腹水的診斷 新建 Microsoft PowerPoint 演示文稿 (2)課件

病歷討論

魯宏，男，39歲，司機(jī)。住院號(hào)400900.因腹脹、腹痛8天于2008-9-8入院。患者于8天前因患膀胱炎服左氧氟沙星、三金片及呋喃妥因（具體量不詳）治療。服藥后患者即感腹脹，進(jìn)食后明顯加重，輕度腹痛，以下腹部為明顯，無發(fā)熱及嘔吐，無心慌及胸悶，無腹瀉、咳嗽及多汗?；颊呶丛谝?。入院2天前腹脹加重，患者平臥感胸悶并出現(xiàn)咳嗽，咳吐少量白痰，在當(dāng)?shù)刈鯞超示大量腹水，應(yīng)用利尿藥治療，無明顯效果，為進(jìn)一步診治來我院。門診以“腹水原因”收入院。病后患者無明顯乏力，無咯血及呼吸困難，食欲下降，睡眠差，無消瘦，大小便無異常。既往史中無肝炎、結(jié)核等傳染病史。無輸血史。個(gè)人史無特殊。家族史無遺傳病和傳染病史。入院查體：T.36.3℃P84次/分R19次/分BP130/100mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清，精神不振。自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不大。頭顱及器官無畸形。眼瞼不腫，球結(jié)膜無充血及水腫，眼球無震顫，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，鞏膜無黃染。口唇無紫紺，口角無歪斜，伸舌居中，咽不紅，扁桃體不大。耳鼻無異常。頸對(duì)稱無畸形，無頸靜脈怒張，柔軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸動(dòng)度均等，無胸膜摩擦感，雙肺叩清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，無震顫，心濁音界正常，心率84次/分，律整，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹飽滿，腹肌柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器未發(fā)現(xiàn)異常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常。二頭肌、三頭肌及膝腱反射均存在，雙側(cè)巴氏征陰性。；2008-9-8B超示肝膽脾正常；血生化：ALT27.7IU/L,AST20IU/L;UREA7.64mmol/L,CREA95umol/L;ALB43.4g/L,GLB29.1g/L。輔助檢查入院第二天血常規(guī)：WBC7.26×109/L、HB166g/L、PLT289×109/L；ESR12mm/h;腹水黃色渾濁，李凡它試驗(yàn)陽性，鏡檢：膿細(xì)胞+，紅細(xì)胞+++，脂肪球+。腹水：K3.62mmol/L;Na131mmol/L;BS5.81mmol/L;LDH169IU/L.血生化：K3.85mmol/L;Na135.4mmol/L;Cl96.8mmol/L;CO226.5mmol/L;UREA7.64mmol/L;CREA95umol/L;GLU4.18mmol/L;TP72.5g/L;ALB43.4g/L;GLB29.1mmol/L;TBIL22.3umol/L;DBIL2.9umol/L;IBIL19.4umol/L;AST20.1IU/L;ALT27.7IU/L；LDH170IU/L;AMY90IU/L;TG0.44mmol/L;CHOL4.84mmol/L;Fe70.62ug/L;HBSAG陰性。血結(jié)核抗體陰性；大便OB陰性，尿10A陰性。胸片：支氣管炎；腹CT：肝膽胰脾正常，腹水。UCG:左室舒張功能受損；超聲：肝膽脾胰正常，腹水；胃鏡：CSG;ECG:正常竇性心律。副主任醫(yī)師：本例以大量腹水為主要特征，引起腹水的原因很多有以下因素1肝臟疾病各種病因的肝硬化在失代償期均常有不同程度的腹水。腹水是門脈高壓的典型表現(xiàn)之一。典型患者可有：①納差、乏力、腹脹及腹瀉等消化不良癥狀；②乳房發(fā)育性欲減退、蜘蛛痣、肝掌等內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)；③肝功異常、血漿白蛋白低、黃疸、凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)；④肝縮小變硬，脾大，腹壁靜脈曲張；⑤B超見門靜脈擴(kuò)張（內(nèi)徑>1.4cm），胃鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈明顯曲張，腹水為漏出液。本患者有乏力、腹脹等表現(xiàn)，體檢見大量腹水。但B超示肝膽脾正常，實(shí)驗(yàn)室檢查示肝功正常、白蛋白不低，且腹水為滲出液，這些均不支持肝硬化的診斷。