煩躁原因分析及常用治療課件

神經(jīng)外科患者煩躁原因分析及常用藥物治療神經(jīng)外科榮波2014.2一、概論神經(jīng)外科患者煩躁發(fā)生率高，原因復(fù)雜，包括疾病本身、創(chuàng)傷性導(dǎo)管所引起的不適，病區(qū)環(huán)境的刺激等。該類病人往往無(wú)視自己的年齡、性別和疾病，使得治療、護(hù)理更為復(fù)雜，并增加死亡率和并發(fā)癥；

因此，如何處理神經(jīng)外科患者煩燥應(yīng)受到臨床的足夠重視。二、臨床表現(xiàn)1、坐臥不安、撕扯衣服和床單、企圖拔除身上的導(dǎo)管、定時(shí)、定向能力障礙；2、無(wú)理智的詞句，謾罵，該類患者往往夸大地抱怨疼痛，通常不能配合護(hù)理人員，聽(tīng)從指令則更為困難；3、其生命體癥異常，血壓升高，呼吸心率增快，產(chǎn)生缺血癥狀，代謝率增加，熱量需求增加；4、行為怪異，敵對(duì)行為，嚴(yán)重時(shí)有自傷行為。三、原因討論1、顱腦疾病閉合性腦損傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；血栓破裂；腦膿腫；癲癇；感染(腦膜炎)；空氣栓塞。較常見(jiàn)的是在額葉損傷的情況下，患者的煩躁程度進(jìn)行性加重，尤其是在醒來(lái)時(shí)，雖然難以控制，但可能是患者恢復(fù)的陽(yáng)性癥狀。三、原因討論2、藥物相互作用術(shù)后患者用藥較多，常會(huì)產(chǎn)生不可預(yù)知的相互作用，導(dǎo)致煩躁激動(dòng)和意識(shí)紊亂。這些藥物包括苯二氮卓類，阿片類，吸入性麻醉藥，抗膽堿藥，抗生素，肌松劑，它們可能產(chǎn)生未知的相互作用導(dǎo)致難以預(yù)計(jì)的情況，尤其在老年病人。降糖藥、降壓藥、抗膽堿藥等藥物本身引起三、原因討論3、鎮(zhèn)痛不全是術(shù)后、外傷患者產(chǎn)生煩躁激動(dòng)的主要原因之一；不充分的鎮(zhèn)痛往往是由于擔(dān)心呼吸抑制或藥物依賴而使用了低于最佳劑量的濃度；早期因顧及掩蓋病情而對(duì)止痛藥物使用有所顧及

。三、原因討論4、內(nèi)環(huán)境變化缺氧，PO2低于60mmHg。低血壓，與低灌注引起的腦損傷有關(guān)。低血糖會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的激動(dòng)。尿液中重金屬含量的升高，如鉛、汞和錳也被證實(shí)是重癥患者產(chǎn)生激動(dòng)的重要原因。戒除酒精或其他藥物如可卡因，阿片類藥物和其他鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，均會(huì)加重腦損傷和燥動(dòng)。吸煙者可能因?yàn)槟峁哦∪狈Χa(chǎn)生激動(dòng)。三、原因討論6、心境變化對(duì)自身疾病及預(yù)后的擔(dān)憂；對(duì)自身狀態(tài)的不滿；醫(yī)務(wù)人員及家屬對(duì)患者喪失治療信心；三、原因討論8、病區(qū)環(huán)境持續(xù)燈光的刺激儀器及機(jī)械聲音刺激工作人員及家屬的活動(dòng)醫(yī)院環(huán)境給患者不適感其他病人原因四、治療精神藥物特點(diǎn)：親脂性，易于腸道吸收和通過(guò)血-腦屏障，最終到達(dá)腦部而起作用，與血漿蛋白結(jié)合率高，過(guò)量中毒不易采用透析方法清除；肝臟代謝，腎臟排泄，乳汁排泄；治療指數(shù)高，用藥安全；長(zhǎng)期應(yīng)用某些精神藥物如苯二氮卓類可導(dǎo)致耐受性，使藥效下降。四、治療-抗精神病藥物抗精神病藥物：用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙。