:補(bǔ)補(bǔ)充監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)時(shí)期監(jiān)測(cè)因子豐水期□:平水期口:枯水期口:冰封期口春季□:夏季□:秋季口:冬季□(/)現(xiàn)評(píng)價(jià)范圍河流：長(zhǎng)度（/）km；湖庫(kù)、河口及近岸海域：面積（/）km

工作內(nèi)容自查項(xiàng)目狀評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)因子pH、CODC、BOD5、BOD5、氨氮、石油類、糞大腸菌評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)河流、湖庫(kù)、河口：1類口；II類口；III類0；W類口；V類口訴岸海域：第類口:第二類□:第二類□:第四類□規(guī)劃評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（/）評(píng)價(jià)時(shí)期豐水期口；平水期口；枯水期口；冰封期口春季□:夏季□:秋季口:冬季口評(píng)價(jià)結(jié)論水環(huán)境功能區(qū)或水功能區(qū)、近岸海域環(huán)境功能區(qū)水質(zhì)達(dá)標(biāo)狀況□:達(dá)標(biāo)口:不達(dá)標(biāo)口水環(huán)境控制單元或斷面水質(zhì)達(dá)標(biāo)狀況0：達(dá)標(biāo)0；不達(dá)標(biāo)口水環(huán)境保護(hù)目標(biāo)質(zhì)量狀況。：達(dá)標(biāo)0；不達(dá)標(biāo)0對(duì)照斷面、控制斷面等代表性斷面的水質(zhì)狀況□:達(dá)標(biāo)口:不達(dá)標(biāo)口底泥污染評(píng)價(jià)口水資源與開發(fā)利用程度及其水文情勢(shì)評(píng)價(jià)口水環(huán)境質(zhì)量回顧評(píng)價(jià)口流域（區(qū)域）水資源（包括水能資源）與開發(fā)利用總體狀況、生態(tài)流量管理要求與現(xiàn)狀滿足用水域空間的水流狀況與河湖演變狀況□影響預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)范圍河流：長(zhǎng)度（/）km；湖庫(kù)、河口及近岸海域：面積（/）km預(yù)測(cè)因子(/)預(yù)測(cè)時(shí)期豐水期□:平水期口:枯水期口:冰封期口春季□:夏季□:秋季口:冬季口設(shè)計(jì)水文條件口預(yù)測(cè)情景建設(shè)期□:生產(chǎn)運(yùn)行期□:服務(wù)期滿后口正常工況□:非正常工況口污染控制和減緩措施方案口區(qū)（流）域環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)要求情景口預(yù)測(cè)方法數(shù)值解□:解析解□:其他口導(dǎo)則推薦模式□:其他□影響評(píng)價(jià)水污染控制和水環(huán)境影響減緩措施有效性評(píng)價(jià)區(qū)（流）域水環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)□:替代削減源口水環(huán)境影響評(píng)價(jià)排放口混合區(qū)外滿足水環(huán)境管理要求口水環(huán)境功能區(qū)或水功能區(qū)、近岸海域環(huán)境功能區(qū)水質(zhì)達(dá)標(biāo)口滿足水環(huán)境保護(hù)目標(biāo)水域水環(huán)境質(zhì)量要求□影響評(píng)水環(huán)境影響評(píng)價(jià)水環(huán)境控制單元或斷面水質(zhì)達(dá)標(biāo)口滿足重點(diǎn)水污染物排放總量控制指標(biāo)要求，重點(diǎn)行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目，主要污染物排放滿足等量E滿足區(qū)（流）域水環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)要求口

工作內(nèi)容自查項(xiàng)目?jī)r(jià)水文要素影響型建設(shè)項(xiàng)目同時(shí)應(yīng)包括水文情勢(shì)變對(duì)于新設(shè)或調(diào)整入河（湖庫(kù)、近岸海域）排放口滿足生態(tài)保護(hù)紅線、水環(huán)境質(zhì)量底線、資源利用i化評(píng)價(jià)、主要水文特征值影響評(píng)價(jià)、生態(tài)流的建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)包括排放口設(shè)置的環(huán)境合理上線和環(huán)境準(zhǔn)入清單管理要求口污染源排放量核算DW00污染物名稱排放量/（t/a）CODCr0.996BOD50.NH-N0.66DW00CODCr,0SS0.69石油類0.067替代源排放情況污染源名稱排污許可證編號(hào)污染物名稱排放直（/）（/）（/）（生態(tài)流量確定生態(tài)流量：般水期（/）m/s；魚類繁殖期（/）m/s；其他（/）m/s生態(tài)水位：般水期（/）m；魚類繁殖期（/）m；其他（/）m防治措施環(huán)保措施污水處理設(shè)施。