2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-兒科腹痛病例(易誤診)

腹痛(fùtònɡ)待查？第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。腹痛(fùtònɡ)特點(diǎn)兒童腹痛就診率高，兒內(nèi)科醫(yī)生往往成為首診醫(yī)生病因多種多樣癥狀多樣化：哭鬧、嘔吐、腹瀉、血便……描述不清，查體不合作病情有急有緩兒童急腹癥臨床表現(xiàn)不典型(diǎnxíng)，病情發(fā)展快，后果嚴(yán)重第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。

腹痛(fùtònɡ)：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。

腹痛(fùtònɡ)定義第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。⒈按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類(lèi)：

（1）軀體(qūtǐ)性腹痛：腹部脊神經(jīng)受刺激

（2）內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

腹痛(fùtònɡ)分類(lèi)第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。⒉軀體性腹痛(fùtònɡ)的特點(diǎn)：

⑴痛閾較低、痛覺(jué)敏感

⑵疼痛常伴有腹膜刺激征

⑶定位明確

⑷植物神經(jīng)反射缺如(quērú)或少見(jiàn)

⑸體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。⒊內(nèi)臟性腹痛(fùtònɡ)的特點(diǎn)：

⑴痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、牽拉敏感

⑵疼痛范圍廣泛而彌散(mísàn)，定位含糊

⑶疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

⑷疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑸常伴有植物神經(jīng)反射

⑹體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。腹痛(fùtònɡ)病因（一）內(nèi)科疾病⒈原發(fā)腹腔內(nèi)疾?。焊篂a病、急性胃腸炎、腸痙攣、腸系膜淋巴結(jié)炎、過(guò)敏性腸炎、小腸結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸及膽道蛔蟲(chóng)(huíchóng)癥、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。⒉繼發(fā)于腹腔外疾?。孩藕粑到y(tǒng)疾?。荷虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎⑵心血管疾?。杭毙孕牧λソ?xīnlìshuāijié)、心包炎、心肌炎⑶神經(jīng)系統(tǒng)疾?。豪唛g神經(jīng)痛、腹型癲癇⑷代謝性疾?。旱脱前Y、糖尿病、尿毒癥、

卟啉病第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。⑸傳染?。簜⒘餍行阅X脊髓膜炎⑹中毒：食物(shíwù)、毒物、慢性鉛中毒⑺敗血癥⑻帶狀皰疹⑼變態(tài)反應(yīng)性疾病：過(guò)敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。（二）兒外科疾病

概括為：感染梗阻穿孔缺血⒈急性闌尾炎或并發(fā)穿孔2.消化道穿孔3.腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝4.急性腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝等所致的機(jī)械性腸梗阻或腸絞窄5.腹腔囊腫6.腹膜后腫瘤7.卵巢囊腫或伴扭轉(zhuǎn)8.壞死性小腸結(jié)腸炎(chángyán)、壞死性腸炎(chángyán)9.消化系統(tǒng)先天性畸形10.泌尿系統(tǒng)疾?。航Y(jié)石第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。

案例(ànlì)一

主訴：患兒葉ΧΧ，男，7歲，因“腹痛2天”入科。病史：患兒2天前進(jìn)食過(guò)飽后出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，臍周為主，臍上最為明顯，進(jìn)食后嘔吐4-5次，嘔吐為胃內(nèi)容物，無(wú)返酸噯氣，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭痛抽搐，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)胸悶氣促，無(wú)腰酸背痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)皮疹，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予輸液治療1天(具體不詳)，效果不佳，腹痛無(wú)緩解，來(lái)院要求(yāoqiú)進(jìn)一治療，查腹部B超“腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)可及”，門(mén)診擬“急性腸系膜淋巴結(jié)炎”收入院。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。病例特點(diǎn)：1.患兒，男，7歲。有青霉素過(guò)敏史。

2.患兒2天前出現(xiàn)腹痛，陣發(fā)性，臍周為主，腹痛無(wú)規(guī)律，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉。

3.查體：T:36.3℃,P:

90次/分,R:

20次/分，體重:25.6kg，血壓：96/60mmHg。神志清，精神差，淺表淋巴結(jié)不大，全身無(wú)皮疹，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心音可，未聞及病理性雜音(záyīn)，

腹軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，全腹無(wú)包塊，肝脾無(wú)腫大，腸鳴音正常，四肢肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。

4.輔助檢查：

腹部B超(2011.9.26)示：肝膽胰脾無(wú)特殊，腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)聲像，最大1.0×0.5cm。

血常規(guī)（2011.9.26本院門(mén)診）：WBC：10.81×10^9/L，N：83.4%Hb：142g/L，PLT:

303×10^9/L，CRP1mg/L。

腹部立位片（2011.9.26本院門(mén)診）：未見(jiàn)明顯異常。初步(chūbù)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。病情變化(biànhuà)及治療經(jīng)過(guò)1.入院后：流質(zhì)飲食，抗感染、654-2解痙、補(bǔ)液等。予常規(guī)檢查：三大常規(guī)、血生化等。2.2011年9月27日（入院第二天）患兒仍有陣發(fā)性腹痛(fùtònɡ)，有時(shí)較劇，發(fā)作時(shí)身體屈曲，頭冒冷汗，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)返酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)皮疹，精神、飲食、睡眠差，小便量中，大便干結(jié)。查體：精神欠佳，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺音粗，無(wú)啰音，心率90次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，劍突下壓痛明顯，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾無(wú)腫大，全身未及皮疹，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。問(wèn)1：腸系膜淋巴結(jié)炎是否(shìfǒu)會(huì)出現(xiàn)如此劇烈的疼痛？問(wèn)2：該患兒還需考慮哪些疾?。肯詽?kuìyáng)？腸道蛔蟲(chóng)癥？急性胰腺炎？闌尾炎？………………第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。繼續(xù)完善相關(guān)檢查：血尿淀粉酶，大便常規(guī)(chángguī)+蟲(chóng)卵，預(yù)約胃鏡。余治療同前。診治(zhěnzhì)：第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。3.入院第三天患兒腹痛仍劇，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)惡心、嘔吐(ǒutù)，無(wú)返酸、噯氣，無(wú)腹瀉、水樣便，無(wú)皮疹，小便量中，大便干結(jié)。查體：精神欠佳，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺音清，無(wú)啰音，心率92次/分，律齊，音強(qiáng)，無(wú)雜音，腹軟，劍突下壓痛，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾無(wú)腫大，全身未及皮疹，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。檢驗(yàn)結(jié)果：血淀粉酶：55.3u/L，尿淀粉酶：57u/l。大便常規(guī)(chángguī)：OB：2+，無(wú)蟲(chóng)卵。尿常規(guī)：正常。生化：基本正常。血常規(guī)：WBC：8.75×10^9/LN：79.7%Hb：129g/L，PLT:

338×10^9/L

CRP3mg/L。

治療：加用西米替丁，余治療不變。

第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。4.入院第四天患兒腹痛仍無(wú)好轉(zhuǎn)。胃鏡檢查十二指腸球部多發(fā)(duōfā)性潰瘍，HP陽(yáng)性

。診斷明確，改用奧美拉唑靜滴制酸、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素抗HP治療、保護(hù)胃黏膜。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。5.入院(rùyuàn)后5-7天

上述藥物治療3天后，患兒腹痛仍無(wú)緩解，夜間無(wú)法安靜入睡，在第7天晚上，解出鮮血便1次，約30-50mL，無(wú)嘔血。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。討論問(wèn)題1：消化性潰瘍，尤其(yóuqí)是十二指腸球部潰瘍的疼痛，一般是有規(guī)律可循，為什么該患兒的腹痛無(wú)規(guī)律？

問(wèn)題2：消化性潰瘍?cè)趺磿?huì)解出鮮血便？是出血量大？還是此患兒還存在下消化道出血？問(wèn)題3：奧美拉唑怎么會(huì)無(wú)效？第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。6．組織(zǔzhī)科室討論結(jié)果：過(guò)敏性紫癜（腹型）不能排除。

糾結(jié)：糖皮質(zhì)激素是過(guò)敏性紫癜(zǐdiàn)腹型適應(yīng)癥，是消化性潰瘍禁忌癥，試用否？經(jīng)過(guò)與家屬溝通后，注意觀(guān)察患兒雙下肢皮疹情況再定奪。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。7.第九天早上

患兒雙下肢出現(xiàn)紫癜(zǐdiàn)，予甲潑尼龍2mg/（kg·次），12小時(shí)一次，當(dāng)日下午腹痛基本消失。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。過(guò)敏性紫癜治療(zhìliáo)指南（關(guān)于激素應(yīng)用）過(guò)敏性紫癜明顯腹痛和（或）胃腸道出血時(shí)，應(yīng)選用糖皮質(zhì)激素，對(duì)緩解腹部疼痛及胃腸道出血有較好療效，一般(yībān)用藥72h內(nèi)，嚴(yán)重腹部痙攣性疼痛解除，還可控制便血。由于糖皮質(zhì)激素可減輕腸壁水腫，故有利于預(yù)防腸套疊的發(fā)生。胃腸道出血時(shí)，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑靜滴。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。誤診(wùzhěn)典型病例診斷并不困難，但若以消化道癥狀為首發(fā)，則臨床(línchuánɡ)上易誤診為其他疾病，甚至錯(cuò)行外科手術(shù)。14%～33%的患兒典型皮疹出現(xiàn)前已有腹部癥狀。以消化道癥狀為首發(fā)癥狀者，易被誤診為闌尾炎、膽囊炎、腸套疊等。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。*對(duì)于突發(fā)性腹部絞痛，部位不固定，僅有輕壓痛而肌緊張、反跳痛不明顯者應(yīng)注意過(guò)敏性紫癜的發(fā)生。*對(duì)于腹痛(fùtònɡ)、嘔吐、便血的患兒除考慮其他相關(guān)疾病外，尚應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史反復(fù)全面認(rèn)真查體密切注意過(guò)敏性紫癜。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。Thank