2.腎臟疾病慢性腎小球腎炎及腎病綜合征可有明顯的腹水。腹水為漏出夜，病人有大量蛋白尿，低蛋白血癥和高血脂癥，亦常有面及雙下肢水腫、高血壓、血尿、腎功損害。該患者血漿白蛋白正常，尿10A、腎功及血脂均正常，不具備腎臟疾病的表現(xiàn)，故腎源性腹水可排除。3.心臟疾病①各種原因所致的慢性充血性心臟功能不全可發(fā)生腹水，病因多為風(fēng)濕性心瓣膜病、肺心病、心肌病，查體有心界擴(kuò)大、心臟雜音及肺氣腫體征。②心包炎：滲出性及慢性縮窄性心包炎均可出現(xiàn)腹水，并伴有頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)消失、心音遙遠(yuǎn)、奇脈等體征，腹水為漏出液。該患者不具上述特點(diǎn)，故心源性腹水的可能性不大。副主任醫(yī)師4腹膜疾病包括腹膜炎及腹膜腫瘤。前者以結(jié)核性腹膜炎常見，常有腹膜外結(jié)核病灶與胃腸道中毒癥狀，腹水為滲出液。后者多為腹膜轉(zhuǎn)移癌，如胃癌、腸癌、胰腺癌、肝癌、前列腺癌等的腹膜轉(zhuǎn)移，原發(fā)性腹膜間皮瘤也可引起腹水，腹水生長(zhǎng)迅速，多為年齡大，血性。檢查中血腫瘤標(biāo)志物升高，胃腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、超聲、腹部CT、可發(fā)現(xiàn)病灶，腹水可找到腫瘤細(xì)胞，腹腔鏡能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，亦可行腹膜活檢。但應(yīng)進(jìn)一步檢查排除。5靜脈梗阻即布加氏綜合征該病是指肝靜脈或（和）肝段下腔靜脈部分或全部阻塞，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙所引起的臟器組織淤血受損的臨床癥候群。臨床表現(xiàn)：青壯年病人多見，主要表現(xiàn)門靜脈高壓和下腔靜脈高壓。癥狀及體征有：肝脾腫大、食管靜脈曲張、腹水、右上腹痛及軀干靜脈曲張。腹水量多，積累迅速。腹水為漏出液，蛋白量較高。該患者有大量腹水，無側(cè)腹壁及背部靜脈曲張，無肝大，結(jié)合超聲檢查結(jié)果，不支持。副主任醫(yī)師6其它營(yíng)養(yǎng)不良：①嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良障礙可引起腹水，并有全身水腫。多有長(zhǎng)期慢性重病史。主要有低白蛋白血癥引起。該患者營(yíng)養(yǎng)中等且無慢性疾病，可排除。②腹腔內(nèi)臟穿孔破裂腹腔內(nèi)中空臟器疾病，如胃、腸、闌尾、膽囊、膀胱等穿孔破裂；其它如肝、脾破裂等均可引起腹水。這些疾病均有原發(fā)病存在，起病急，腹痛明顯，查體有腹膜炎體征，故患者不支持。副主任醫(yī)師綜上所述，從病因上現(xiàn)可排除肝性、心血管性、腎性、營(yíng)養(yǎng)不良及腹腔內(nèi)臟穿孔破裂所致腹水，但不能完全解釋病人短期內(nèi)出現(xiàn)的大量腹水，尚須尋找其它原因。患者目前腹水原因難以查清，目前患者情況來看，以結(jié)核性腹膜炎及腫瘤轉(zhuǎn)移可能性大。下一步檢查：1做PPD試驗(yàn)以排除結(jié)核性腹膜炎；2做腹部CT以進(jìn)一步排除腫瘤；3去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查排除布加氏綜合癥；4必要時(shí)做腹腔鏡檢查以進(jìn)一步診斷。分析簡(jiǎn)單的分析：該患者腹水為滲出性，故可以排除肝硬化、心衰、腎臟疾病及布加氏綜合征所引起的腹水。考慮為腹膜疾患，患者年輕，首先考慮為結(jié)核性腹膜炎，但患者無腸道外結(jié)核病史，無發(fā)熱及胃腸道中毒癥狀，病史短，腹水生長(zhǎng)迅速，這些不支持結(jié)核性腹膜炎；患者血CA24-4、CA199明顯升高；血CEA34ng/L，腹水找到腺癌細(xì)胞?？稍\斷惡性腫瘤并腹腔轉(zhuǎn)移，以腸道惡性腫瘤可能性大。進(jìn)一步檢查原發(fā)灶，可行膠囊內(nèi)鏡檢查，亦可行腹腔鏡檢查。目前流行腹水鑒別診斷：

乳酸脫氫酶（LDH）:血管通透性增加使LDH從血中滲入腹腔，無并發(fā)癥時(shí)肝硬化腹水LDH濃度僅為血清的一半，當(dāng)并發(fā)SBP時(shí)，壞死的中性粒細(xì)胞釋放LDH，此時(shí)腹水LDH水平升高，腹水LDH與血清LDH的比值可達(dá)1.0左右，惡性腫瘤腹水LDH亦高。其他：腹水PH、乳酸濃度、纖連蛋白含量、膽固醇檢測(cè)目前認(rèn)為對(duì)腹水分析意義不大。腹水腺苷脫氨酶（ADA）曾被認(rèn)為對(duì)診斷結(jié)核性腹膜炎有幫助，但敏感性較差，腹水CEA檢測(cè)用于診斷惡性腹水，但特異性合敏感性均無