2022年醫(yī)學(xué)專題-第十五節(jié)-呼吸衰竭

第十五節(jié)

呼吸衰竭

（respiratoryfailure）

第一頁，共二十八頁。一、定義(dìngyì)呼吸衰竭（簡稱呼衰）是指各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重(yánzhòng)障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理和代謝功能紊亂的臨床綜合征。

第二頁，共二十八頁。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸(hūxī)空氣的條件下，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素后，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓(PaCO2)＞50mmHg。

第三頁，共二十八頁。二、分類(fēnlèi)

（一）按動脈血氣分析分類Ⅰ型呼衰（缺氧性呼衰）：單有缺氧，沒有CO2潴留。其血氣特點是：PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档?jiàngdī)。Ⅱ型呼衰（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有CO2潴留。其血氣特點是：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。第四頁，共二十八頁。（二）按發(fā)病機(jī)制分類

1、通氣性呼衰（又稱泵衰竭或中樞性呼衰）：由神經(jīng)、肌肉和胸廓疾病引起，常表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰。臨床(línchuánɡ)上將呼吸中樞、膈神經(jīng)、神經(jīng)--肌肉接頭、呼吸肌和胸廓統(tǒng)稱為呼吸泵。

2、換氣性呼衰（又稱肺衰竭或周圍性呼衰）：由肺、氣道和肺血管病變引起，常表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰。當(dāng)氣道嚴(yán)重阻塞時也可引起Ⅱ型呼衰。

第五頁，共二十八頁。

1、急性呼吸衰竭：是指患者原有呼吸功能正常，由于某些突發(fā)因素，在短時間內(nèi)引起肺通氣或換氣功能嚴(yán)重(yánzhòng)障礙而發(fā)生的呼吸衰竭。

2、慢性呼吸衰竭：是在慢性疾病基礎(chǔ)上，呼吸功能逐漸損害而發(fā)生的呼吸衰竭。

（三）按發(fā)病(fābìng)急緩分類第六頁，共二十八頁。三、臨床表現(xiàn)

（一）呼吸困難(dyspnea)

呼吸困難是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，慢性呼吸衰竭常表現(xiàn)為呼吸費力和呼氣延長(yáncháng)。病情嚴(yán)重時，表現(xiàn)為呼吸淺表而急促。并發(fā)CO2麻醉時，可出現(xiàn)陳-施呼吸(Cheyne-Stokesrespiration)。第七頁，共二十八頁。長期慢性缺氧多表現(xiàn)為注意力不集中和記憶力減退。C02潴留時，往往表現(xiàn)為先興奮后抑制的現(xiàn)象。肺性腦病表現(xiàn)為神志(shénzhì)淡漠、肌肉震顫、抽搐、昏睡和昏迷等癥狀。（二）精神神經(jīng)(shénjīng)癥狀第八頁，共二十八頁。

（三）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)輕度呼衰患者常表現(xiàn)為心率增快、血壓增高；重度呼衰患者可表現(xiàn)為心律失常、血壓下降，甚至出現(xiàn)心臟驟停。慢性呼吸衰竭伴C02潴留時，由于血管擴(kuò)張，心排量增多，可表現(xiàn)為皮膚(pífū)溫暖多汗，球結(jié)膜充血水腫，脈搏洪大而有力和搏動性頭痛。

第九頁，共二十八頁。

（四）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

嚴(yán)重呼吸衰竭對肝、腎功能都有影響，可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮一過性升高；個別病例也可出現(xiàn)蛋白尿、血尿和管型尿。此外，缺氧、酸中毒還可引起(yǐnqǐ)胃腸道粘膜充血、水腫、糜爛、出血，甚至發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。

第十頁，共二十八頁。

（五）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

呼吸衰竭時常因缺氧和C02潴留，以及大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等因素而并發(fā)(bìngfā)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。常見的酸堿失衡類型是單純性呼吸性酸中毒，呼酸并代堿和呼酸并代酸；嚴(yán)重時也可并發(fā)(bìngfā)三重酸堿失衡(Tripleacid-barndisorders，TABD)。

第十一頁，共二十八頁。四、診斷(zhěnduàn)

1、動脈血氣分析(arterialbloodgasanalysis)：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸(hūxī)空氣的條件下，Pa02＜60mmHg，PaC02＞50mmHg即可診斷呼吸衰竭。在吸氧條件下，如氧合指數(shù)（Pa02/Fi02）＜300，也可提示呼吸衰竭。

