影像骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病課件

一、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（一）骨折

【定義】是指骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷或完整性中斷。

【分類】根據(jù)骨折的程度和形態(tài)

1、完全骨折：裂紋骨折、青枝骨折

2、不完全骨折：橫行、斜行、縱行、螺旋行、粉碎、嵌插和壓縮骨折

【檢查方法的選擇】1、長骨：首選X線

2、累及關(guān)節(jié)面和輕微骺離骨折：選用MRI3、脊柱骨折：先X線，再CT了解骨質(zhì)情況，MRI了解脊髓損傷情況

4、顏面、顱底骨折；需要CT三維重建一、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷1【常見骨折】1、青枝骨折：為兒童四肢長骨的不完全骨折，表現(xiàn)骨皮質(zhì)皺縮、凹陷、隆起，不見骨折線。為有機成分多柔韌性好的表現(xiàn)。

2、骨骺損傷：為干、骺愈合之前骨骺部位發(fā)生的創(chuàng)傷，也稱為骨骺分離，可以是單獨軟骨損傷，也可以是軟骨、干骺端、骨骺骨質(zhì)同時損傷。約30％的病人易發(fā)生肢體縮短或成角畸形。

X線（1）骨骺移位（2）骺板增厚（3）臨時鈣化帶模糊無移位的骨折不容易顯示

MRI

可以直接顯示軟骨、軟組織和骨成分，顯示損傷全貌。MRI可顯示骺板軟骨、纖維橋和骨橋?！境Ｒ姽钦邸?3、脊椎骨折：

【分類】

次要骨折：包括單純橫突、棘突、關(guān)節(jié)突和椎弓峽部骨折，很少引起神經(jīng)損傷和畸形。重要骨折：（1）壓縮－楔形骨折（2）爆裂骨折（3）安全帶骨折（4）骨折－脫位3、脊椎骨折：3【影像學(xué)表現(xiàn)】1、X線（1）椎體壓縮：為楔形或骨質(zhì)塌陷、密度增高（2）骨皮質(zhì)中斷，上緣骨質(zhì)折斷、下陷，椎體邊緣皮質(zhì)向內(nèi)凹陷、折斷（3）椎體輕度壓縮邊緣出現(xiàn)骨折線或碎骨片（4）附件骨質(zhì)中斷

2、CT

顯示骨折碎片的解剖關(guān)系好，尤其是椎管內(nèi)有無碎骨片【影像學(xué)表現(xiàn)】43、MRI

（1）輕微的椎體壓縮：椎體內(nèi)出現(xiàn)水腫和終板斷裂（2）椎體壓縮、楔形變（3）椎體上緣終板斷裂、下陷、側(cè)緣皮質(zhì)中斷、內(nèi)陷（4）壓縮椎體上緣向后突入椎管，脊膜囊和脊髓受壓（5）臨近軟組織水腫、增厚3、MRI5（二）椎間盤突出是指在髓核和纖維環(huán)變性的基礎(chǔ)上。髓核經(jīng)纖維環(huán)向周圍組織突出的病理狀態(tài)，多數(shù)為慢性損傷，急性外傷可以加重。

【病理生理基礎(chǔ)】1、椎間盤的退變自青年時期開始，構(gòu)成椎間盤的髓核、纖維環(huán)和軟骨終板均可以發(fā)生。髓核可以粘液變性和軟骨增生；纖維環(huán)可以液化壞死，軟骨細胞增生、纖維環(huán)裂隙形成；軟骨終板可以凹陷、分離、斷裂、突入椎體。

2、椎間盤突出的分類（1）椎間盤膨出：變性椎間盤纖維環(huán)松弛但完整，纖維環(huán)超出椎體邊緣（2）椎間盤脫出：變性的椎間盤的髓核或纖維環(huán)內(nèi)層經(jīng)纖維環(huán)的破口處突出（3）Schmro結(jié)節(jié)：髓核經(jīng)相鄰椎體終板的薄弱區(qū)突入椎體松質(zhì)骨，形成椎體上下緣的壓跡。為椎間盤突出的特殊類型。（二）椎間盤突出6【影像學(xué)表現(xiàn)】1、椎間盤膨出：（1）CT表現(xiàn)：①椎間盤向四周均勻膨出，后緣呈凸向后的弧形改變，后縱韌帶受壓后移②兩側(cè)椎間孔與椎間孔對稱性弧形受壓，硬脊膜囊可見受壓、局部凹陷③椎間盤真空現(xiàn)象（2）MR表現(xiàn):

