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黏貼裝訂請勿超過此裁切線

黏貼裝訂請勿超過此裁切線填表說明：本表由投保單位填寫1份送行政院衛(wèi)生署中央健康保險局分區(qū)業(yè)務(wù)組，並請影印1份留存?zhèn)洳椤?被保險人或其眷屬如更正或變更姓名、國民身分證統(tǒng)一編號、出生日期時，請檢附國民身分證或戶籍證明文件或居留證或護照影本。 委託安置的縣市政府代碼：縣市別臺北市高雄市基隆市新竹市臺中市臺南市嘉義市新北市桃園縣新竹縣代碼01021112172122313233縣市別宜蘭縣苗栗縣彰化縣南投縣雲(yún)林縣嘉義縣屏東縣澎湖縣花蓮縣臺東縣代碼34353738394043444546縣市別金門縣連江縣代碼9091眷屬稱謂代號請依下列規(guī)定填寫：代號123456789稱

配偶父母子女祖父母孫子女外祖父母外孫子女曾祖父母外曾祖父母本表請以掛號郵寄（請將掛號執(zhí)據(jù)貼於存底聯(lián)保存）或派人專送。健保承保專用表格郵寄單位及地址請貼足請貼足郵票掛號郵寄單位地址：單位名稱：電話：投保單位代號：

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