2022年醫(yī)學專題-第六章骨關節(jié)病損

第六章骨關節(jié)病損的康復(kāngfù)

第一節(jié)骨折的康復(kāngfù)(一)骨折的定義骨折(fracture)是指骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性中斷。臨床分類：①分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折；②根據骨折斷端是否與體外相通，可分為閉合性骨折和開放性骨折；③根據導致骨折的原因，可分為外傷性骨折和病理性骨折，例如骨質疏松，骨腫瘤導致的骨折，即屬于病理性骨折。(二)骨折的臨床表現與診斷1．外傷史骨折患者都有外傷史。外傷也是引起病理性骨折的重要因素。2．疼痛與壓痛骨折發(fā)生后均有不同程度的疼痛與壓痛。3．局部(júbù)腫脹骨折時骨組織或周圍軟組織血管破裂出血，局部(júbù)腫脹，血腫的部位及大小對判斷骨折的部位及嚴重程度很有幫助。4．畸形骨折移位大者可出現肢體畸形，這是由于骨折斷端移位較大造成的。如兩斷端重疊移位可出現短縮畸形。5·功能障礙骨折后由于疼痛、肌肉失去骨應有的杠桿作用以及軟組織，特別是合并有神經損傷時，會失去正常功能。6·異?；顒蛹肮遣烈粼跈z查或移動患肢時會出現異常活動。7X線檢查是確定部位，程度及類型經濟可靠方法。第一頁，共二十頁。三)臨床治療要點復位、固定和康復治療是骨折治療的三大原則。這三者是有機結合、互相配合的過程，不能截然劃分。1．復位骨折復位是骨折治療的基礎。骨折獲得良好復位后，可以恢復肢體的長度和外形，增加固定的穩(wěn)定性，有利于功能活動和骨折的愈合。骨折復位分解剖復位和功能恢復兩個標準。有移位的骨折經過整復，骨折斷端達到完全對位和對線，沒有移位和成角畸形，稱為解剖復位。如果骨折斷端對位不完全(wánquán)，或對位差，有輕度成角畸形，但骨折愈合后不會影響肢體功能，稱之為功能復位。2．固定骨折復位后需要固定，只有固定牢靠，才能保持骨折不再移位，并有利于骨折的愈合，有利于功能的恢復，因此，固定是骨折治療的關鍵。骨折固定方法分為外固定和內固定兩種。常用外固定方法有小夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽引和經骨穿針外固定器固定等。外固定使用簡便、損傷小，方法也在不斷改進，目前仍然是治療骨折的主要方法。骨折內固定是指需通過手術方式達到骨折復位，并用內固定器材固定骨折斷端。常用內固定器材有鋼板、螺釘、髓內釘等。3·康復治療骨折治療要求愈合堅固，恢復原有解剖形態(tài)及力學性能，及患者早日恢復功能，重返社會。第二頁，共二十頁。二、康復(kāngfù)評定l·評定內容①骨折對位對線、骨痂形成情況(qíngkuàng)，是否有延遲愈合或不愈合，有無假關節(jié)、、畸形愈合，有無感染、血管神經損傷、骨化性肌炎；②關節(jié)活動度；③肌力；④肢體長度及周徑；⑤感覺功能；6ADL能力，對上肢骨折患者重點評定生活自理能力情況(qíngkuàng)，例如穿衣、漱洗、清潔衛(wèi)生、進餐、寫字等。下肢骨折患者重點是評定步行、負重等功能。第三頁，共二十頁。2．骨折(gǔzhé)愈合的評定標準

(1)時間：骨折愈合的時間因患者年齡、體質不同而異，并與骨折的部位密切相關，(2)臨床愈合標準：①骨折斷端局部無壓痛；②局部無縱向叩擊痛；③骨折斷端無異?；顒?主動(zhǔdòng)或被動)；④x線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折斷端骨折線；⑤外固定解除后，肢體能達到以下要求者：上肢：向前伸手持重lkg達1分鐘者；下肢：不扶拐在平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步；⑥連續(xù)觀察2周，骨折斷端不發(fā)生畸形。(3)骨性愈合標準：①具備上述臨床愈合的所有條件；②x線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線消失或接近消失，皮質骨界限消失。第四頁，共二十頁。三、康復(kāngfù)治療(一)作用骨折愈合是骨連續(xù)性的恢復，最后完全恢復原有骨結構和性能，是骨再生的過程(guòchéng)。從組織學和生理學的變化來看，骨折愈合可分6期，即撞擊期、誘導期、炎癥期、軟骨痂期、硬骨痂期及重建期。但是長時間制動會造成患者的心血管、呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)的功能下降和固定肢體的腫脹、肌肉萎縮、肌力和耐力下降、組織粘連、關節(jié)囊攣縮、關節(jié)僵硬等許多并發(fā)癥。如果患者長期臥床可產生焦慮、抑郁、對疼痛耐受力下降、失眠等反應，嚴重者可出現幻覺和注意力及定向障礙?？祻椭委煹淖饔檬菂f調骨折長期固定與運動之間的矛盾，預防或減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，控制或減輕組織腫脹，減輕肌肉萎縮，防止關節(jié)粘連僵硬，促進骨折愈合，有利于患者的功能恢復，早日重返社會。第五頁，共二十頁。(二)方法根據骨折愈合過程，康復治療可分為早期和后期兩個階段。