與CT相似，硬脊膜囊的改變T2WI較T1WI明確；椎間盤變性T2WI為低信號【影像學(xué)表現(xiàn)】72、椎間盤脫出（1）以髓核為主的椎間盤脫出：多為一側(cè)或兩側(cè)突出①MR上椎間隙變窄，髓核變窄、前后經(jīng)增寬；后縱韌帶和硬膜囊受壓；橫斷位可見纖維環(huán)斷裂處②纖維環(huán)破口可大可小，椎間盤裂隙征在T1WI、T2WI位低信號③脫出的髓核T1WI為等信號，T2WI信號不同，隨時間不同而不同（2）以纖維環(huán)為主的椎間盤脫出：以中央型突出為主①椎間盤變扁，脫出部分T1WI為等信號，T2WI為高信號②髓核在T2WI上為不同程度低信號，脫出部分通過瓶頸與髓核相連③髓核游離體：是指脫出的髓核與母體分離，形成小結(jié)節(jié)，可以位于后縱韌帶的前后，多在硬膜囊的外邊。2、椎間盤脫出83、椎間盤突出的繼發(fā)性改變①椎體終板的改變：軟骨終板變性，髓核突入椎體松質(zhì)骨，造成椎體終板周圍骨質(zhì)增生，為Schmorl結(jié)節(jié)②椎間盤椎體上下緣的水腫、黃髓化與骨質(zhì)增生：骨髓水腫為長T1長T2信號；黃髓化為短T1長T2；骨質(zhì)增生為低信號。③炎癥反應(yīng)：纖維組織增生和細胞浸潤，為突出的椎間盤上下緣的小結(jié)節(jié)為長T1長體信號。3、椎間盤突出的繼發(fā)性改變9二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核95％繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于兒童和青年，近年來由于結(jié)核耐藥菌的出現(xiàn)，有上升的趨勢。骨關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)生脊椎結(jié)核，其次為關(guān)節(jié)結(jié)核，骨結(jié)核最少。結(jié)核菌經(jīng)過血液循環(huán)到達骨和關(guān)節(jié)，易停留在血管豐富的骨松質(zhì)和負重大、活動多的關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)而發(fā)病。

【影像檢查方法的選擇】1、長骨結(jié)核，首選X線平片

2、早期關(guān)節(jié)結(jié)核首選MRI檢查

3、早期脊椎結(jié)核宜選用CT、MRI檢查。二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核10

【病理生理基礎(chǔ)】

病理學(xué)上分為干酪壞死型和增生型干酪壞死型特點是干酪樣壞死和死骨形成。其內(nèi)易找到結(jié)核桿菌。膿腫穿破骨皮質(zhì)進入在相鄰的軟組織內(nèi)形成膿腫，因無紅、腫、熱、痛，所以叫冷膿腫或者為寒性膿腫。膿腫穿破皮膚可以形成竇道。增生型，病變以形成結(jié)核性肉芽組織為主，干酪壞死和死骨較少出現(xiàn)?！静±砩砘A(chǔ)】11

脊椎結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見的部位。好發(fā)于兒童和青年，近年來60歲以上的老年人也有上升的發(fā)病趨勢部位腰椎最多，其次胸腰段，頸椎最少。多累及兩個以上椎體，也有間隔發(fā)病的病例。兒童多發(fā)于胸椎，承認多位于腰椎，病灶多位于椎體，單純附件結(jié)核少見。臨床上，多數(shù)病人為隱襲性發(fā)病，病程緩慢，癥狀較輕。全身癥狀：低熱、食欲減退、乏力。局部癥狀：活動受限、頸背部及腰部疼痛。為鈍痛。并發(fā)癥狀：脊髓受壓，雙側(cè)肢體感覺或/和運動障礙，癱瘓。頸椎椎體破壞，咽后膿腫壓迫食道和氣道，引起呼吸困難和吞咽困難。胸腰段形成腰大肌膿腫可以流入髂窩或臀部。脊椎結(jié)核12【影像學(xué)表現(xiàn)】X線

1、骨質(zhì)破壞：（1）中心型：見于胸椎，椎體內(nèi)圓形或不規(guī)則的骨質(zhì)缺損，邊緣不清，有死骨，椎體可以變扁、楔形或完全消失。（2）邊緣型：腰椎結(jié)核多為此型。破壞椎體的上下緣，椎間盤受侵可以出現(xiàn)椎間隙變窄。（3）韌帶下型：主要見于胸椎結(jié)核。病變在前縱韌帶下擴展，常累及數(shù)個椎體，椎體前緣破壞而椎間盤保持完整，病變向后擴展，可以同時累及多個椎體及椎間盤。（4）附件型：少見，累及棘突、橫突、椎板、椎小關(guān)節(jié)突，表現(xiàn)為骨小梁模糊，骨皮質(zhì)中斷，密度減低，累及關(guān)節(jié)突可以跨越關(guān)節(jié)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】132、椎間隙變窄或消失：椎間盤或軟骨終板破壞，疝入椎體，后期。鄰近椎體可以相互融合。

