心律紊亂課件

治療心律紊亂，

我們勝算多少？內(nèi)科臨床部老年心血管病研究所盧才義I.心律失常發(fā)展歷史II.心律失常臨床風(fēng)險(xiǎn)III.心律失常的治療2022/11/12心律失常發(fā)展歷史2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心電圖1901年，Einthoven，采用電流計(jì)記錄到人體體表心電圖2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心電圖1903年，Einthoven，世界上第一臺弦線型心電圖描記儀2022/11/121924年，諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎I.心律失常發(fā)展歷史—心電圖1928年，北京協(xié)和醫(yī)院購置中國第一臺心電圖機(jī)黃宛（1918-2010）2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心電圖1942年，心電導(dǎo)聯(lián)最終完善為至今沿用的12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心電圖1995年，Krahn，發(fā)明植入性循環(huán)記錄器2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心臟電生理1969年，Scherlag，創(chuàng)立希氏束電圖導(dǎo)管記錄方法BenjaminJ.Scherlag,Ph.D.2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心臟電生理1973年10月，孫瑞龍，中國第一份希氏束電圖2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心臟電生理1981年，Scheinman

首次經(jīng)導(dǎo)管用直流電消融房室旁道獲得成功1985年，Huang

首次用射頻電流消融狗的房室交界區(qū)獲得成功1987年，Borggrefe

應(yīng)用射頻電流消融人的房室旁道獲得成功2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心臟電生理1991年10月3日，胡大一教授主持開展了國內(nèi)第一臺射頻消融手術(shù)1997年，三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（Carto系統(tǒng)）應(yīng)用于心電生理檢查和射頻消融治療1998年，三維非接觸標(biāo)測系統(tǒng)（Ensite系統(tǒng)）應(yīng)用于心電生理檢查和射頻消融治療2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心臟電生理Carto系統(tǒng)Ensite系統(tǒng)2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心臟起搏1580年，Mercuriale：提出暈厥與脈搏過緩間的關(guān)系1761年，Morgagni：證實(shí)脈搏過緩能夠引發(fā)暈厥1862年，英國醫(yī)生Walshe：提出電刺激對心臟驟停的意義1871年，Steiner：首次對1例因氯仿麻醉導(dǎo)致心臟驟停的病人成功地進(jìn)行了針刺途徑電刺激搶救2022/11/121952年1月，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，PaulM．Zoll醫(yī)生，首次進(jìn)行經(jīng)人體胸壁的表面起搏，成功地復(fù)蘇1例心臟停搏患者2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心臟起搏I(xiàn).心律失常發(fā)展歷史—心臟起搏1958年l0月15日，瑞典的斯德哥爾摩，Karolinska醫(yī)院，植人了世界首例全埋藏式人工心臟起搏器2022/11/12現(xiàn)代起搏器的發(fā)展第一代：固律型VOO1958第二代：按需型VVI1968第三代：生理性DDD1977第四代：自動化1992I.心律失常發(fā)展歷史—心臟起搏2022/11/12I.心律失常發(fā)展歷史—心臟起搏2022/11/12CRT：心臟再同步治療1995年，首次植入人體心衰治療適應(yīng)癥逐漸拓寬I.心律失常發(fā)展歷史—心臟同步起搏2022/11/12心律失常臨床風(fēng)險(xiǎn)2022/11/12II.心律失常臨床風(fēng)險(xiǎn)

1、臨床分型—快速心律失常竇性心動過速，竇房結(jié)折返性心動過速房性心動過速，心房撲動，心房顫動房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速交界性心動過速，加速性交界性心動過速室性心動過速，分支室速，心室撲動，心室顫動2022/11/12II.心律失常臨床風(fēng)險(xiǎn)

2.危害--快速心律失常1、快速心律失常相關(guān)癥狀心悸、胸悶、頭暈、乏力、暈厥2、快速心律失常與相關(guān)疾病

急性冠脈綜合征：增加心肌耗氧量；增加動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性

血糖、血脂代謝異常：加重胰島素抵抗；促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)展2022/11/12II.心律失常臨床風(fēng)險(xiǎn)

2.危害--快速心律失常3、快速心律失常與心力衰竭

心肌耗氧量增加；神經(jīng)-內(nèi)分泌因素促進(jìn)心室重構(gòu)