第十二頁，共二十八頁。2、肺功能檢測：肺功能檢測有助于判斷原發(fā)疾病的種類和嚴(yán)重(yánzhòng)程度。3、胸部影像學(xué)檢查：包括X線胸片、胸部CT和肺通氣／灌注掃描等，對于分析病因、判斷病情有一定幫助。4、其他：包括血常規(guī)，肝、腎功能和血清電解質(zhì)等。第十三頁，共二十八頁。五、治療(zhìliáo)

（一）通暢氣道

1、清除痰液：2、解除氣道痙攣(jìnɡluán)：3、建立人工氣道：

第十四頁，共二十八頁。

（二）合理氧療，糾正缺氧(quēyǎnɡ)

1、氧療的原則：

保證Pa02達(dá)到60mmHg以上，或Sa02達(dá)到90％以上的前提下，盡量減小吸氧濃度。

第十五頁，共二十八頁。2、吸氧濃度的確定2、吸氧濃度的確定（1）Ⅰ型呼衰的氧療：Ⅰ型呼衰氧療可給予較高濃度吸氧。但高濃度吸氧（＞50％）時間(shíjiān)不能太長，以免引起氧中毒。（2）Ⅱ型呼衰的氧療：Ⅱ型呼衰應(yīng)給予持續(xù)低濃度（＜35％））吸氧，使SaO2達(dá)到90％左右(zuǒyòu)即可，以免加重CO2潴留，誘發(fā)肺性腦病。

第十六頁，共二十八頁。（三）增加肺泡通氣量、減輕CO2潴留1．合理使用呼吸(hūxī)興奮劑呼吸興奮劑能刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快，從而達(dá)到改善通氣功能、促進(jìn)CO2排出的目的。呼吸興奮劑適用于由呼吸中樞抑制所引起的通氣性呼吸衰竭，不適用于由肺炎、肺水腫、肺纖維化等病變引起的換氣性呼吸衰竭；對由腦缺氧、腦水腫引起的頻繁抽搐者應(yīng)慎用。

第十七頁，共二十八頁。2．合理使用機(jī)械通氣

（1）機(jī)械通氣的作用：①保證肺泡通氣量；②改善氧合功能；③減少呼吸作功；④維護(hù)心血管功能。

（2）機(jī)械通氣的指征：①嚴(yán)重缺氧和CO2潴留；②痰液多而粘稠；③吞咽、咳嗽發(fā)射減弱；④年老體弱，無力咳痰；⑤意識障礙(zhàngài)，呼吸不規(guī)則；⑥合并多器官功能損害。

第十八頁，共二十八頁。（3）機(jī)械通氣的方法：①有創(chuàng)通氣；②無創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣需建立人工(réngōng)氣道（氣管插管或氣管切開），患者痛苦大，不易接受，且容易繼發(fā)肺部感染，但通氣效能切實可靠；無創(chuàng)通氣不需建立人工氣道，患者痛苦小，容易接受，不易繼發(fā)感染，但通氣效能有限。第十九頁，共二十八頁。（四）病因治療如引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病很多，故在糾正缺氧和C02潴留的同時應(yīng)針對不同的病因采取相應(yīng)的治療措施，以從根本上徹底治愈呼吸衰竭。例如(lìrú)，由嚴(yán)重感染所致的應(yīng)給積極抗感染治療；由急性肺栓塞所致的應(yīng)給予溶栓、抗凝治療。

第二十頁，共二十八頁。（五）防治各種并發(fā)癥

呼吸衰竭最常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。因此在治療過程中一定要兼顧并發(fā)癥的治療。第二十一頁，共二十八頁。（六）對癥支持治療(zhìliáo)對危重患者最好在ICU中嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、心電圖、血氧飽和度、尿量和神志改變，準(zhǔn)確記錄液體出入量。同時應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法；積極防治肝、腎功能不全，特別是多器官功能障礙綜合征(MODS)，后者是呼衰患者死亡的重要原因。

第二十二頁，共二十八頁。第二十三頁，共二十八頁。第二十四頁，共二十八頁。第二十五頁，共二十八頁。第二十六頁，共二十八頁。第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第十五節(jié)

呼吸衰竭

（respiratoryfailure）。并發(fā)CO2麻醉時，