3、后突畸形：為特征表現(xiàn)之一。也可有側(cè)彎。多見于兒童及少年。為病變廣泛多個椎體破壞所致。

4、寒性膿腫：病變周圍組織的干酪膿腫。腰椎結(jié)核多為腰大肌膿腫，胸椎結(jié)核多為椎旁膿腫，頸椎結(jié)核為咽后膿腫。存在時間長可以有鈣化形成。

5、死骨：少見，見于椎體中央型結(jié)核，為砂礫樣死骨。2、椎間隙變窄或消失：椎間盤或軟骨終板破壞，疝入椎體14

CT1、清楚顯示骨質(zhì)破壞，特別是隱匿性和小的破壞。

2、更容易發(fā)現(xiàn)死骨和病理性骨折碎片。

3、了解病變的位置、大小、及其周圍大血管、組織器官的關(guān)系。

4、顯示膿腫碎骨片突入椎管的情況。

MRI

是顯示脊椎結(jié)核病灶和范圍的最敏感的方法?？梢娮刁w內(nèi)早期炎性水腫。破壞的椎體和椎間盤T1WI多為低信號，少數(shù)為混雜信號，T2WI為混雜高信號，部分為均勻性，增強多不強化。

MRI可以顯示脊椎結(jié)核膿腫的蔓延，膿腫或肉芽腫T1WI多為低信號，少數(shù)為等信號，T2WI為混雜高信號，部分為均勻性，增強可以為不均勻、均勻或環(huán)形強化，膿腫壁薄而且均勻強化為特點。脂肪抑制序列顯示更好。CT15骨腫瘤

一、骨肉瘤：亦稱為成骨肉瘤，是指瘤細胞直接形成骨樣組織或骨質(zhì)的惡性腫瘤，其惡性度高，發(fā)展快，是常見的惡性腫瘤。

1、按其發(fā)生部位分類（1）骨髓性骨肉瘤，發(fā)生于髓腔占3/4

（2）表面骨肉瘤骨腫瘤16

2、按是否復(fù)發(fā)（1）原發(fā)性骨肉瘤（2）繼發(fā)性骨肉瘤：是指原先某些疾患基礎(chǔ)上所發(fā)生的骨肉瘤，如畸形性骨炎，慢性化膿性骨髓炎，放射性骨病基礎(chǔ)上。

【臨床與病理】

鏡下：腫瘤性成骨細胞，腫瘤性骨樣組織，腫瘤骨，腫瘤性軟骨組織，纖維組織。轉(zhuǎn)移：血性轉(zhuǎn)移，肺大于骨，偶見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跳躍式轉(zhuǎn)移：是骨肉瘤特有的一種轉(zhuǎn)移方式，即位于原發(fā)病同一骨內(nèi)的或者位于鄰近關(guān)節(jié)對側(cè)骨內(nèi)的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，與原發(fā)瘤無直接聯(lián)系，患者無遠處轉(zhuǎn)移的證據(jù)，也未接受過放療或化療。2、按是否復(fù)發(fā)17

原發(fā)性骨肉瘤，男性多于女性，年齡越大發(fā)病率越低，惡性度高，進展快，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移多。癥狀有疼痛，局部腫脹，運動障礙三大癥狀。實驗室檢查多數(shù)堿性磷酸酶明顯升高。

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線

1、部位：干骺端股骨>脛骨>肱骨>頜骨>腓骨>骨盆

2、骨質(zhì)破壞開始于干骺端中央或邊緣部分皮質(zhì)：篩孔狀破壞、蟲蝕樣破壞、骨質(zhì)缺損松質(zhì)：小片狀骨破壞原發(fā)性骨肉瘤，男性多于女性，年齡越大發(fā)病率越低，惡性18

3、腫瘤骨是骨肉瘤的本身表現(xiàn)，是診斷主要依據(jù)（1）云絮狀：密度低，邊界模糊，分化差的骨瘤；（2）斑片狀：密度高，邊界清楚，見于髓腔內(nèi)或瘤中心，是分化較好的瘤骨；（3）針狀：為數(shù)條細長骨影，大小不等，邊緣清楚或模糊，呈平行或放射狀排列，位于骨外軟組織塊內(nèi)，成因為腫瘤向軟組織內(nèi)浸潤發(fā)展時，瘤細胞沿供應(yīng)腫瘤的微血管周圍形成的骨小梁。