l_早期——骨折固定期腫脹和疼痛是骨折復位固定后最主要的癥狀和體征，持續(xù)性腫脹是骨折后致殘的最主要原因(yuányīn)。因此，早期治療的目標主要是消除腫脹、緩解疼痛。

第六頁，共二十頁。(1)主動(zhǔdòng)運動：是消除水腫的最有效、最可行和花費最少的方法。主動運動有助于靜脈和淋巴回流。①傷肢近端和遠端未被固定關節(jié)的各個軸位上的主動運動，必要時給予助力。上肢應注意肩關節(jié)外展、外旋與手掌指關節(jié)屈伸運動；下肢應注意踝關節(jié)背屈運動。②骨折固定部位進行該部位肌肉有節(jié)奏的等量收縮練習，以防止(fángzhǐ)失用性肌萎縮，并使骨折端擠壓而有利于骨折愈合。例如股骨干骨折后采用腿石膏筒固定時，應進行股四頭肌的等長收縮練習。等長收縮可以促進骨折端緊密接觸，克服分離趨勢，并借助外固定物的三點杠桿作用所產生的反作用，維持骨折復位后的位置，防止(fángzhǐ)側方移位及成角；③關節(jié)內骨折，常遺留嚴重的關節(jié)功能障礙，為減輕障礙程度，在固定2～3周后，如有可能應每日短時取下外固定裝置，在保護下進行受損關節(jié)不負重的主動運動，并逐步增加關節(jié)活動范圍，運動后繼續(xù)維持固定。這樣可促進關節(jié)軟骨的修復，利用相應關節(jié)面的研磨塑形并減少關節(jié)內的粘連；④對健肢與軀干應盡可能維持其正?；顒樱赡軙r應盡早起床。必須臥床的患者，尤其是年老體弱者，應每日做床上保健操，以改善全身情況，防止(fángzhǐ)壓瘡、呼吸系統(tǒng)疾患等并發(fā)癥。

第七頁，共二十頁。(2)患肢抬高：有助于腫脹消退，為了使抬高肢體(zhītǐ)收效，肢體(zhītǐ)的遠端必須高于近端，近端要高于心臟平面。

第八頁，共二十頁。(3)其他物理治療：改善肢體血液循環(huán)、消炎、消腫、減輕疼痛、減少粘連(zhānlián)、防止肌肉萎縮以及促進骨折愈合。①溫熱療法：傳導熱療(如蠟療、中藥熨敷)、輻射熱療(如紅外線、光浴)均可應用；②超短波療法或低頻磁療，可使成骨再生區(qū)代謝過程加強，纖維細胞和成骨細胞提早出現。對軟組織較薄部位的骨折(如手、足部骨折)更適合用低頻磁場治療，而深部骨折適用于超短波治療。第九頁，共二十頁。2．后期——骨折愈合期康復目標主要是消除殘存腫脹，軟組織，增加關節(jié)活動范圍和肌力，重新(chóngxīn)訓練肌肉的協調性和靈巧性。

第十頁，共二十頁。(1)恢復(huīfù)關節(jié)活動度：①主動運動：受累關節(jié)進行各運動軸方向的主動運動，輕柔牽伸攣縮、粘連的組織。運動時應遵守循序漸進的原則，運動幅度逐漸增大。每個動作重復多遍，每日數次；②助力運動和被動運動：剛去除外固定的患者可先采用主動助動運動，以后隨著關節(jié)活動范圍的增加而相應減少助力。對組織攣縮、粘連嚴重者，可使用被動運動，但被動運動方向與范圍應符合解剖及生理功能，動作應平穩(wěn)、緩和、有節(jié)奏，以不引起明顯疼痛為宜；③關節(jié)松動術：對僵硬的關節(jié)，可配合熱療進行手法松動。治療師一手固定關節(jié)近端，另一手握住關節(jié)遠端，在輕度牽引下，按其遠端需要的方向(前／后、內／外、外展／內收、旋前／旋后)松動。使組成關節(jié)的骨端能在關節(jié)囊和韌帶等軟組織的彈性范圍內發(fā)生移動。如手掌(shǒuzhǎng)指關節(jié)可有被動的前／后滑動、側向滑動、外展內收和旋前／旋后滑動。對于中度或重度關節(jié)攣縮者，可在運動與牽引的間歇期，配合使用夾板，以減少纖維組織的回縮，維持治療效果，隨著關節(jié)活動范圍的逐漸增加，夾板的形狀和角度也作相應的調整。

