2022年醫(yī)學(xué)專題-第一章-心肺腦復(fù)蘇

心肺腦復(fù)蘇

(CPCR)南華大學(xué)急診醫(yī)學(xué)(yīxué)教研室南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院卿國忠第一頁，共三十九頁。1全球(quánqiú)猝死的發(fā)生率

猝死占所有自然死亡的12％；

全球：9,000,000/年；西歐：300,000/年；美國(měiɡuó)：250,000－350,000/年；中國:1,500,000/年；第二頁，共三十九頁。2馬季72歲2006.12.26侯耀文59歲2007.6.23梁薇28歲2009.8.26高秀敏46歲2005.8.18邁克爾·杰克遜50歲2009.6.26第三頁，共三十九頁。3第四頁，共三十九頁。4時間(shíjiān)就是生命！10秒—意識喪失突然(tūrán)倒地30秒—全身抽搐60秒—自主呼吸逐漸停止4分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘—開始出現(xiàn)腦細胞死亡8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”

黃金“4分鐘”第五頁，共三十九頁。5誰可能在4分鐘內(nèi)進行(jìnxíng)心肺復(fù)蘇術(shù)？一般民眾（家人朋友或路人）救護技術(shù)員醫(yī)護人員第六頁，共三十九頁。6

第一章概述第二章CPR第三章高級(gāojí)生命支持第四章腦缺血損傷與腦復(fù)蘇第五章復(fù)蘇后綜合征的處理第六章2010國際心肺復(fù)蘇指南及研究進展第七頁，共三十九頁。7

第一節(jié)心肺復(fù)蘇(fùsū)的發(fā)展史第二節(jié)心搏驟停與心肺復(fù)蘇第一章概述第八頁，共三十九頁。8第一節(jié)心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的發(fā)展史古代復(fù)蘇(fùsū)案例及方法對現(xiàn)代復(fù)蘇(fùsū)醫(yī)學(xué)的影響1復(fù)蘇(fùsū)學(xué)的早期研究及發(fā)展2現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的建立367第九頁，共三十九頁。9

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的誕生已經(jīng)50余年，隨著全球性復(fù)蘇研究的不斷深入，人們漸對心肺復(fù)蘇發(fā)展演變的歷史淵源產(chǎn)生興趣并給予關(guān)注。歐美學(xué)者(xuézhě)就此的研究已追溯到古代埃及和希臘的神話故事與民間傳說，甚至在討論《圣經(jīng)》中有關(guān)復(fù)蘇的文字記錄。在中國，心肺復(fù)蘇也有悠久的歷史。歷代醫(yī)學(xué)典籍均有一些復(fù)蘇相關(guān)的專門記載和論述，積累了應(yīng)用心肺復(fù)蘇術(shù)的歷史經(jīng)驗和樸素理論。僅從歷代名醫(yī)現(xiàn)場救治自縊者的復(fù)蘇技術(shù)的不斷演變過程（自縊為我國古代急癥“五絕之首”），就可以看出我國心肺復(fù)蘇術(shù)的基本史跡與發(fā)展概貌。

心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的發(fā)展史第十頁，共三十九頁。10“開放(kāifàng)氣道、胸外按壓”在漢代已用于自縊的現(xiàn)場復(fù)蘇（205年張仲景）《金匱要略》有專門論述：“救自縊殺……徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之。一人以腳踏其肩，手少挽其發(fā)，常弦弦勿縱之；一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動之一人摩捋臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強屈之，并按其其腹。如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按莫屈置，亦勿苦勞之……”“口咽管通氣”于晉代已有明確的復(fù)蘇記載（341年葛洪）晉代醫(yī)學(xué)家葛洪在其所著的《肘后方》里明確記載：“救卒自縊死方，徐徐抱解其繩，不得斷之，懸其發(fā)，令足去地五寸許，塞兩鼻孔，以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之···更遞噓之···”

一、古代復(fù)蘇案例及方法對現(xiàn)代(xiàndài)復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的影響

