2022年醫(yī)學(xué)專題-多模式鎮(zhèn)痛與無(wú)痛醫(yī)院建立(遲永良)

多模式(móshì)鎮(zhèn)痛與無(wú)痛醫(yī)院的建立

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fùshǔ)醫(yī)院遲永良第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。疼痛定義

Conception疼痛是組織損傷或潛在(qiánzài)組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織

(WHO，1979年)國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)

(IASP，1986年)第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)(xuéhuì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”——“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。2002年第10屆IASP大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)——慢性疼痛是一種疾病。第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。疼痛(téngtòng)的分類

classification1、按疼痛(téngtòng)的程度2、依疼痛持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)3、按疼痛的組織器官、系統(tǒng)分4、按疼痛在軀體的解剖部位5、按病理學(xué)特征第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。疼痛(téngtòng)的主觀性“只有患者(huànzhě)知道疼痛的強(qiáng)度和頻率—疼痛是患者的所言?！钡谖屙?yè)，共三十三頁(yè)。疼痛(téngtòng)的評(píng)估

1、數(shù)字分級(jí)法(numericratingscales,NRS）2、口述言詞評(píng)分法(verbalratingscales，VRS

法)3、視覺(jué)模擬法(visualanaloguescale，VAS)4、疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Bakcr臉

這種方法適用于交流(jiāoliú)困難，如兒童(3-6歲)、

老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。疼痛(téngtòng)的評(píng)估5、疼痛問(wèn)卷表

麥吉爾疼痛問(wèn)卷表（MPQ)

簡(jiǎn)化(jiǎnhuà)麥吉爾疼痛問(wèn)卷表(SF-MPQ

簡(jiǎn)明疼痛問(wèn)卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調(diào)

查表(BPI)第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。人類與疼痛(téngtòng)斗爭(zhēng)

止痛安全鎮(zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)最小有效劑量多模式鎮(zhèn)痛新藥(xīnyào)的研制個(gè)體化給藥

超前鎮(zhèn)痛

PCA第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。疼痛(téngtòng)的產(chǎn)生是一個(gè)多環(huán)節(jié)的、極其復(fù)雜的過(guò)程，單一的止痛機(jī)制不足以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛。

第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)后疼痛(téngtòng)的機(jī)制傷害性刺激自外周組織(zǔzhī)經(jīng)脊髓向腦的傳遞包括轉(zhuǎn)導(dǎo)、傳導(dǎo)、調(diào)制和知覺(jué)四個(gè)不同的階段外周組織損傷通過(guò)外周敏感化和中樞敏感化機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性外周敏感化和中樞敏感化促使了術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)的形成第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物阿片類藥物(yàowù)（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（加巴噴丁、普瑞巴林）

α2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定）NMDA受體拮抗劑（氯胺酮、右美沙芬）局麻藥（布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。多模式(móshì)鎮(zhèn)痛

1.聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或/和多種鎮(zhèn)痛方法由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而(cóngér)達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。

2.作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位

第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。多模式(móshì)鎮(zhèn)痛3.達(dá)到完善鎮(zhèn)痛

4.減弱疼痛和藥物對(duì)神經(jīng)(shénjīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。多模式鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的原則鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同(xiétóng)副作用不相加或反而減少不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的阿片類藥第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。多模式鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)在住院病人中的應(yīng)用全身性聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs和阿片類鎮(zhèn)痛藥：合理、有效?？s短疼痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和降低術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、鎮(zhèn)靜、呼吸(hūxī)抑制的發(fā)生率而有利于病人術(shù)后恢復(fù)聯(lián)合應(yīng)用切口浸潤(rùn)或區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯和全身性NSAIDs和／或阿片類鎮(zhèn)痛藥第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。多模式(móshì)鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛藥物(yàowù)的聯(lián)合應(yīng)用

阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開(kāi)始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂(lè)定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。多模式(móshì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn)(區(qū)域阻滯或神經(jīng)(shénjīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。多模式鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開(kāi)胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。多模式(móshì)鎮(zhèn)痛在門診手術(shù)病人中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)全身性阿片類藥和／或NSAIDs聯(lián)合局麻藥浸潤(rùn)或關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯是門診外科手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法特別適用于控制(kòngzhì)施行門診婦科手術(shù)、乳腺腫塊切除等