4、軟組織腫塊表示腫瘤向外侵犯軟組織，呈圓形或半圓形，境界部清，軟組織內(nèi)可見瘤骨。3、腫瘤骨19

5、骨膜增生或Codman三角骨膜新生骨和Codman三角是骨肉瘤常見而重要征象。

6、骨肉瘤的X線分型（1）硬化型：有大量腫瘤新生骨形成，密度高，為云絮狀、斑塊狀，有時為象牙質(zhì)改變，骨膜反應(yīng)明顯。（2）溶骨型：以骨質(zhì)破壞為主，篩孔狀、蟲蝕狀骨缺損，可有病理性骨質(zhì)，骨膜增生少，腫瘤骨顯示部佳，診斷困難。（3）混合型：硬化型、溶骨型并存。5、骨膜增生或Codman三角20

CT1、可以顯示軟組織腫塊

2、發(fā)現(xiàn)瘤骨較X線敏感

3、顯示腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系

4、能顯示腫瘤在髓腔內(nèi)的蔓延范圍，增強掃描可以顯示強化。

MRI1、顯示小的淡的鈣化，骨化較CT差

2、顯示骨質(zhì)破壞、瘤骨、軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)較CT好。（1）T1WI骨肉瘤為不均勻信號，T2WI為不均勻高信號，腫塊不規(guī)則，邊緣不清楚。（2）MRI可顯示骨肉瘤與周圍組織的關(guān)系（3）MRI可顯示腫瘤向骨骺及骨髓侵犯的范圍，是發(fā)現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移的理想方法。CT21

二、骨軟骨瘤又稱為骨軟骨性外生骨疣，是指在骨的表面覆以軟骨帽的骨性突出物，分為單發(fā)和多發(fā)，單發(fā)多見于多發(fā)。多發(fā)性骨軟骨瘤又稱先天性多發(fā)性外生性骨疣，為一種先天異常發(fā)育，是由雙親傳遞的常染色體顯性遺傳病。

【病理與臨床】

腫瘤由骨性基底，軟骨帽和纖維薄膜三部分組成。骨性基底可寬或窄，內(nèi)為骨小梁和骨帽，外被薄層骨皮質(zhì)，兩者分別與母體骨的相應(yīng)部分相連續(xù)。軟骨帽位于骨性基底的頂部，為透明軟骨，其厚度一般隨年齡的增大而減退，至成年可完全骨化。二、骨軟骨瘤22

鏡下軟骨帽組織與正常骺軟骨相似。本病好發(fā)于10－30歲，男性多于女性早期物癥狀或僅為捫及一硬結(jié)，腫瘤增大，可有輕度壓痛或局部畸形，近關(guān)節(jié)處可引起活動障礙，或壓迫鄰近神經(jīng)而引起相應(yīng)癥狀。如生長迅速，可能惡變。

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線

1、部位：任何軟骨內(nèi)化骨的骨，長骨干骺端為好發(fā)部位，以股骨下端，脛骨上端多見鏡下軟骨帽組織與正常骺軟骨相似。23

2、腫瘤包括骨性基底和軟骨帽兩部分骨性基底：為母骨骨皮質(zhì)相外延伸的骨性贅生物，生長于長骨多背向關(guān)節(jié)生長，其內(nèi)可見骨小梁，且與母骨的小梁相延續(xù)，基底部頂端膨大，呈菜花狀或成丘狀隆起，基底頂緣為部規(guī)則致密影。軟骨帽在X線上不顯影，有鈣化時出現(xiàn)點狀鈣化影。

CT

骨性基底的骨皮質(zhì)和松質(zhì)骨均與母體骨相連續(xù)，表面有軟骨覆蓋，軟骨帽邊緣整齊，內(nèi)部可見點狀鈣化，增強物強化。2、腫瘤包括骨性基底和軟骨帽兩部分24

MRI

骨性基底各部特點與母體骨相同。軟骨帽在T1WI呈低信號，脂肪抑制T2WI為高信號。MRI能清晰顯示軟骨帽，若厚度大于2cm，提示惡變。

【診斷與鑒別診斷】

（1）骨旁骨瘤（2）表面骨肉瘤（3）皮質(zhì)旁骨肉瘤或皮質(zhì)旁軟骨肉瘤均不具有骨皮質(zhì)，骨松質(zhì)就構(gòu)的基礎(chǔ)，基底沒有骨皮質(zhì)和骨小梁連續(xù)。MRI25

三、骨巨細胞瘤是一種局部侵襲性腫瘤，大部分為良性，部分生長活躍，少數(shù)一開始就為惡性

【臨床與病理】

腫瘤主要由單核基質(zhì)細胞和多核巨細胞構(gòu)成，前者是決定腫瘤性質(zhì)的細胞。根據(jù)單核細胞核多核巨細胞的特點分為三級：

Ⅰ級為良性

Ⅱ級為過渡型

Ⅲ級為惡性惡性度高，多核巨細胞數(shù)量少，體積小，細胞核數(shù)少，單核細胞核大，有間變現(xiàn)象，排列紊亂，反之良性與之相反。三、骨巨細胞瘤26