第十一頁，共三十九頁。11一、古代復(fù)蘇(fùsū)案例及方法對現(xiàn)代復(fù)蘇(fùsū)醫(yī)學(xué)的影響復(fù)蘇細節(jié)在唐朝有所改進（651年孫思邈）孫思邈在其名著《千金要方》的“備急”一節(jié)里要求：“治自縊死方，強臥，以物塞二耳，竹筒內(nèi)口中，使兩人痛吹之，塞口傍無令氣得出”。可見有三點改進：增加口咽通氣管硬度、增加復(fù)蘇人手和增加潮氣量。我國的復(fù)蘇技術(shù)在北宋傳入日本（984年日本·丹波康賴）日本現(xiàn)存最早的“醫(yī)典”《醫(yī)心方》成書于984年，由日本著名醫(yī)學(xué)家丹波康賴收集我國隋唐以前醫(yī)籍內(nèi)容加以整理匯編而成。書中“卷14救自縊方”里的文字(wénzì)內(nèi)容全部直接引用了《肘后方》、《千金要方》等中國醫(yī)書里有關(guān)救治自縊的章節(jié)，足見當(dāng)時我國復(fù)蘇技術(shù)對周邊鄰國的影響。第十二頁，共三十九頁。12針刺人中穴救治突然意識喪失或?qū)嶋H猝死的病人已有1000多年的歷史。16世紀意大利AndreasVesalius認識到氣管插管對逆轉(zhuǎn)窒息的重要性，然而保守的同事們稱他精神錯亂。16世紀人們常用風(fēng)箱將熱氣和煙吹入患者(huànzhě)的口內(nèi)，以保曖防止死亡。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的發(fā)展史第十三頁，共三十九頁。1318世紀，人們在救治溺水的過程中發(fā)展了復(fù)蘇技術(shù)。將患者橫放在奔跑的馬背上反復(fù)顛簸。1767年荷蘭溺水復(fù)蘇協(xié)會對救治溺水患者的建議。1788年查理(chálǐ)凱特醫(yī)生發(fā)表了名為“關(guān)于目擊下死亡的復(fù)蘇”的論文，描述了電擊復(fù)活一“從二樓窗戶掉下來”的3歲小孩經(jīng)過，并首次分析了125個復(fù)蘇成功和317個不成功的病例資料。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的發(fā)展史第十四頁，共三十九頁。14二、復(fù)蘇學(xué)的早期研究及發(fā)展

1、呼吸復(fù)蘇：開放氣道和人工通氣1850年MarshallHall的誤導(dǎo)使得呼吸復(fù)蘇正確方向遲到了100年。20世紀初期，由于麻醉意外的發(fā)生，復(fù)蘇才被開始真正實施。1956年P(guān)eterSafar和麻醉醫(yī)生JameaElam會談Safar進行口對口人工呼吸和傳統(tǒng)手動人工通氣方法的比較研究，證明口對口人工呼吸最有效。Gordon等在兒童身上證實(zhèngshí)了口對口人工呼吸比手動人工通氣優(yōu)越。三人等說服了全世界接受了他們的有關(guān)急救的“抬頭和吹氣”技術(shù)。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的發(fā)展史第十五頁，共三十九頁。15

2、心臟復(fù)蘇：胸外按壓19世紀80年代德國醫(yī)生是先在動物身上(shēnshɑng)開胸按壓心臟，記錄到了脈搏壓力的波動。挪威醫(yī)生首次開胸成功復(fù)蘇一個氯仿致心臟驟停的患者。1892年Maass首次記錄了閉胸心肺復(fù)蘇法。。。1958年Kouwenhoven和他的博士生Knikerbocker發(fā)現(xiàn)用力按壓除顫板到狗的胸廓時，會引起動脈血壓的波動。并在無脈性患者身上得到了驗證。Safar教授進一步闡明，并把這一步驟C和先前他們發(fā)現(xiàn)的步驟A、B整合起來形成了現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù)構(gòu)成基礎(chǔ)生命支持的ABC三大步驟。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的發(fā)展史第十六頁，共三十九頁。16

三、現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的建立1956年ZOLL發(fā)明體外除顫1961美國醫(yī)生彼得·沙法（PeterSafar）教授正式整合、系統(tǒng)化各種急救措施，使之形成一個有效的心肺腦復(fù)蘇系統(tǒng)。從此誕生(dànshēng)了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。心肺復(fù)蘇經(jīng)過50年的發(fā)展，核心就是突出一個“早”字。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的發(fā)展史第十七頁，共三十九頁。17

第十八頁，共三十九頁。18

CPR國際公認的九步法

A，airway開放氣道B，breathing人工呼吸

C，circulation人工循環(huán)D，drugordefibrillation藥物(yàowù)或電除顫E,ECG心電監(jiān)護F,fibrillation電除顫G,gauge評估分析H,hypothermia低溫腦保護I,intensivecareunit重癥監(jiān)護心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的發(fā)展史第十九頁，共三十九頁。19*40多年來CPR在全球風(fēng)靡，美國普及7000萬人次；CPR帶來的希望，歐美(ōuměi)平均每天能挽救1000例院外心搏驟停者；

