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第三章外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)外總手術(shù)學(xué)教研室王漢群第一頁,共七十一頁。外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第一節(jié)概述第二節(jié)體液代謝的失調(diào)(shītiáo)第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)第二頁,共七十一頁。第一節(jié)概述(ɡàishù)一、體液的分布(fēnbù)二、體液平衡〈一〉水平衡〈二〉電解質(zhì)的分布、攝入與排出〈三〉酸堿平衡第三頁,共七十一頁。體液(tǐyè)的分布
細(xì)胞內(nèi)液功能性細(xì)胞外液體液(tǐyè)組織液細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液血漿第四頁,共七十一頁。體液(tǐyè)平衡水平衡電解質(zhì)的分布、攝入和排出(páichū)酸堿平衡第五頁,共七十一頁。水平衡正常情況下人體(réntǐ)每日攝入和排出的水量保持平衡每日攝入飲料食物內(nèi)生水共約2000-2500ml每日排出小便1000-1500ml呼吸400ml皮膚蒸發(fā)500ml大便100ml第六頁,共七十一頁。電解質(zhì)的分布(fēnbù)、攝入和排出細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽離子Na+K+Mg2+陰離子Cl-HCO3-Pr-HPO42-Pr-第七頁,共七十一頁。酸堿平衡(pínghéng)正常人血液PH值維持在7.35-7.45之間,人體的酸堿平衡主要由血液的緩沖系統(tǒng)、肺的調(diào)節(jié)、腎臟(shènzàng)的調(diào)節(jié)來維持。血液緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3為主。HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1腎臟調(diào)節(jié)肺臟調(diào)節(jié)第八頁,共七十一頁。第二節(jié)體液代謝(dàixiè)的失調(diào)一、水和鈉的代謝紊亂(wěnluàn)二、體內(nèi)鉀的異常三、體內(nèi)鈣的異常四、體內(nèi)鎂的異常五、體內(nèi)磷的異常第九頁,共七十一頁。一、水和鈉的代謝(dàixiè)紊亂〈一〉等滲性缺水(quēshuǐ)〈二〉低滲性缺水〈三〉高滲性缺水第十頁,共七十一頁。等滲性缺水(quēshuǐ)定義(dìngyì)病因臨床表現(xiàn)診斷治療第十一頁,共七十一頁。定義(dìngyì)等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發(fā)生(fāshēng),水和鈉成比例地喪失,血清鈉保持在正常范圍(135-150mmol/L),細(xì)胞外液的滲透壓也可保持正常。第十二頁,共七十一頁。病因(bìngyīn)消化液的急性喪失(sàngshī)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)第十三頁,共七十一頁。臨床表現(xiàn)缺水癥狀:尿少,舌干燥,眼窩凹陷,皮膚干燥、松弛低鈉癥狀:厭食,惡心,軟弱無力血容量不足癥狀:體液喪失達(dá)體重的5%,既可出現(xiàn)脈搏(màibó)細(xì)速、肢端濕冷,血壓不穩(wěn)或下降。當(dāng)體液喪失達(dá)6%-7%時(shí),有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)代謝性酸中毒第十四頁,共七十一頁。第十五頁,共七十一頁。第十六頁,共七十一頁。診斷(zhěnduàn)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查:1)、血液濃縮。紅細(xì)胞記數(shù)、血紅蛋白(xuèhóngdànbái)量和血細(xì)胞比容均增高。2)、血清鈉和氯離子等一般無變化。第十七頁,共七十一頁。治療(zhìliáo)原發(fā)病治療,消除病因。補(bǔ)充血容量。1)補(bǔ)液種類:平衡鹽液或等滲鹽水2)補(bǔ)液量。a、血容量不足,體重(tǐzhòng)×5%b、無血容量不足,體重×5%×1/2-2/3注意低鉀血癥的發(fā)生。
第十八頁,共七十一頁。常見(chánɡjiàn)溶液滲透壓常見溶液(róngyè)滲透壓分類等滲液體低滲液體高滲液體0.9%NaCl5%GlucoseNS1.25%NaHCO31.87%乳酸鈉平衡液0.45%NaCl5%Glucose5%NaCl5%NaHCO310%KCl第十九頁,共七十一頁。第二十頁,共七十一頁。第二十一頁,共七十一頁。低滲性缺水(quēshuǐ)定義病因臨床表現(xiàn)診斷(zhěnduàn)治療第二十二頁,共七十一頁。定義(dìngyì)低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉雖同時(shí)喪失,但失鈉多于缺水,血清(xuèqīng)鈉低于正常范圍(<135mmol/L),細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。第二十三頁,共七十一頁。