第十一頁，共二十頁。(2)恢復肌力：逐步增加(zēngjiā)肌肉訓練強度，引起肌肉的適度疲勞。①當肌力為O～l級時，可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動運動、助力運動等；②當肌力為2～3級時，以主動運動為主，亦可進行助力運動。做助力運動時，助力應小，防止用被動運動來替代助力運動；③當肌力為4級時，進行抗阻練習。有關節(jié)損傷時，關節(jié)活動應以等長收縮練習為主，以免加重關節(jié)損傷性反應。

第十二頁，共二十頁。(3)其他物理治療：局部紫外線照射，可促進鈣質沉積與鎮(zhèn)痛。紅外線、蠟療可作為手法治療前的輔助治療，可促進血液循環(huán)、軟化纖維(xiānwéi)瘢痕組織。音頻電、超聲波療法可軟化瘢痕、松解粘連。局部按摩對促進血液循環(huán)、松解粘連有較好作用。第十三頁，共二十頁。(4)恢復ADL能力及工作能力：可采用作業(yè)治療和職業(yè)前訓練，改善動作(dòngzuò)技能技巧，增強體能，從而恢復患者傷前的ADL及工作能力第十四頁，共二十頁。(三】常見骨折的康復(kāngfù)要點1．肱骨干骨折骨折整復以后，使用長臂管型石膏固定(起于腋窩皺襞(zhòubì)，止于掌指關節(jié)近端)于肘關節(jié)屈曲90。、前臂中立位，用頸腕吊帶懸吊于胸前，胸側壁應置襯墊以利于遠骨折端外展，固定8～10周。肱骨干中下1／3骨折易合并橈神經損傷。肱骨中段骨折不愈合率較高，應定期復查x線片，若骨折斷端出現分離現象，應及時矯正。早期多做伸指、握拳、聳肩活動，避免患者在直立位練習肩外展，預防發(fā)生肩關節(jié)和肘關節(jié)僵硬。

第十五頁，共二十頁。2，肱骨(gōnggǔ)髁上骨折常發(fā)生于兒童，預后良好，但常容易合并血管神經損傷及肘內翻畸形。伸展型骨折復位后，石膏托固定患肢90。肘屈曲功能位4～6周；屈曲型則固定于肘關節(jié)伸直(shēnzhí)位。治療中應嚴密觀察有無血運障礙，其早期表現為劇痛、橈動脈搏動消失、皮膚蒼白、麻木及感覺異常，若處理不及時，可發(fā)生前臂肌肉缺血性壞死，造成嚴重殘疾。外固定解除后，主動做肘關節(jié)屈伸練習，伸直(shēnzhí)型骨折主要練習屈肘位的肌肉等張收縮，屈曲型骨折主要練習伸肘位肌肉等張收縮。禁止暴力被動屈伸活動，引起肘關節(jié)周圍更多軟組織損傷，引成血腫，以避免骨化性肌炎的發(fā)生。

第十六頁，共二十頁。3．尺橈骨(ráogǔ)干雙骨折治療較為復雜，預后差。穩(wěn)定性骨折經復位后，石膏固定時間一般為8～10周，并根據臨床(línchuánɡ)愈合程度而決定拆除時間，切勿過早。不穩(wěn)定性骨折需手術切開復位內固定。外固定期間或骨折尚未愈合前，不宜進行前臂旋轉練習。外固定解除后可逐步進行主動前臂旋轉和腕關節(jié)屈伸練習。

第十七頁，共二十頁。4．股骨干骨折治療中易出現各種并發(fā)癥，可影響下肢負重及活動?？祻椭攸c是預防膝關節(jié)伸膝裝置粘連，應盡旱開始股四頭肌肌力練習和膝關節(jié)功能練習。在骨折未愈合前，禁止做直腿抬高運動。術后次日即可開始股四頭肌等長收縮和踝關節(jié)主動活動和髕骨被動(bèidòng)活動。股骨骨折畸形愈合：其股骨干骨折成角畸形>15。、旋轉畸形>20。，或縮短畸形>2．5cm，均應手術矯正。第十八頁，共二十頁。5．脛腓骨(féigǔ)干骨折治療目的要求(yāoqiú)恢復小腿長度以及糾正骨折斷端間成角與旋轉移位，以免影響日后膝、踝關節(jié)的負重功能和發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。為了保證下肢的功能不受影響，成人的患肢縮短應該<1cm，成角畸形應該<15。，兩骨折端對位至少應在2／3以上。膝關節(jié)保持伸直中立位，防止旋轉。骨折固定后開始踝關節(jié)伸屈練習和股四頭肌肌力練習。避免平臥位練習直腿抬高，或者屈膝位練習主動伸膝，否則會產生骨折端剪力、成角、扭轉應力，從而影