；水文減緩設(shè)施口；生態(tài)流量保障設(shè)施口；區(qū)域削減口；依托其他工程監(jiān)測(cè)計(jì)劃環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測(cè)方式手動(dòng)口；自動(dòng)口；無監(jiān)測(cè)口監(jiān)測(cè)點(diǎn)位（/）監(jiān)測(cè)因子（/）pH值、污染物排放清單□評(píng)價(jià)結(jié)論可以接受。；不可以接受口注：“口”為勾選項(xiàng)，可”；“（）”為內(nèi)容填寫項(xiàng)；“備注”為其他補(bǔ)充內(nèi)容。工作內(nèi)容自查項(xiàng)目評(píng)價(jià)等與范圍評(píng)價(jià)等□二0三口評(píng)價(jià)范圍邊長(zhǎng)=50km□邊長(zhǎng)5?50km0邊長(zhǎng)=5km□評(píng)價(jià)因子SO+NOx排放量>000t/a□500?000t/a□<500t/a0評(píng)價(jià)因子基本污染物（SO其他、NO、PM0、PM.5、CO、O）/污染物（TVOC）.包括二次PM5□不包括二次PM一0評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)0地方標(biāo)準(zhǔn)口附錄D口.5其他標(biāo)準(zhǔn)口現(xiàn)狀評(píng)價(jià)環(huán)境功能區(qū)類口二類區(qū)0類區(qū)和二類區(qū)口評(píng)價(jià)基準(zhǔn)環(huán)境空氣質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)杳數(shù)據(jù)來源長(zhǎng)期例行監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)口主管部門發(fā)布的數(shù)據(jù)0現(xiàn)狀補(bǔ)充監(jiān)測(cè)0現(xiàn)狀評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)區(qū)口不達(dá)標(biāo)區(qū)0污染源調(diào)查調(diào)查內(nèi)容本項(xiàng)目正常排放源0本項(xiàng)目非正常排放源口現(xiàn)有污染源口擬替代的污染源口其他在建、擬建項(xiàng)目污染源口區(qū)域污染源□大氣環(huán)境影響測(cè)與評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型AERMODADMS□ □AUSTAL000□EDMS/AEDTCALPUFF□ □網(wǎng)格模型其他□ □預(yù)測(cè)范圍邊長(zhǎng)>50km□邊長(zhǎng)5?50km□邊長(zhǎng)=5km□預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)因子（/）包括二次PM.5□不包括二次PM一□正常排放短期濃度貢獻(xiàn)值C本項(xiàng)目最大占標(biāo)率＜00%□.5C本項(xiàng)目最大占標(biāo)率〉00%□正常排放均濃度貢獻(xiàn)值類區(qū)C本項(xiàng)目最大占標(biāo)率＜0%□C本項(xiàng)目最大標(biāo)率＞0%□二類區(qū)C本項(xiàng)目最大占標(biāo)率＜0%□C本項(xiàng)目最大標(biāo)率＞0%□非正常排放h濃度貢獻(xiàn)值非正常持續(xù)時(shí)長(zhǎng)（）hC非正常占標(biāo)率＜00%□C非正常占標(biāo)率＞00%□保證率日平均濃度和平均濃度疊加值C疊加達(dá)標(biāo)口C疊加不達(dá)標(biāo)口區(qū)域環(huán)境質(zhì)量的整體變化情況k<-0%□K〉-0%□環(huán)境監(jiān)測(cè)計(jì)劃污染源監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)因子：顆粒物、二甲苯、VOCs有組織廢氣監(jiān)測(cè)0無絹織廢氣監(jiān)測(cè)0無監(jiān)測(cè)口環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)因子：（/）監(jiān)測(cè)點(diǎn)位數(shù)（/）無監(jiān)測(cè)口評(píng)價(jià)結(jié)論環(huán)境影響可以接受0不可以接受口大氣環(huán)境防護(hù)距離距（/）廠界最遠(yuǎn)（/）m污染源排放量SO：0.06t/aNOx：0.67t/a顆粒物：0.8075t/aVOCs：0.59t/a注：“口”為勾選項(xiàng)，填“””；“（）”為內(nèi)容填寫項(xiàng)