病因(bìngyīn)胃腸道消化液持續(xù)喪失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑未注意補(bǔ)給(bǔjǐ)適量鈉鹽等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多第二十四頁,共七十一頁。臨床表現(xiàn)低滲性缺水臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不同,分為:1)輕度缺鈉。血清鈉在130-135mmol/L之間。常有疲乏、頭暈,手足麻木,尿鈉減少。2)中度(zhōnɡdù)缺鈉。血清鈉在120-130mmol/L之間。除上述癥狀,尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速,血壓不穩(wěn)或下降,脈壓變小視力模糊,站立性暈倒。尿量少,尿中幾乎不含鈉和氯。3)重度缺鈉。血清鈉在120mmol/L以下,病人神志不清,肌痙攣性抽痛,腱反射減弱或消失;出現(xiàn)木僵,甚至昏迷。常有休克。第二十五頁,共七十一頁。診斷(zhěnduàn)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查:1)血液濃縮。紅細(xì)胞記數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均增高。2)血清鈉測定(cèdìng):血清鈉低于135mmol/L,表明有低鈉血癥。3)尿液檢查:尿比重常在1.010以下,尿Na+和Cl-常明顯減少。第二十六頁,共七十一頁。治療(zhìliáo)積極治療致病原因。補(bǔ)充血容量、糾正低滲狀態(tài)。1)低滲性缺水補(bǔ)鈉量可按下列公式計(jì)算。需補(bǔ)鈉量(mmol/L)=[血鈉正常值(mmol/L)-血鈉測得值(mmol/L)]×體重(Kg)×0.6(女性0.5)2)重度缺鈉出現(xiàn)休克者,應(yīng)先補(bǔ)充血容量。然后可靜滴高滲鹽水200-300ml,盡快糾正血鈉過低。以后根據(jù)病情及血鈉濃度再決定是否繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水。3)尿量達(dá)到40ml/小時(shí)(xiǎoshí),要注意鉀鹽的補(bǔ)充。第二十七頁,共七十一頁。高滲性缺水(quēshuǐ)定義病因(bìngyīn)臨床表現(xiàn)診斷治療第二十八頁,共七十一頁。定義(dìngyì)高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。雖然水和鈉同時(shí)喪失(sàngshī),但缺水更多,故血清鈉高于正常范圍(>150mmol/L),細(xì)胞外液的滲透壓升高。第二十九頁,共七十一頁。病因(bìngyīn)攝入水分不夠(bùgòu)水分喪失過多第三十頁,共七十一頁。臨床表現(xiàn)隨缺水程度不同,癥狀不同。1)輕度缺水。缺水量為體重的2%-4%,除口渴外,無其他癥狀。2)中度缺水。缺水量為體重的4%-6%。極度口渴,唇舌干燥,皮膚失去彈性,眼窩下陷。常有煩躁不安。3)重度缺水。缺水量超過(chāoguò)體重的6%。出現(xiàn)燥狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。第三十一頁,共七十一頁。第三十二頁,共七十一頁。診斷(zhěnduàn)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查:1)血液濃縮。紅細(xì)胞記數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均增高。2)血清鈉升高(shēnɡɡāo),在150mmol/L以上。3)尿液檢查:尿比重升高。第三十三頁,共七十一頁。治療(zhìliáo)去除病因。補(bǔ)液1)種類。5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。2)量的估計(jì)。a、根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)估計(jì)喪失水量占體重的百分比。b、根據(jù)Na+計(jì)算。補(bǔ)水量(ml)=[血鈉測得值(mmol/L)-血鈉正常值(mmol/L)]×體重(Kg)×4第三十四頁,共七十一頁。二、體內(nèi)(tǐnèi)鉀的異常低鉀血癥高鉀血癥第三十五頁,共七十一頁。低鉀血癥定義病因(bìngyīn)臨床表現(xiàn)診斷治療第三十六頁,共七十一頁。定義(dìngyì)血清鉀的正常(zhèngcháng)濃度為3.5-5.5mmol/L,血清鉀濃度低于3.5mmol/L,即為低鉀血癥。第三十七頁,共七十一頁。病因(bìngyīn)鉀的攝入不足(bùzú)鉀的排出過多鉀的分布異常第三十八頁,共七十一頁。臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)。肌無力是最早表現(xiàn),還可有軟癱、腱反射減退或消失。胃腸道癥狀。有口苦、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累(shòulěi)。主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。代謝性堿中毒第三十九頁,共七十一頁。診斷(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)臨床表現(xiàn)檢查1)血清鉀低于3.5mmol/L。2)心電圖改變。