細(xì)菌性痢疾七年制

關(guān)于細(xì)菌性痢疾七年制第1頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季節(jié)可引起流行??????????123概述主要病變：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍細(xì)菌性痢疾是由志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，又稱志賀菌病。第2頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五細(xì)菌性痢疾的臨床特點(diǎn)

?腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便

?可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀

?嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病

?急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延第3頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五病原學(xué)Etiology痢疾桿菌屬于腸桿菌科志賀菌屬

第4頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五病原學(xué)

腸桿菌科埃希菌屬大腸埃希菌志賀菌屬痢疾桿菌沙門菌屬傷寒桿菌、副傷寒桿菌其他菌屬克雷伯菌屬、變形桿菌屬（奇異~、普通~）、腸桿菌屬（產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌）、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬。

第5頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五依國際微生物學(xué)的分類，按抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同，將志賀氏菌菌屬分為4群47個血清型抵抗力弱：加熱60-10死亡；直射陽光30分鐘死亡；水中（37℃）存活20天；室溫存活10天；瓜果、蔬菜上可存活10-20天。；對酸和一般消毒劑敏感；志賀菌存在于病人和帶菌者的糞便中，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。溫度越低，志賀菌存活越久病原學(xué)第6頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五生物學(xué)性狀

G－短小桿菌。有菌毛，無芽胞，無鞭毛，無莢膜。無動力，兼性厭氧，但最適宜需氧生長。第7頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五志賀氏菌屬分型菌名群癥狀抵抗力我國流行菌群痢疾(S.dysenteriae)A重，產(chǎn)生神弱局部地區(qū)流行經(jīng)毒素福氏(S.flexneri)B易轉(zhuǎn)慢性較強(qiáng)最多見

鮑氏(S.boydii)C較少見宋內(nèi)氏(S.sonnei)D輕，呈不典強(qiáng)多見（歐美國家最多見）型發(fā)作第8頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五毒素痢疾志賀菌可產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素。內(nèi)毒素是致病的主要原因，侵入上皮細(xì)胞后，可在細(xì)胞內(nèi)繁殖并播散到臨近細(xì)胞，由毒素作用引起細(xì)胞死亡，是引起全身反應(yīng)（發(fā)熱、毒血癥、休克）的重要因素。外毒素：具細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性、腸毒性作用，引起相應(yīng)的臨床癥狀。第9頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五流行病學(xué)Epidemiology

1.傳染源：急、慢性菌痢病人和帶菌者2.傳播途徑：糞-口途徑3.易感性：普遍易感、有短暫的免疫力，不同菌群及血清型無交叉保護(hù)性免疫，易反復(fù)感染4.流行特征：終年散發(fā)，有明顯的季節(jié)性，夏秋季。年齡分布有兩個高峰：學(xué)齡前兒童、青壯年第10頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五發(fā)病機(jī)制與病理解剖

發(fā)病機(jī)制

?痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素 ?人體抵抗力?病菌的致病力?病菌數(shù)量第11頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五痢疾桿菌進(jìn)入消化道大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜通過基底膜入固有層繁殖志賀菌釋放外毒素黏膜炎癥反應(yīng)+小血管循環(huán)障礙腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腹痛、腹瀉和膿血便細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入粘膜下層，一般不侵入血流，故極少敗血癥偶然發(fā)生敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖第12頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五志賀菌屬釋放內(nèi)毒素發(fā)熱及毒血癥癥狀機(jī)體對之敏感產(chǎn)生強(qiáng)烈過敏反應(yīng)內(nèi)毒素作用于腎上腺髓質(zhì)及興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用第13頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五外毒素：腹痛、腹瀉、粘液膿血便內(nèi)毒素：發(fā)熱、毒血癥狀、過敏反應(yīng)-DIC、中毒性菌?。ㄐ菘诵?、腦型、混合型）

第14頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制：主要見于兒童（2-7歲）。內(nèi)毒素的作用。與某些兒童的特異性體質(zhì)，神經(jīng)發(fā)育不健全有關(guān)。對細(xì)菌內(nèi)毒素呈強(qiáng)烈反應(yīng)致急性微循環(huán)障礙甚至DIC。腦組織改變最為顯著。腦水腫、腦疝、昏迷、抽搐及呼衰是死亡的主要原因。第15頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制