第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯(jiētī)治療第一步包括連續(xù)給予一種非阿片類鎮(zhèn)痛藥(撲熱息痛、NSAIDs或選擇性COX一2抑制劑)和小型外科手術(shù)時(shí)切口局麻藥浸潤(rùn)第二步包括對(duì)中度術(shù)后疼痛的外科手術(shù)，按需加入阿片類鎮(zhèn)痛藥第三步包括對(duì)于涉及(shèjí)更廣泛的外科手術(shù)病人，施行創(chuàng)傷程度大的操作的病人或可能術(shù)后需大劑量阿片類藥的病人聯(lián)合主要的外周神經(jīng)阻滯、神經(jīng)叢阻滯和強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥。第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。山東省中醫(yī)院

1、超前鎮(zhèn)痛術(shù)前使用NAISDs藥物并不是特指(tèzhǐ)在切皮前所給予的鎮(zhèn)痛，而是必須保證所用的藥物能夠持續(xù)到使外周炎癥組織的傷害性刺激降低到能夠產(chǎn)生中樞敏感化的程度以下，并且對(duì)于炎性因子的抑制要延續(xù)至術(shù)后的炎性反應(yīng)階段。

第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。山東省中醫(yī)院2、PCIA

3、PCEA下肢手術(shù)，腹部手術(shù)，食管癌手術(shù)4、PCNA連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)、連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)（如膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)）第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。山東省中醫(yī)院5、無(wú)線鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)6、100%的術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨訪7、術(shù)后滿意度問(wèn)卷調(diào)查第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。無(wú)痛醫(yī)院“無(wú)痛醫(yī)院”是一種理念(lǐniàn)，而不是絕對(duì)的無(wú)痛；“無(wú)痛醫(yī)院”是在此理念指導(dǎo)下投入人力、物力和財(cái)力進(jìn)行研究、預(yù)防和治療疼痛。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。無(wú)痛醫(yī)院“無(wú)痛醫(yī)療”是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)?！盁o(wú)痛醫(yī)院”順應(yīng)歷史潮流而誕生。

是對(duì)每一位患者生命質(zhì)量的尊重，體現(xiàn)了人道主義的博愛(ài)情懷。

以人為本，病人皆我“無(wú)痛醫(yī)院”的構(gòu)想與醫(yī)院管理年的基本思想不謀而合。也充分體現(xiàn)了國(guó)家(guójiā)“十一.五規(guī)劃”關(guān)于樹(shù)立科學(xué)發(fā)展觀，創(chuàng)建和諧社會(huì)的思想。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。建設(shè)(jiànshè)無(wú)痛醫(yī)院的必要性患者：減少或消除痛苦，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)生：確立以人為本，以患者為中心的的醫(yī)療思想(sīxiǎng)社會(huì)：對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和研究及治療水平

體現(xiàn)了一個(gè)社會(huì)的文明程度第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。無(wú)痛醫(yī)院(yīyuàn)建設(shè)的條件1.成熟的技術(shù)2.新型的麻醉鎮(zhèn)痛藥物3.全新的服務(wù)(fúwù)理念---責(zé)任第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。無(wú)痛醫(yī)院(yīyuàn)的核心技術(shù)1.硬膜外阻滯耐樂(lè)品2.靜脈麻醉丙泊酚3.表面麻醉局麻藥(máyào)霜?jiǎng)?.多模式鎮(zhèn)痛：藥物、神經(jīng)阻滯等技術(shù)

第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。無(wú)痛醫(yī)院(yīyuàn)的困難與挑戰(zhàn)患者本身對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)手術(shù)就該疼痛外科醫(yī)生對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)忍一忍，小兒無(wú)需鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)生對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)混淆術(shù)中病人的鎮(zhèn)靜狀況(zhuàngkuàng)和疼痛期望病人能夠忍受疼痛，容易合作第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)?！盁o(wú)痛醫(yī)院(yīyuàn)”的最終目標(biāo)最大程度消除病人的各種疼痛醫(yī)院(yīyuàn)管理者高度重視無(wú)痛治療醫(yī)務(wù)人員積極開(kāi)展無(wú)痛治療患者及家屬主動(dòng)要求無(wú)痛治療。第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。建立無(wú)痛醫(yī)院(yīyuàn)的策略與措施（1）從單一藥物單一技術(shù)的掌握及應(yīng)用到門診、病房及中心的建立（2）從專職、?？频綗o(wú)痛醫(yī)院建立（3）建設(shè)能基本滿足癌痛及慢性疼痛治療的社會(huì)

化醫(yī)療(yīliáo)工程第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。Thankyou!2014.8