心動過速性心肌病4、快速心律失常與心源性猝死

室性心動過速；心室顫動5、快速心律失常與血栓栓塞

心房顫動

2022/11/12II.心律失常臨床風(fēng)險(xiǎn)

2.危害—緩慢心律失常

運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量下降導(dǎo)致心功能不全誘發(fā)血栓形成導(dǎo)致腦缺血相關(guān)癥狀導(dǎo)致暈厥發(fā)作及相關(guān)創(chuàng)傷誘發(fā)快速性心律失常誘發(fā)心源性猝死2022/11/12心律失常治療2022/11/12面對心律失?；颊?，必須回答兩個問題1、患者心律失常是否需要治療？2、首選藥物治療還是非藥物治療？III.心律失常的治療心律失常治療的目的1、消除心律失常相關(guān)癥狀

2、降低心律失常死亡的風(fēng)險(xiǎn)性

2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

1.抗心律失常藥物分類

I類：（1）Ⅰa類：適度阻滯鈉通道，延長ERP。

藥物包括：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。（2）Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，降低自律性。

藥物包括：利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。（3）Ⅰc類：明顯阻滯鈉通道，減慢傳導(dǎo)。

藥物包括：普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

1.抗心律失常藥物分類Ⅱ類：β受體阻滯藥，降低自律性、傳導(dǎo)性。

藥物包括：比索洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。Ⅲ類：延長動作電位時程。

藥物包括：胺碘酮、索他洛爾、溴芐銨、伊布利特等。Ⅳ類：鈣通道阻滯劑。

藥物包括：維拉帕米和地爾硫卓等。2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

2.抗心律失常藥物選用原則

（1）病因治療是根本治療措施包括基礎(chǔ)疾病、誘發(fā)因素（2）針對心律失常的發(fā)生機(jī)制選擇抗心律失常藥物

自律性增高、觸發(fā)活動、折返（3）權(quán)衡用藥利弊、確定治療終點(diǎn)根據(jù)臨床情況調(diào)整劑量和間隔時間依據(jù)對抗心律失常藥物反應(yīng)決定聯(lián)合用藥或更換藥物難治性心律失常治療終點(diǎn)不是消除心律失常，而是控制

癥狀，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

3.抗心律失常藥物不良反應(yīng)

抗心律失常藥物的致心律失常作用原有心律失常加重（1）心律失常的持續(xù)時間或/和頻度增加（2）早搏數(shù)量增加（3）電生理檢查誘發(fā)心動過速所需刺激數(shù)減少

（4）快速心律失常頻率增加（5）心律失常難以被終止或無法終止

2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

3.抗心律失常藥物不良反應(yīng)發(fā)生新的快速心律失常（1）室上性心動過速：（2）室性心動過速（TDP）（3）心室顫動發(fā)生緩慢心律失常：II、IV類藥物易致心動過緩（1）竇性心動過緩、竇性靜止或竇房傳導(dǎo)阻滯（2）房室阻滯2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

3.抗心律失常藥物不良反應(yīng)2.負(fù)性肌力作用大多數(shù)抗心律失常藥物都具有不同程度的負(fù)性肌力作用.在心力衰竭病人中使用有可能使心力衰揭加重、惡化。3.臟器毒性作用包括對心臟及其他臟器的毒性作用。如胺碘酮：肺間質(zhì)性纖維化、甲狀服機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺機(jī)能低下、角膜、皮膚和腎損害2022/11/12III.心律失常的治療—藥物治療

4.緩慢性心律失常的藥物治療首先明確病因給予對因治療不伴有血流動力學(xué)障礙及相關(guān)癥狀無需藥物治療急性期藥物治療首選：阿托品0.5to1.0mgIV如阿托品無效且伴有低血壓，可應(yīng)用多巴胺或腎上腺素不推薦應(yīng)用異丙腎上腺素（易致心肌缺血）藥物無效應(yīng)及時采用臨時起搏（經(jīng)皮或經(jīng)靜脈）緩慢型心律失常長期治療不推薦應(yīng)用藥物2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

1.射頻消融術(shù)將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。射頻消融術(shù)目前已經(jīng)成為根治陣發(fā)性心動過速最有效的方法2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