毒血癥腦病休克第16頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五病理改變部位：乙狀結(jié)腸、直腸的炎癥和潰瘍急性期彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，粘膜上皮部分損害，形成多數(shù)不規(guī)則的淺表潰瘍。輕癥腸道彌漫性充血水腫，腸腔內(nèi)粘液血性滲出液。進(jìn)一步發(fā)展成為本病特征性的灰白色纖維偽膜。偽膜成片脫落，形成大小不等、形狀不一的“地圖狀”潰瘍。第17頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五病理改變慢性期病理改變：腸黏膜水腫，腸壁增厚，常有不同程度的充血，腸潰瘍不斷形成和不斷修復(fù)，潰瘍修復(fù)處粘膜上皮細(xì)胞再生，形成凹陷性疤痕，可見腸息肉。中毒型菌痢病理改變：全身病變重，腸道局部病變輕。第18頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)

潛伏期一般1-2天（數(shù)小時(shí)-7天）第19頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五臨床類型急性菌痢普通型輕型中毒型休克型腦型混合型慢性菌痢慢性遷延型急性發(fā)作型慢性隱匿型第20頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五普通型

1、急起胃寒高熱、全身中毒癥狀

2、腹痛、腹瀉、粘液膿血便

3、里急后重4、左下腹壓痛

5、自然病程1-2周，多數(shù)自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性第21頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五膿血便：結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞廣泛侵襲及壞死腹痛腹瀉：細(xì)胞毒素作用于腸壁，腸功能紊亂，腸蠕動功能失調(diào)和痙攣。

里急后重：直腸括約肌受刺激。

水樣便：腸毒素與微絨毛結(jié)合使腸道吸收液體的功能紊亂，腸腔中液體不能及時(shí)吸收。第22頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五輕型（非典型）：全身毒血癥狀和腸道癥狀輕，無里急后重第23頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五中毒型：兒童多見，起病急驟，病勢兇險(xiǎn)，高熱，全身中毒癥狀重，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴(yán)重毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，而腸道癥狀輕或缺如。休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克腦型（呼吸衰竭型）：最嚴(yán)重的類型。以嚴(yán)重腦癥狀為主，中樞性呼衰。混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高第24頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五慢性菌痢

*定義：病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)2個月以上者*原因：人體因素：抵抗力下降或未有效治療

細(xì)菌因素：福氏菌、耐藥菌株*分型：急性發(fā)作型：有誘因，發(fā)熱不顯慢性遷延型：多見。急性發(fā)作后長期有癥狀，左下腹壓痛，可觸及乙狀結(jié)腸?？芍路α?、貧血、營養(yǎng)不良等慢性隱匿型：少見。1年內(nèi)有急性菌痢史，癥狀無，便培養(yǎng)（+），腸鏡（+）第25頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查（二）血清學(xué)檢查（三）病原學(xué)檢查第26頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查：1.血象：WBC輕到中度升高，中性粒細(xì)胞為主，慢性有貧血。2.糞便鏡檢：粘液膿血便。鏡檢WBC超過15個/HP,膿細(xì)胞及少量RBC，巨噬細(xì)胞有助于診斷。第27頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血清學(xué)檢查：臨床未開展第28頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查（三）病原學(xué)檢查：1.糞便細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)。送檢標(biāo)本必須新鮮，早期多次送檢可提高培養(yǎng)陽性率，同時(shí)做藥物敏感試驗(yàn)2.特異性核酸檢測：核酸雜交或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）第29頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五并發(fā)癥及后遺癥