第四十頁,共七十一頁。治療(zhìliáo)治療(zhìliáo)原則補(bǔ)鉀的量補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)第四十一頁,共七十一頁。治療(zhìliáo)原則治療(zhìliáo)原發(fā)病用氯化鉀補(bǔ)鉀。能口服盡量口服,不能口服采取靜滴。不要求1-2天完全糾正低鉀狀況。第四十二頁,共七十一頁。補(bǔ)鉀的量氯化鉀生理(shēnglǐ)需要量為3-4g/日,輕度低鉀者4-5g/日,重度低鉀者6-8g/日(含生理(shēnglǐ)需要量)第四十三頁,共七十一頁。補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)嚴(yán)禁靜脈(jìngmài)推鉀。一般總量小于8g/日濃度小于0.3%滴速小于80滴/分見尿補(bǔ)鉀。成人尿量>40ml/h后才可補(bǔ)鉀。第四十四頁,共七十一頁。高鉀血癥定義(dìngyì)病因臨床表現(xiàn)診斷治療第四十五頁,共七十一頁。定義(dìngyì)血清(xuèqīng)鉀濃度大于5.5mmol/L,即為高鉀血癥。第四十六頁,共七十一頁。病因(bìngyīn)進(jìn)入(jìnrù)體內(nèi)或血液的鉀太多。腎排鉀功能減退。分布異常(細(xì)胞內(nèi)鉀移出)。第四十七頁,共七十一頁。臨床表現(xiàn)輕度增加時(shí),可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等。嚴(yán)重高鉀血癥時(shí),可有:1)微循環(huán)障礙。如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。2)心臟受累,常有心動過緩或心律不齊。最危險(xiǎn)可致心博驟停。典型(diǎnxíng)心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖,QT間期延長,隨后QRS增寬,PR間期延長。第四十八頁,共七十一頁。診斷(zhěnduàn)病因臨床表現(xiàn)檢查(jiǎnchá)1)血鉀測定,血鉀超過5.5mmol/L。2)心電圖檢查。第四十九頁,共七十一頁。治療(zhìliáo)停用一切含鉀藥物或溶液。降低血清鉀濃度。1)促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。2)口服陽離子交換樹脂3)透析療法對抗(duìkàng)心律失常。鈣對鉀有對抗(duìkàng)作用,故靜注10%葡萄糖酸鈣20ml,能緩解鉀對心肌的毒性作用。第五十頁,共七十一頁。第三節(jié)酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸(hūxī)性酸中毒呼吸性堿中毒第五十一頁,共七十一頁。代謝性酸中毒定義病因臨床表現(xiàn)診斷(zhěnduàn)治療第五十二頁,共七十一頁。定義(dìngyì)臨床上最常見的酸堿失調(diào),由于酸性物質(zhì)積聚(jījù)或產(chǎn)生過多,或體內(nèi)HCO3-減少所致。第五十三頁,共七十一頁。病因(bìngyīn)堿性物質(zhì)(wùzhì)丟失過多酸性物質(zhì)過多腎功能不全第五十四頁,共七十一頁。臨床表現(xiàn)輕度可無明顯癥狀重癥病人可有疲乏、頭昏、嗜睡,可有感覺遲鈍或煩躁。最明顯的表現(xiàn)是呼吸深而快。其他面色(miànsè)潮紅、心律加快等。第五十五頁,共七十一頁。診斷(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)臨床表現(xiàn)血?dú)夥治龅谖迨?,共七十一頁。治?zhìliáo)病因(bìngyīn)治療糾正缺水和電解質(zhì)失衡補(bǔ)堿。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。第五十七頁,共七十一頁。代謝性堿中毒定義病因臨床表現(xiàn)診斷(zhěnduàn)治療第五十八頁,共七十一頁。定義(dìngyì)體內(nèi)(tǐnèi)氫離子丟失或HCO3-增多可引起代謝性堿中毒。第五十九頁,共七十一頁。病因(bìngyīn)胃液丟失過多堿性物質(zhì)(wùzhì)攝入過多缺鉀利尿劑的作用第六十頁,共七十一頁。臨床表現(xiàn)一般無明顯癥狀,有時(shí)可有呼吸變淺變慢,或精神神經(jīng)方面的異常,如嗜睡、精神錯亂等。嚴(yán)重時(shí)可因腦和其他器官的代謝障礙而發(fā)生(fāshēng)昏迷。第六十一頁,共七十一頁。診斷(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)臨床表現(xiàn)血?dú)夥治龅诹摚财呤豁?。治?zhìliáo)原發(fā)病的積極治療糾正(jiūzhèng)低鉀嚴(yán)重堿中毒補(bǔ)酸第六十三頁,共七十一頁。呼吸(hūxī)性酸中毒定義病因(bìngyīn)臨床表現(xiàn)診斷治療第六十四頁,共七十一頁。定義(dìngyì)呼吸性酸中毒是指肺泡通氣或換氣功能(gōngnéng)減弱,不能充分排出體內(nèi)生成的CO2,以致血液PaCO2,引起高碳酸血癥。第六十五頁,共七十一頁。病因(bìngyīn)各種原因影響呼吸,致通氣不足,或肺換氣功能障礙、肺泡通氣—灌流(ɡuànliú)比例失調(diào)。第六十六頁,共七十一頁。臨床表現(xiàn)可有胸悶、呼吸困難、躁動不安,因缺氧可
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