1.經(jīng)典射頻消融術(shù)室上性心律失常竇性心動過速房性心動過速心房撲動、心房顫動房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速室性心律失常室性期前收縮室性心動過速/心室顫動2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

2.三維標(biāo)測指導(dǎo)射頻消融術(shù)Carto/Ensite指導(dǎo)預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.磁導(dǎo)航指導(dǎo)射頻消融術(shù)磁導(dǎo)航系統(tǒng)2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療磁導(dǎo)航引導(dǎo)下房室結(jié)折返性心動過速射頻消融術(shù)2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療磁導(dǎo)航引導(dǎo)下心房撲動、心房顫動射頻消融術(shù)2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

右室心肌病室早/室顫的磁導(dǎo)航遙控標(biāo)測和消融治療2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

4.其它消融技術(shù)經(jīng)導(dǎo)管冷凍消融術(shù)超聲消融術(shù)激光消融微波消融心臟化學(xué)消融直流電消融2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

2.外科手術(shù)室上性心律失常（1）預(yù)激綜合征

經(jīng)心內(nèi)膜手術(shù)切斷旁路術(shù)

經(jīng)心外膜切斷旁路術(shù)（2）房室結(jié)折返性心動過速

冰凍消融法

手術(shù)切斷法（3）心房顫動

左心房隔離術(shù)

“走廊”手術(shù)室性心律失常（1）致心律失常性右心室發(fā)育不良：

右心室游離壁隔離術(shù)

右心室異位起搏區(qū)切除術(shù)（2）缺血性室性心動過速：

心室內(nèi)膜切除術(shù)

心內(nèi)膜環(huán)形心室肌切除術(shù)

左心室重建術(shù)2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

2.外科手術(shù)Cox迷宮手術(shù)治療心房顫動技術(shù)發(fā)展：I型、II型、III型迷宮III型手術(shù)—心房顫動外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

2.外科手術(shù)微創(chuàng)房顫外科微創(chuàng)消融手術(shù)又名ＷＯＬＦＭＩＮＩ—ＭＡＺＥ手術(shù)，是由美國醫(yī)生ＲＡＮＤＯＬＬＷＯＬＦ在2002年提出并逐漸發(fā)展完善的一種迷宮手術(shù)治療房顫的手術(shù)方式，采用肋間小切口，運(yùn)用特殊的手術(shù)器械，完成雙側(cè)肺靜脈的隔離和左心耳的切除或閉合，最終達(dá)到治療房顫的目的。

2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

2.外科手術(shù)直視雙極射頻消融術(shù)心外膜雙極射頻消融術(shù)是運(yùn)用特殊的手術(shù)器械--雙極射頻消融刀，在心臟組織表面沿著特定的路徑進(jìn)行消融，完成雙側(cè)肺靜脈的隔離和左心耳的切除，最終達(dá)到治療房顫的目的。2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.起搏治療起搏治療是目前唯一的緩慢型心律失常長期治療手段2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.起搏治療—適應(yīng)證起搏治療緩慢型心律失常指征：（1）竇房結(jié)疾?。喊Y狀性竇性心動過緩、癥狀性變時功能不良暈厥原因不明伴竇房結(jié)功能異常清醒時心率<40bpm，不排除癥狀與心率無關(guān)2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.起搏治療—適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）：

不可逆AVB伴隨相應(yīng)癥狀

無癥狀I(lǐng)I度以上AVBI度以上AVB伴隨神經(jīng)肌肉疾病心梗后AVB：AVB超過MI后14天

持續(xù)性二度II型以上AVB

間歇性二度II型以上AVB伴新發(fā)束支阻滯分支阻滯：

伴隨二度II型以上AVB

交替性束支阻滯HV間期>100ms伴相應(yīng)癥狀

暈厥或神經(jīng)肌肉疾病（2）傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。浩鸩委煹淖钪饕?022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.起搏治療—發(fā)展歷程起搏模式的發(fā)展

生理性起搏：房室結(jié)優(yōu)先（searchAV）

心室起搏管理（MVP、AAIsafeR）

“40rules”起搏位置的發(fā)展

右室流出道、希氏束旁、右室雙部位雙心室、單獨(dú)左室

2022/11/12III.心律失常的治療—非藥物治療

3.起搏治療—適應(yīng)證擴(kuò)展（1）應(yīng)用于抗