工作內(nèi)容完成情況備注影響識(shí)別影響類型污染影響型0；生態(tài)影響型口；兩種兼有口土地利用類型建設(shè)用地0；農(nóng)用地口；未利用地口土地利用類型圖占地規(guī)模(9)hm敏感目標(biāo)信息敏感目標(biāo)（/）、方位（/）、距離（/）影響途徑大氣沉降0；地面漫流0；垂直入滲口；地下水位口；其他（/）全部污染物廢水、廢氣、固廢特征因子/所屬土壤環(huán)境影響評(píng)價(jià)項(xiàng)目類別I類0；11類口；III類口；IV類口敏感程度敏感口；較敏感口；不敏感0評(píng)價(jià)工作等口；二0；三口現(xiàn)狀調(diào)查內(nèi)容資料收集a）口；b）口；c）口；d）口理化特性/同附錄C現(xiàn)狀監(jiān)測(cè)點(diǎn)位占地范圍內(nèi)占地范圍外深度點(diǎn)位布置圖表層樣點(diǎn)數(shù)O.m柱狀樣點(diǎn)數(shù)0?0.5m,0.5?.5m,.5?m現(xiàn)狀監(jiān)測(cè)因子碑、銘（六價(jià)）、鎘、銅、鉛、汞、鎳、四氯化碳、氯仿、氯甲烷、，-二氯乙烷、，-二氯乙烷、，-二氯乙烯、順-,-二氯乙烯、反-,-二氯乙烯、二氯甲烷、，-二氯丙烷、,,，-四氯乙烷、,,，-四氯乙烷、四氯乙烯、,，-三氯乙烷、,，-三氯乙烷、三氯乙烯、，.-三氯丙烷、氯乙烯、苯、氯苯、，-二氯苯、，-二氯苯、乙苯、苯乙烯、甲苯、間二甲苯+對(duì)二甲苯、鄰二甲苯、硝基苯、苯胺、-氯酚、苯并蒽、苯并芘、苯并［b］熒蒽、苯并［k］熒蒽、屈、二苯并蒽、茚并芘、萘現(xiàn)狀評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)因子同上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)GB568口；GB66OO0；表D.口；表D.口；其他（ ）現(xiàn)狀評(píng)價(jià)結(jié)論土壤監(jiān)測(cè)因子均可達(dá)到《土壤環(huán)境質(zhì)量建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB6600-08）中二類工業(yè)用地篩詵值。影響預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)因子/預(yù)測(cè)方法附錄E口；附錄F口；其他（/）預(yù)測(cè)分析內(nèi)容影響范圍（/ ）影響程度（/ ）預(yù)測(cè)結(jié)論達(dá)標(biāo)結(jié)論：a）0；b）口；c）口不達(dá)標(biāo)結(jié)論：a）□:b）口防治措施防控措施土壤環(huán)境質(zhì)量現(xiàn)狀保障口；源頭控制口；過程防控口；其他（/ ）跟蹤監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻次///信息公開指標(biāo)/評(píng)價(jià)結(jié)論可接受注：“口”為勾選項(xiàng)，可”;“（）”為內(nèi)容填寫項(xiàng);“備注”為其他補(bǔ)充內(nèi)容。注：需要分別開展土壤環(huán)境影響評(píng)工作的，分別填寫自杳表。

工作內(nèi)容完成情況風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查危險(xiǎn)物質(zhì)名稱油漆稀釋劑///存在總量/t///環(huán)境敏感性大氣500m范圍內(nèi)人口數(shù)人5km范圍內(nèi)人口數(shù)一/一人每公里管段周邊00m范圍內(nèi)人口數(shù)（最大）人地表水地表水功能敏感性F□F□F□環(huán)境敏感目標(biāo)分S□S□S□地下水地下水功能敏感性G□G□G□包氣帶防污性能D□D□D□物質(zhì)及工藝系統(tǒng)危險(xiǎn)性Q值Q<0WQ<0□0WQ<00□Q〉00□M值M□M□M□M□P值P□P□P□P□環(huán)境敏感程度大氣E□E□E□地表水E□E□E□地下水E□E□E□環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)潛勢(shì)IV+□IV□ III□II□I0評(píng)價(jià)等□ 二口三口 簡(jiǎn)單分析0風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別物質(zhì)危險(xiǎn)性有毒有害0易燃易爆0環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)類型泄漏0火災(zāi)、爆炸引發(fā)伴生/次生污染物排放0影響途徑大氣口地表水0地下水0事故情形分析源強(qiáng)設(shè)定方法計(jì)算法經(jīng)驗(yàn)估算法口其他估算法口風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)價(jià)大氣預(yù)測(cè)模型SLAB□AFTOX□其他口預(yù)測(cè)結(jié)果大氣毒性終點(diǎn)濃度-最大影響范圍——m