志賀菌敗血癥：兒童多見。福氏志賀菌為主要致病菌。部分皮疹，肝脾大，重者可有溶貧、腎衰及DIC。死亡主要原因：感染性休克和溶血性尿毒癥綜合癥，血培養(yǎng)可確診。關(guān)節(jié)炎：急性期或恢復(fù)期偶見，滲出性大關(guān)節(jié)炎，變態(tài)反應(yīng)所致，激素有效。瑞特（Reiter)綜合癥：青年男性。關(guān)節(jié)炎、尿道炎和眼炎神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：小兒腦型中毒型菌痢可有耳聾、失語、癱瘓等后遺癥。第30頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五診斷1.流行病學(xué)資料2.臨床特征：急性、慢性3.實(shí)驗(yàn)室檢查第31頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五鑒別診斷-急性菌痢急性阿米巴痢疾其他細(xì)菌性腸道感染：空腸彎曲菌、大腸桿菌細(xì)菌性食物中毒急性腸套疊急性壞死性出血性小腸炎第32頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五阿米巴痢疾細(xì)菌性痢疾病原流行病學(xué)阿米巴原蟲、散發(fā)性痢疾桿菌，散發(fā)、可呈流行潛伏期數(shù)周至數(shù)月數(shù)小時(shí)至7天全身癥狀多不發(fā)熱，毒血癥少見較重，多有發(fā)熱及毒血癥癥狀腹痛腹瀉輕，每天腹瀉數(shù)次較重，每天腹瀉十余次里急后重輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)較明顯）顯著壓痛部位右下腹為主左下腹為主大便眼觀有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅糞質(zhì)少或無，粘液膿血便，色果醬樣，有腥臭鮮紅或洗肉水樣，無糞臭大便鏡檢少數(shù)的白細(xì)胞，大量的紅細(xì)胞大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)白細(xì)胞及紅細(xì)胞，溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體、夏-雷常見巨噬細(xì)胞晶體大便培養(yǎng)無志賀菌生長可有志賀菌生長腸鏡檢查潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍陷，周圍紅暈。潰瘍間粘膜正常。表淺第33頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五鑒別診斷-中毒性菌痢乙腦中毒性休克：金葡菌敗血癥、革蘭氏陰性桿菌敗血癥第34頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五鑒別診斷-慢性菌痢直腸癌與結(jié)腸癌血吸蟲病慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎第35頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五預(yù)后影響預(yù)后的因素：1）機(jī)體免疫狀態(tài)2）臨床病型3）細(xì)菌分類4）治療是否及時(shí)合理第36頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五治療-急性菌痢

1.一般治療：*消化道隔離*注意飲食*臥床休息第37頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五治療-急性菌痢2.對癥治療：補(bǔ)液：ORS液、靜脈補(bǔ)液高熱：激素：腹痛：第38頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五治療-急性菌痢

3.抗菌治療：喹諾酮類：首選。孕婦、兒童不宜應(yīng)用慶大霉素：復(fù)方新諾明、痢特靈、四環(huán)素中藥治療：黃連素第39頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五治療-中毒型菌痢1.抗菌治療：先靜脈給藥后口服（1）喹諾酮類（2）三代頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢他啶等2.抗休克治療：（1）擴(kuò)充血容量（2）解除血管痙攣（3）防治腦病：第40頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五治療-慢性菌痢方針：綜合治療為主，包括整體與局部，內(nèi)因與外因相結(jié)合。1.一般治療2.抗菌治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)3.調(diào)整腸道菌群4.中醫(yī)中藥治療第41頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五預(yù)防（一）管理傳染源

隔日一次便培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性。（二）切斷傳播徑

預(yù)防和降低發(fā)病率的關(guān)鍵性措施(三）保護(hù)易感人群：口服活疫苗-自然無毒株、有毒或無毒痢疾桿菌與大腸桿菌雜交的菌株、變異菌株

第42頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五病案Case

男性，35歲，發(fā)熱伴腹痛腹瀉2日入院?；颊卟粷嶏嬍澈蟪霈F(xiàn)腹瀉，排稀水樣便10余次/日，量少，偶見粘液膿血，伴里急后重，偶有陣發(fā)性臍周痛。自覺乏力，無手腳麻木，無胸悶胸痛。體查：T38.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，輕度脫水貌，心肺無異常；腹平軟，劍下及臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。血常規(guī)：Hb141g/L，WBC139×109/L，N89%，L10%.血尿淀粉酶、脂肪酶正常電解質(zhì)：K+3.3mmol/LNA+CL-正常第43頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五思考幾個問題:

1、最可能的診斷？2、如何進(jìn)一步確診？3、鑒別診斷？4、治療？第44頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五最可能的診斷?

急性細(xì)菌性痢疾第45頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五診斷依據(jù)青年男性，夏季發(fā)病，有進(jìn)食不潔食物史。突起發(fā)熱、腹痛腹瀉2日，有輕度脫水。T38.8℃，P98次/分，R24次/分,Bp120/80mmHg，神清，神志清楚，輕度脫水貌，劍下及臍周輕壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC、N均升高，血鉀低。第46頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五

如何進(jìn)一步確診？大便檢查？肛拭子或N.S.灌腸第47頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五

鑒別診斷：

急性阿米巴痢疾其他細(xì)菌性腸道感染：空腸彎曲菌、大腸桿菌細(xì)菌性食物中毒急性腸套疊急性壞死性出血性小腸炎第48頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)22分，星期五病案Case

男性，10歲，突起畏寒發(fā)熱、神志改變8小時(shí)入院。病前曾在外就餐。體查：T40℃，P120次/分，R30次