第一代抗精神病藥：主要作用機(jī)制為阻斷中暑多巴胺D2受體，治療中可產(chǎn)生椎體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。氯丙嗪、氟哌啶醇。（分類見(jiàn)下表）第二代抗精神病藥：治療劑量時(shí)，較少產(chǎn)生椎體外系癥狀但少數(shù)藥物催乳素水平升高明顯。氯氮平、奧氮平、利培酮。四、治療-抗精神病藥物分類代表藥物鎮(zhèn)靜作用其他作用椎體外系反應(yīng)治療劑量心血管及肝臟毒性低效價(jià)氯丙嗪強(qiáng)抗膽堿作用明顯小大大中效價(jià)奮乃靜弱抗幻覺(jué)妄想突出大小小高效價(jià)氟哌啶醇弱抗幻覺(jué)妄想突出大小小四、治療-抗精神病藥物作用機(jī)制：

阻斷多巴胺受體而具有抗精神病作用，另外還具有加強(qiáng)其他中樞抑制劑的效應(yīng)、鎮(zhèn)吐、降低體溫、誘發(fā)癲癇以及對(duì)心臟和血液系統(tǒng)的影響等作用。四、治療-抗精神病藥物臨床應(yīng)用：抗精神病作用，及抗幻覺(jué)、妄想作用（治療陽(yáng)性癥狀）和激活作用（治療陰性癥狀）；非特異性鎮(zhèn)靜作用；預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用。四、治療-抗精神病藥物常用藥物分類、主要副作用及劑量范圍分類及藥名第一代氯丙嗪奮乃靜氟哌啶醇舒必利第二代利培酮氯氮平奧氮平椎體外系反應(yīng)中中高低中無(wú)低催乳素升高中中中高高無(wú)低自主神經(jīng)反應(yīng)中低無(wú)低低高低體重增加中低低中中高高等效劑量mg1001022001505劑量范圍200-60016-485-20600-12002-6150-45010-20四、治療-抗精神病藥物用法和計(jì)量：1、藥物的選擇：主要在于副作用的差別。在治療劑量下，各種藥物效應(yīng)無(wú)明顯差異。興奮躁動(dòng)患者易選澤鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的抗精神病藥物或采用注射治療。四、治療-抗精神病藥物用法和用量：3、恢復(fù)期的鞏固治療：也成繼續(xù)治療，急性期癥狀徹底緩解的基礎(chǔ)上，仍要以急性期劑量鞏固治療至少6個(gè)月。如利培酮，從1mg/日逐漸增加劑量，1周內(nèi)加至有效劑量2-6mg/日，出現(xiàn)顯著療效后，如副作用能耐受繼續(xù)元計(jì)量鞏固治療，待癥狀充分緩解至少6月后，逐漸減量，最終維持劑量不低于2mg/日。四、治療-抗精神病藥物4、穩(wěn)定期的維持治療維持治療科顯著減少精神分裂癥的復(fù)發(fā)；維持劑量約為治療劑量的1/2；對(duì)于首發(fā)、緩慢起病的患者，維持治療時(shí)間至少5年；急性發(fā)作、緩解迅速?gòu)氐椎幕颊?，維持治療時(shí)間可以相應(yīng)縮短。五、不良反應(yīng)和處理1、椎體外系反應(yīng)：1.1記性肌張力障礙：出現(xiàn)最早，男性和兒童多見(jiàn)。表現(xiàn)眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪想和扭曲、吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側(cè)彎。易誤診。處理：肌注東莨菪堿0.3mg或異丙嗪25mg可及時(shí)緩解。有時(shí)需要較少藥物劑量，加服抗膽堿藥物如鹽酸苯海索，或換藥。五、不良反應(yīng)和處理1、椎體外系反應(yīng)：1.2靜坐不能：治療1-2周后常見(jiàn)。表現(xiàn)為無(wú)法控制的激越不安、不能靜坐、反復(fù)走動(dòng)或原地踏步。易誤診為精神病性激越或精神病加劇，故而錯(cuò)誤的增加服藥劑量，使癥狀惡化。處理：苯二氮卓類和β受體阻滯劑如普萘洛爾等有效，服用抗膽堿藥無(wú)效；減少藥量或換藥。