組織學(xué)分級不完全代表生物學(xué)特性，有鏡下分化成熟的腫瘤臨床上卻表現(xiàn)為惡性。男女發(fā)病率相近，好發(fā)年齡20－40歲，兒童少見，骨骺愈合前骨巨細胞瘤非常少見，骨骺愈合是一個年齡界限。部位：四肢長骨骨端和骨突部位，即愈合后的骨骺部。尤其是股骨遠端、脛骨近端和橈骨遠端。癥狀：疼痛或壓痛，骨質(zhì)膨脹變薄，有捏乒乓球感或牛皮紙音，腫塊形成，皮膚成暗紅色，表面靜脈充盈曲張。組織學(xué)分級不完全代表生物學(xué)特性，有鏡下分化成熟的腫瘤27

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線

1、發(fā)生部位為干骺愈合的骨端，為分房性膨脹性偏心性骨破壞

2、骨殼較薄，輪廓完整，內(nèi)部課件纖維骨嵴，為分房狀

3、腫瘤膨脹明顯可將關(guān)節(jié)對側(cè)骨端包繞起來，為特征性之一

4、腫瘤達骨性關(guān)節(jié)面下，骨性關(guān)節(jié)面是腫瘤的部分骨性包殼，也是其特征之一

5、腫瘤膨脹生長呈橫向性，最大徑線與骨干垂直

6、骨破壞與正常骨交界清楚，部銳利，無硬化邊

7、破壞區(qū)內(nèi)無骨化和鈣化影【影像學(xué)表現(xiàn)】28

8、一般無骨膜反應(yīng)，或僅在骨殼與正常皮質(zhì)交界處可見少量骨膜反應(yīng)，稱為花萼樣骨膜新生骨。提示骨巨細胞瘤惡變的征象

1、有較明顯的侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤與正常交界處模糊，有蟲蝕樣、篩孔狀骨破壞，骨性包殼和骨嵴殘缺不全。

2、骨膜增生明顯，可有Codman三角

3、軟組織腫塊較大，超出骨性包殼的輪廓

4、患者年齡較大，疼痛持續(xù)加重，腫瘤突然生長迅速，并有惡病質(zhì)。8、一般無骨膜反應(yīng)，或僅在骨殼與正常皮質(zhì)交界處可見少29

CT1、可顯示骨性包殼

2、骨殼內(nèi)面凹凸不平，并非真正的骨性間隔，分房征象實際是骨殼內(nèi)面骨嵴的投影

3、腫瘤密度不均勻，可見壞死區(qū)，液液平面

4、腫瘤與正常交界區(qū)清楚，無骨質(zhì)增生硬化

5、對解剖復(fù)雜的部位，能顯示其特點

6、對侵襲性腫瘤，也能顯示其特征表現(xiàn)CT30

MRI

優(yōu)勢顯示腫瘤的周圍軟組織情況，與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系，關(guān)節(jié)軟骨下骨破壞，關(guān)節(jié)腔受累，骨髓的侵犯和有無復(fù)發(fā)腫瘤：T1WI為低或中信號，高信號提示急慢性出血，T2WI為不均勻或混雜信號增強掃描不同程度強化腫瘤周邊無低信號環(huán)MRI31一、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（一）骨折

【定義】是指骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷或完整性中斷。

【分類】根據(jù)骨折的程度和形態(tài)

1、完全骨折：裂紋骨折、青枝骨折

2、不完全骨折：橫行、斜行、縱行、螺旋行、粉碎、嵌插和壓縮骨折

【檢查方法的選擇】1、長骨：首選X線

2、累及關(guān)節(jié)面和輕微骺離骨折：選用MRI3、脊柱骨折：先X線，再CT了解骨質(zhì)情況，MRI了解脊髓損傷情況

4、顏面、顱底骨折；需要CT三維重建一、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷32【常見骨折】1、青枝骨折：為兒童四肢長骨的不完全骨折，表現(xiàn)骨皮質(zhì)皺縮、凹陷、隆起，不見骨折線。為有機成分多柔韌性好的表現(xiàn)。

2、骨骺損傷：為干、骺愈合之前骨骺部位發(fā)生的創(chuàng)傷，也稱為骨骺分離，可以是單獨軟骨損傷，也可以是軟骨、干骺端、骨骺骨質(zhì)同時損傷。約30％的病人易發(fā)生肢體縮短或成角畸形。

