社區(qū)家庭訪視計劃+記錄+總結(jié)

社區(qū)家庭訪視計劃+記錄+總結(jié)社區(qū)家庭訪視計劃+記錄+總結(jié)社區(qū)家庭訪視計劃+記錄+總結(jié)xxx公司社區(qū)家庭訪視計劃+記錄+總結(jié)文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度家訪計劃背景：老年人的生理特點及疾病譜的改變決定了老年人就醫(yī)的困難性和頻繁性，同時，社會養(yǎng)老機構(gòu)的不完善以及家庭結(jié)構(gòu)簡單化的格局，致使老年人獨居獨處現(xiàn)象普遍。尤其是那些有軀體疾病的老人，都需要家庭訪視人員給予他們具體的、可操作、可測量的指導(dǎo)，把藥物治療與心理行為治療結(jié)合起來，通過護(hù)理干預(yù)改變不良的生活方式，從而提高生存質(zhì)量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深入發(fā)展,通過家庭訪視,完成對社區(qū)健康人群及居家患者的預(yù)防保健、健康促進(jìn)、護(hù)理照顧和康復(fù)工作,使患者在家里能得到直接醫(yī)療服務(wù),讓全科的內(nèi)涵和外延真正滲透到社會和家庭的各個領(lǐng)域,真正達(dá)到維護(hù)和促進(jìn)人類健康的目的。家訪程序家庭訪視的程序一般分為訪視前、訪視和訪視后三個階段。1.訪視前階段