五、不良反應(yīng)和處理1、椎體外系反應(yīng)：1.2雷帕金森癥：最為常見(jiàn)，治療的最初1-2月發(fā)生，女性多見(jiàn)。包括：運(yùn)動(dòng)不能、肌張力高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。初始為運(yùn)動(dòng)過(guò)緩，手足震顫、肌張力增高，嚴(yán)重者協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)喪失、僵硬、佝僂姿勢(shì)、慌張步態(tài)、面具臉、粗大震顫、流涎。處理：抗膽堿藥如苯海索。五、不良反應(yīng)和處理2、其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：惡性綜合征：是一種少見(jiàn)、嚴(yán)重的不良反應(yīng)。臨床特征是：意識(shí)波動(dòng)、肌肉強(qiáng)直、高熱和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定。最常見(jiàn)于氟哌啶醇、氯丙嗪、氟奮乃靜等藥物治療時(shí)。藥物加量過(guò)快、用量過(guò)高、脫水、營(yíng)養(yǎng)不足、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素與其發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。處理：停藥，給予支持性治療，科使用肌肉松弛劑丹曲林和促進(jìn)中樞多巴胺功能的溴隱亭治療。五、不良反應(yīng)和處理2、其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：癲癇發(fā)作：多見(jiàn)于氯氮平、氯丙嗪治療時(shí)，氟哌啶醇和氟奮乃靜治療伴有癲癇的患者可能較為安全。五、不良反應(yīng)和處理3、體重和代謝內(nèi)分泌的副作用：體重增加：與食欲增加和活動(dòng)減少有關(guān)。機(jī)制復(fù)雜，包括組胺受體阻斷以及通過(guò)下丘腦機(jī)制中介的糖耐量和一怠速釋放的改變。氯氮平、奧氮平最為常見(jiàn)，并能影響體內(nèi)的糖脂代謝，甚至誘發(fā)糖尿病，因此需要定期檢測(cè)血糖。氟哌啶醇、奮乃靜、阿立哌唑、齊拉西酮的體重增加作用較少。六、常用抗精神病藥物氯丙嗪：多為口服給藥，也有注射制劑用于快速有效的控制患者的興奮和急性精神病癥狀。較易發(fā)生直立性低血壓、椎體外系反應(yīng)、抗膽堿能反應(yīng)（如口干、便秘、心動(dòng)過(guò)速等）、催乳素水平升高以及皮疹。奮乃靜：自主神經(jīng)副作用較少。適用于老年伴有臟器（如心、肝、腎、肺）等軀體疾病患者。主要副作用為椎體外系癥狀。六、常用抗精神病藥物氟奮乃靜：口服給藥或肌肉注射長(zhǎng)效制劑，后者使用普遍。主要副作用為椎體外系癥狀。長(zhǎng)期服用可致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙及藥源性抑郁。氟哌啶醇：注射劑常用于處理急診。適用于老年或伴有軀體疾病的躁動(dòng)患者。主要副作用為椎體外系癥狀。長(zhǎng)期制劑副作用較口服輕。六、常用抗精神病藥物舒必利：治療需較高劑量。靜脈滴注可以用于緩解患者的緊張性癥狀。主要副作用為引起內(nèi)分泌變化，如體重增加、泌乳、畢竟、性功能減退。氯氮平：推薦用于治療難治性病例。易出現(xiàn)直立性低血壓、過(guò)度鎮(zhèn)靜，起始劑量宜低。體重增加、心動(dòng)過(guò)速、便秘、流涎等多見(jiàn)。還可見(jiàn)體溫升高、癲癇發(fā)作、心肌炎和惡性綜合征。幾乎不引起椎體外系反應(yīng)及遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。應(yīng)用注