X線（1）骨骺移位（2）骺板增厚（3）臨時鈣化帶模糊無移位的骨折不容易顯示

MRI

可以直接顯示軟骨、軟組織和骨成分，顯示損傷全貌。MRI可顯示骺板軟骨、纖維橋和骨橋?！境Ｒ姽钦邸?33、脊椎骨折：

【分類】

次要骨折：包括單純橫突、棘突、關(guān)節(jié)突和椎弓峽部骨折，很少引起神經(jīng)損傷和畸形。重要骨折：（1）壓縮－楔形骨折（2）爆裂骨折（3）安全帶骨折（4）骨折－脫位3、脊椎骨折：34【影像學(xué)表現(xiàn)】1、X線（1）椎體壓縮：為楔形或骨質(zhì)塌陷、密度增高（2）骨皮質(zhì)中斷，上緣骨質(zhì)折斷、下陷，椎體邊緣皮質(zhì)向內(nèi)凹陷、折斷（3）椎體輕度壓縮邊緣出現(xiàn)骨折線或碎骨片（4）附件骨質(zhì)中斷

2、CT

顯示骨折碎片的解剖關(guān)系好，尤其是椎管內(nèi)有無碎骨片【影像學(xué)表現(xiàn)】353、MRI

（1）輕微的椎體壓縮：椎體內(nèi)出現(xiàn)水腫和終板斷裂（2）椎體壓縮、楔形變（3）椎體上緣終板斷裂、下陷、側(cè)緣皮質(zhì)中斷、內(nèi)陷（4）壓縮椎體上緣向后突入椎管，脊膜囊和脊髓受壓（5）臨近軟組織水腫、增厚3、MRI36（二）椎間盤突出是指在髓核和纖維環(huán)變性的基礎(chǔ)上。髓核經(jīng)纖維環(huán)向周圍組織突出的病理狀態(tài)，多數(shù)為慢性損傷，急性外傷可以加重。

【病理生理基礎(chǔ)】1、椎間盤的退變自青年時期開始，構(gòu)成椎間盤的髓核、纖維環(huán)和軟骨終板均可以發(fā)生。髓核可以粘液變性和軟骨增生；纖維環(huán)可以液化壞死，軟骨細胞增生、纖維環(huán)裂隙形成；軟骨終板可以凹陷、分離、斷裂、突入椎體。

2、椎間盤突出的分類（1）椎間盤膨出：變性椎間盤纖維環(huán)松弛但完整，纖維環(huán)超出椎體邊緣（2）椎間盤脫出：變性的椎間盤的髓核或纖維環(huán)內(nèi)層經(jīng)纖維環(huán)的破口處突出（3）Schmro結(jié)節(jié)：髓核經(jīng)相鄰椎體終板的薄弱區(qū)突入椎體松質(zhì)骨，形成椎體上下緣的壓跡。為椎間盤突出的特殊類型。（二）椎間盤突出37【影像學(xué)表現(xiàn)】1、椎間盤膨出：（1）CT表現(xiàn)：①椎間盤向四周均勻膨出，后緣呈凸向后的弧形改變，后縱韌帶受壓后移②兩側(cè)椎間孔與椎間孔對稱性弧形受壓，硬脊膜囊可見受壓、局部凹陷③椎間盤真空現(xiàn)象（2）MR表現(xiàn):

與CT相似，硬脊膜囊的改變T2WI較T1WI明確；椎間盤變性T2WI為低信號【影像學(xué)表現(xiàn)】382、椎間盤脫出（1）以髓核為主的椎間盤脫出：多為一側(cè)或兩側(cè)突出①MR上椎間隙變窄，髓核變窄、前后經(jīng)增寬；后縱韌帶和硬膜囊受壓；橫斷位可見纖維環(huán)斷裂處②纖維環(huán)破口可大可小，椎間盤裂隙征在T1WI、T2WI位低信號③脫出的髓核T1WI為等信號，T2WI信號不同，隨時間不同而不同（2）以纖維環(huán)為主的椎間盤脫出：以中央型突出為主①椎間盤變扁，脫出部分T1WI為等信號，T2WI為高信號②髓核在T2WI上為不同程度低信號，脫出部分通過瓶頸與髓核相連③髓核游離體：是指脫出的髓核與母體分離，形成小結(jié)節(jié)，可以位于后縱韌帶的前后，多在硬膜囊的外邊。2、椎間盤脫出393、椎間盤突出的繼發(fā)性改變①椎體終板的改變：軟骨終板變性，髓核突入椎體松質(zhì)骨，造成椎體終板周圍骨質(zhì)增生，為Schmorl結(jié)節(jié)②椎間盤椎體上下緣的水腫、黃髓化與骨質(zhì)增生：骨髓水腫為長T1長T2信號；黃髓化為短T1長T2；骨質(zhì)增生為低信號。③炎癥反應(yīng)：纖維組織增生和細胞浸潤，為突出的椎間盤上下緣的小結(jié)節(jié)為長T1長體信號。3、椎間盤突出的繼發(fā)性改變40二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核95％繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于兒童和青年，近年來由于結(jié)核耐藥菌的出現(xiàn)，有上升的趨勢。骨關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)生脊椎結(jié)核，其次為關(guān)節(jié)結(jié)核，骨結(jié)核最少。結(jié)核菌經(jīng)過血液循環(huán)到達骨和關(guān)節(jié)，易停留在血管豐富的骨松質(zhì)和負重大、活動多的關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)而發(fā)病。