確定家庭訪視的對象、目的、時間和內(nèi)容，制定家庭訪視計劃，與被訪視家庭取得聯(lián)系，準(zhǔn)備家庭訪視的用品。2.訪視階段按

計劃實施家庭訪視。訪視中注意和對象建立良好、融洽的關(guān)系。3.訪視后階段

每次家庭訪視結(jié)束，應(yīng)對訪視內(nèi)容進(jìn)行完整記錄，重新檢查、更改護(hù)理計劃，并制定下次訪視計劃。家訪對象情況：盧曉英，女，52歲，因反復(fù)頭暈5年，加重1月余就診，于2006年6月在第一人民醫(yī)院診斷高血壓病，既往血壓控制不佳，目前服用“拜新同、伊泰青、倍他樂克”控制血壓，控制一般。有“高脂血癥”病史，間斷服用“舒降脂”降脂。肥胖體型，較少體育鍛煉，飲食喜咸，偏肥膩。家族史:父親有“高血壓病”病史。家訪目標(biāo)：使患者的血壓達(dá)到或接近正常水平，消除癥狀或延緩并發(fā)癥；通過各種健康教育的方式對患者普及高血壓病的相關(guān)防治知識；增強高血壓病患者的自我管理能力和自我保健能力；幫助患者在飲食治療、運動鍛煉、生活習(xí)慣、生活方式、心理調(diào)節(jié)、服藥情況、血壓監(jiān)測等方面進(jìn)行主動自我調(diào)控；評估及促進(jìn)家庭功能，與訪視對象建立良好的信賴關(guān)系。家訪內(nèi)容：1.明確患者血壓控制水平，波動情況、服藥行為、以及飲食、運動等行為危險因素控制情況；2.了解家庭狀況、家庭環(huán)境、家庭成員健康狀況；3.為家庭成員提供必要的體格檢查；4.討論提出現(xiàn)存的健康問題，評估可能解決的方法，進(jìn)行健康指導(dǎo)；5.對患者及其家庭成員進(jìn)行高血壓的健康教育，并強化病人及家屬對飲食、運動治療疾病重要性的認(rèn)識。家訪準(zhǔn)備工作：確定訪視對象：盧曉英及其家屬。確定訪視團(tuán)隊：有1名全科醫(yī)生、1名全科護(hù)士、及相關(guān)人員組成家訪團(tuán)隊。查看家庭資料：查看家庭健康檔案資料，了解該訪視對象的家庭背景，尤其是了解家庭成員的健康狀況。準(zhǔn)備物品：體檢工具，如體溫計、量尺、電筒、聽診器、血壓計等；常用消毒隔離物品及外科器械，如消毒手套、口罩、帽子、工作衣、鉗子、剪刀、乙醇、碘伏等；常用藥品一次性注射器和輸液器、各種尺寸的敷料、無菌紗布、棉球、棉簽、護(hù)理記錄單、健康教育材料、社區(qū)地圖、電話本等。電話預(yù)約家訪時間：2011年11月20日17:00-18:00安排家訪路線：確定交通工具，家訪物品、文書記錄。家訪記錄一、家訪對象：姓名：盧曉英性別：女年齡：52歲現(xiàn)住地址：廣東省廣州市越秀區(qū)醫(yī)國街11號002房聯(lián)系電話：二、參加家訪人員：全科醫(yī)師1名、護(hù)士1名及營養(yǎng)師1名三、家訪具體時間：2011年11月20日17:00-18:00患者基本資料姓名：盧曉英編號eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,1)-eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,4)eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,1)性別0未知的性別1男2女9未說明的性別eq\o\ac(□,2)出生日期eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,9)eq\o\ac(□,5)eq\o\ac(□,9)eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,5)eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,5)身份證號440632家庭電話工作單位個體戶聯(lián)系人姓名張偉杰本人電話聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍eq\o\ac(□,1)民族1漢族2少數(shù)民族eq\o\ac(□,1)血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳eq\o\ac(□,1)/eq\o\ac(□,1)文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳eq\o\ac(□,5)職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員eq\o\ac(□,8)婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況eq\o\ac(□,2)醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他eq\o\ac(□,2)/□/□1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他eq\o\ac(□,1)/□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他高脂血癥eq\o\ac(□,2)確診時間2006年6月；確診醫(yī)院：廣州市第一人民醫(yī)院eq\o\ac(□,)確診時間2011年87月；確診醫(yī)院：廣州市第一人民醫(yī)院□確診時間年月；確診醫(yī)院：□確診時間年月；確診醫(yī)院：1無2有：名稱1時間時間eq\o\ac(□,1)1無2有：名稱1時間時間eq\o\ac(□,1)1無2有：原因1時間時間eq\o\ac(□,1)家族史父親eq\o\ac(□,2)/□/□/□/□/□母親eq\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□兄弟姐妹eq\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□子女eq\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他家系圖家庭生活周期1新婚期，2第－個孩子出生期，3有學(xué)齡前兒童期，4有學(xué)齡兒童期，5有青少年期，6孩子離家創(chuàng)業(yè)期，7父母獨處期（空巢期），8退休期，eq\o\ac(□,5)遺傳病史1無2有：疾病名稱eq\o\ac(□,1)殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾eq\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□家庭編號258戶主姓名盧曉英家庭地址廣東省廣州市越秀區(qū)醫(yī)國街11號002房家庭電話001家庭總?cè)丝?現(xiàn)住人口3月人均收入1200元住房類型樓房居住面積80M燃料類型天然氣飲用水來源自來水衛(wèi)生設(shè)施類型居室內(nèi)廁所家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般家庭成員姓名性別出生日期身份證號與患者關(guān)系楊麗華男夫妻楊麗媞女母女家庭主要問題序號問題發(fā)生時間記錄時間問題描述(SOAP)備注建檔時間建檔機構(gòu)XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔責(zé)任人林正旭患者健康情況患者反復(fù)頭暈5年，加重1月余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭重腳輕，非天旋地轉(zhuǎn)樣，偶伴耳鳴，有視力模糊，無惡心、嘔吐，無抽搐，無頭痛，無心悸、多汗、肢體麻木等癥狀，多次到市一門診就診，診斷為高血壓病，予“拜新同、伊泰青”等降壓治療，血壓控制欠佳。近1月來頭暈癥狀加重?；颊哂懈咧Y病史，無糖尿病、冠心病史，無手術(shù)史、無輸血史、無藥物過敏史。其父親患有高血壓，無遺傳性疾病。T:℃,P:82次/分，R:20次/分，BP:152/82mmhg，神情，全身皮膚黏膜無黃染、蒼白，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率82次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出?？偰懝檀糒甘油三酯1..8mmol/L，血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L。影像學(xué)、胸片檢查：未見明顯異常。評估：（初步印象、疾病診斷或健康問題評估）1.高血壓，血壓控制不佳；2．高脂血癥，血脂控制尚可；3.肥胖，近期體重?zé)o明顯變化4.缺乏鍛煉；5．飲食結(jié)構(gòu)不平衡。處置計劃：（包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。）盡快到門診就診，調(diào)整降壓方案，規(guī)律服藥治療；繼續(xù)目前的調(diào)脂方案，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案；加強體育鍛煉，每周至少三次，每次30分鐘左右，保持理想體重；低鹽低脂高血壓病飲食，注意飲食結(jié)構(gòu)平衡；生活作息規(guī)律，不適隨診；6．定期參加高血壓、高血脂健康教育講座。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：盧曉英編號eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,1)-eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,4)eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,1)隨訪日期2011年1年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話eq\o\ac(□,1)1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫eq\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）130/82mmHg體重（kg)70kg／／／／體質(zhì)指數(shù)心率75次／分／／／其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運動3次/周30分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（克/天）6g／天／／／心理調(diào)整eq\o\ac(□,1)□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為eq\o\ac(□,1)□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*暫缺服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥eq\o\ac(□,1)1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)eq\o\ac(□,1)1無2有□1無2有□1無2有□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥eq\o\ac(□,1)1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1拜新同用法每日1次每次30mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2伊泰青用法每日1次每次150mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3倍他樂克用法每日1次每次25mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物舒降脂用法每日1次每次40mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期2011-12-隨訪醫(yī)生簽名林正旭家訪總結(jié)經(jīng)過對該患者進(jìn)行家訪，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下：1.家訪中的成就：1）通過直接面對面的交談，了解患者血壓控制情況，了解其家庭情況，加強血壓的控制，預(yù)防和控制高血壓病并發(fā)