心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的發(fā)展史第二十頁，共三十九頁。20中國電力部門從50年代中期開始進行人工呼吸為主的救護培訓(xùn)，70年代開始CPR普及(pǔjí)，在觸電搶救上取得了成就。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的發(fā)展史第二十一頁，共三十九頁。21第二節(jié)心搏驟停與心肺(xīnfèi)復(fù)蘇1心搏驟停的常見(chánɡjiàn)原因2氣道阻塞(zǔsè)的常見病因367心搏驟停的概念4病理生理機制心搏驟停的診斷5第二十二頁，共三十九頁。22心搏驟停與心肺(xīnfèi)復(fù)蘇一、心搏驟停的概念WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏，即為心搏驟停。美國AHA為冠心病患者(huànzhě)所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時內(nèi)心臟停搏，即為心搏驟停。Cecil內(nèi)科學(xué)第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者在未能預(yù)計的時間內(nèi),心搏突然停止，即應(yīng)視為心搏驟停。第二十三頁，共三十九頁。23心臟(xīnzàng)驟停未預(yù)料(yùliào)的停搏剛剛(gānggāng)發(fā)生的停搏第二十四頁，共三十九頁。24

死亡(sǐwáng)的概念臨床死亡標志——呼吸心搏停止(tíngzhǐ)特點——可逆生物學(xué)死亡標志——腦死亡特點——不可逆臨床死亡向生物學(xué)死亡發(fā)展第二十五頁，共三十九頁。25二、心搏(xīnbó)驟停的常見原因一、各種急性心臟疾病：急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)；急性心肌炎；原發(fā)的心電紊亂；繼發(fā)的心電紊亂；

在所有自然發(fā)生的猝死中，心臟性猝死占88％。二、急性肺栓塞三、生活中的各種意外：電擊第二十六頁，共三十九頁。26三、氣道阻塞(zǔsè)和呼吸衰竭的常見病因最常見的完全性氣道阻塞原因為舌后墜。上呼吸道異物、溺水、過敏性休克。急性炎癥急性喉炎、急性會厭炎、急性喉氣管支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)。特殊感染性肉芽腫、腫瘤、外傷與創(chuàng)傷。各種咽喉疾病引起的聲帶癱瘓。重癥肌無力、周期性麻痹、中間綜合征。中樞性呼衰。第二十七頁，共三十九頁。27

心搏驟停組織缺血缺氧組織內(nèi)腺苷,乳酸,CO2,H+

血管(xuèguǎn)阻力心輸出量

四、病理(bìnglǐ)生理機制第二十八頁，共三十九頁。28

血流停滯氧游離基清除障礙鈣離子代謝異常前列腺素產(chǎn)生失衡內(nèi)皮細胞損傷、血栓(xuèshuān)形成紅細胞變形、血小板、粒細胞凝聚、纖維蛋白原凝聚腦灌注功能喪失再灌注損傷病理(bìnglǐ)生理機制第二十九頁，共三十九頁。29病理(bìnglǐ)生理機制鈣離子內(nèi)流氧游離基前列腺素再灌注(guànzhù)損傷生物膜上酶活性喪失彌漫性腦損傷舒張期心肌張力增加核糖小體變性(biànxìng)，蛋白質(zhì)生物合成障礙ARDS腎缺血損傷，導(dǎo)致不可逆性腎衰第三十頁，共三十九頁。30各臟器(zānɡqì)對無氧缺血的耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘心肌(xīnjī)和腎小管細胞----30分鐘肝細胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時第三十一頁，共三十九頁。31無氧缺血時腦細胞損傷(sǔnshāng)的進程腦循環(huán)中斷：10秒——腦氧儲備耗盡20-30秒——腦電活動消失4分鐘——腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘——腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘——腦神經(jīng)元發(fā)生(fāshēng)不可逆的病理改變6小時——腦組織均勻性溶解第三十二頁，共三十九頁。32驟停前期(qiánqī)

機體潛在的疾病(jíbìng)及促發(fā)心臟驟停的因素影響心肌細胞代謝心臟驟停引起(yǐnqǐ)血液循環(huán)中斷數(shù)秒鐘內(nèi)即導(dǎo)致組織缺氧和有氧代謝中斷全身缺血延續(xù)胸外按壓心排出量僅為正常時的30%左右并隨著復(fù)蘇胸外按壓時間的延長而下降復(fù)蘇后綜合征定義為嚴重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭

病理生理機制驟停期

復(fù)蘇期

復(fù)蘇后期

第三十三頁，共三十九頁。33五、心搏(xīnbó)驟停的診斷

心搏驟停的類型

心室顫動——在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動波。

電機械分離——常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。無心搏出量，即使采用(cǎiyòng)心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正常或?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。

心搏停止——心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線