【影像檢查方法的選擇】1、長骨結(jié)核，首選X線平片

2、早期關(guān)節(jié)結(jié)核首選MRI檢查

3、早期脊椎結(jié)核宜選用CT、MRI檢查。二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核41

【病理生理基礎(chǔ)】

病理學(xué)上分為干酪壞死型和增生型干酪壞死型特點是干酪樣壞死和死骨形成。其內(nèi)易找到結(jié)核桿菌。膿腫穿破骨皮質(zhì)進入在相鄰的軟組織內(nèi)形成膿腫，因無紅、腫、熱、痛，所以叫冷膿腫或者為寒性膿腫。膿腫穿破皮膚可以形成竇道。增生型，病變以形成結(jié)核性肉芽組織為主，干酪壞死和死骨較少出現(xiàn)?！静±砩砘A(chǔ)】42

脊椎結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見的部位。好發(fā)于兒童和青年，近年來60歲以上的老年人也有上升的發(fā)病趨勢部位腰椎最多，其次胸腰段，頸椎最少。多累及兩個以上椎體，也有間隔發(fā)病的病例。兒童多發(fā)于胸椎，承認多位于腰椎，病灶多位于椎體，單純附件結(jié)核少見。臨床上，多數(shù)病人為隱襲性發(fā)病，病程緩慢，癥狀較輕。全身癥狀：低熱、食欲減退、乏力。局部癥狀：活動受限、頸背部及腰部疼痛。為鈍痛。并發(fā)癥狀：脊髓受壓，雙側(cè)肢體感覺或/和運動障礙，癱瘓。頸椎椎體破壞，咽后膿腫壓迫食道和氣道，引起呼吸困難和吞咽困難。胸腰段形成腰大肌膿腫可以流入髂窩或臀部。脊椎結(jié)核43【影像學(xué)表現(xiàn)】X線

1、骨質(zhì)破壞：（1）中心型：見于胸椎，椎體內(nèi)圓形或不規(guī)則的骨質(zhì)缺損，邊緣不清，有死骨，椎體可以變扁、楔形或完全消失。（2）邊緣型：腰椎結(jié)核多為此型。破壞椎體的上下緣，椎間盤受侵可以出現(xiàn)椎間隙變窄。（3）韌帶下型：主要見于胸椎結(jié)核。病變在前縱韌帶下擴展，常累及數(shù)個椎體，椎體前緣破壞而椎間盤保持完整，病變向后擴展，可以同時累及多個椎體及椎間盤。（4）附件型：少見，累及棘突、橫突、椎板、椎小關(guān)節(jié)突，表現(xiàn)為骨小梁模糊，骨皮質(zhì)中斷，密度減低，累及關(guān)節(jié)突可以跨越關(guān)節(jié)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】442、椎間隙變窄或消失：椎間盤或軟骨終板破壞，疝入椎體，后期。鄰近椎體可以相互融合。

3、后突畸形：為特征表現(xiàn)之一。也可有側(cè)彎。多見于兒童及少年。為病變廣泛多個椎體破壞所致。

4、寒性膿腫：病變周圍組織的干酪膿腫。腰椎結(jié)核多為腰大肌膿腫，胸椎結(jié)核多為椎旁膿腫，頸椎結(jié)核為咽后膿腫。存在時間長可以有鈣化形成。

5、死骨：少見，見于椎體中央型結(jié)核，為砂礫樣死骨。2、椎間隙變窄或消失：椎間盤或軟骨終板破壞，疝入椎體45

CT1、清楚顯示骨質(zhì)破壞，特別是隱匿性和小的破壞。

2、更容易發(fā)現(xiàn)死骨和病理性骨折碎片。

3、了解病變的位置、大小、及其周圍大血管、組織器官的關(guān)系。

4、顯示膿腫碎骨片突入椎管的情況。

MRI

是顯示脊椎結(jié)核病灶和范圍的最敏感的方法?？梢娮刁w內(nèi)早期炎性水腫。破壞的椎體和椎間盤T1WI多為低信號，少數(shù)為混雜信號，T2WI為混雜高信號，部分為均勻性，增強多不強化。

MRI可以顯示脊椎結(jié)核膿腫的蔓延，膿腫或肉芽腫T1WI多為低信號，少數(shù)為等信號，T2WI為混雜高信號，部分為均勻性，增強可以為不均勻、均勻或環(huán)形強化，膿腫壁薄而且均勻強化為特點。脂肪抑制序列顯示更好。CT46骨腫瘤

一、骨肉瘤：亦稱為成骨肉瘤，是指瘤細胞直接形成骨樣組織或骨質(zhì)的惡性腫瘤，其惡性度高，發(fā)展快，是常見的惡性腫瘤。

1、按其發(fā)生部位分類（1）骨髓性骨肉瘤，發(fā)生于髓腔占3/4

（2）表面骨肉瘤骨腫瘤47

2、按是否復(fù)發(fā)（1）原發(fā)性骨肉瘤（2）繼發(fā)性骨肉瘤：是指原先某些疾患基礎(chǔ)上所發(fā)生的骨肉瘤，如畸形性骨炎，慢性化膿性骨髓炎，放射性骨病基礎(chǔ)上。

【臨床與病理】

鏡下：腫瘤性成骨細胞，腫瘤性骨樣組織，腫瘤骨，腫瘤性軟骨組織，纖維組織。轉(zhuǎn)移：血性轉(zhuǎn)移，肺大于骨，偶見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跳躍式轉(zhuǎn)移：是骨肉瘤特有的一種轉(zhuǎn)移方式，即位于原發(fā)病同一骨內(nèi)的或者位于鄰近關(guān)節(jié)對側(cè)骨內(nèi)的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，與原發(fā)瘤無直接聯(lián)系，患者無遠處轉(zhuǎn)移的證據(jù)，也未接受過放療或化療。2、按是否復(fù)發(fā)48

原發(fā)性骨肉瘤，男性多于女性，年齡越大發(fā)病率越低，惡性度高，進展快，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移多。癥狀有疼痛，局部腫脹，運動障礙三大癥狀。實驗室檢查多數(shù)堿性磷酸酶明顯升高。

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線

1、部位：干骺端股骨>脛骨>肱骨>頜骨>腓骨>骨盆

2、骨質(zhì)破壞開始于干骺端中央或邊緣部分皮質(zhì)：篩孔狀破壞、蟲蝕樣破壞、骨質(zhì)缺損松質(zhì)：小片狀骨破壞原發(fā)性骨肉瘤，男性多于女性，年齡越大發(fā)病率越低，惡性49

3、腫瘤骨是骨肉瘤的本身表現(xiàn)，是診斷主要依據(jù)（1）云絮狀：密度低，邊界模糊，分化差的骨瘤；（2）斑片狀：密度高，邊界清楚，見于髓腔內(nèi)或瘤中心，是分化較好的瘤骨；（3）針狀：為數(shù)條細長骨影，大小不等，邊緣清楚或模糊，呈平行或放射狀排列，位于骨外軟組織塊內(nèi)，成因為腫瘤向軟組織內(nèi)浸潤發(fā)展時，瘤細胞沿供應(yīng)腫瘤的微血管周圍形成的骨小梁。

4、軟組織腫塊表示腫瘤向外侵犯軟組織，呈圓形或半圓形，境界部清，軟組織內(nèi)可見瘤骨。3、腫瘤骨50

5、骨膜增生或Codman三角骨膜新生骨和Codman三角是骨肉瘤常見而重要征象。

6、骨肉瘤的X線分型（1）硬化型：有大量腫瘤新生骨形成，密度高，為云絮狀、斑塊狀，有時為象牙質(zhì)改變，骨膜反應(yīng)明顯。（2）溶骨型：以骨質(zhì)破壞為主，篩孔狀、蟲蝕狀骨缺損，可有病理性骨質(zhì)，骨膜增生少，腫瘤骨顯示部佳，診斷困難。（3）混合型：硬化型、溶骨型并存。5、骨膜增生或Codman三角51

CT1、可以顯示軟組織腫塊

2、發(fā)現(xiàn)瘤骨較X線敏感

3、顯示腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系

4、能顯示腫瘤在髓腔內(nèi)的蔓延范圍，增強掃描可以顯示強化。

MRI1、顯示小的淡的鈣化，骨化較CT差

2、顯示骨質(zhì)破壞、瘤骨、軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)較CT好。（1）T1WI骨肉瘤為不均勻信號，T2WI為不均勻高信號，腫塊不規(guī)則，邊緣不清楚。（2）MRI可顯示骨肉瘤與周圍組織的關(guān)系（3）MRI可顯示腫瘤向骨骺及骨髓侵犯的范圍，是發(fā)現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移的理想方法。CT52

二、骨軟骨瘤又稱為骨軟骨性外生骨疣，是指在骨的表面覆以軟骨帽的骨性突出物，分為單發(fā)和多發(fā)，單發(fā)多見于多發(fā)。多發(fā)性骨軟骨瘤又稱先天性多發(fā)性外生性骨疣，為一種先天異常發(fā)育，是由雙親傳遞的常染色體顯性遺傳病。

【病理與臨床】

腫瘤由骨性基底，軟骨帽和纖維薄膜三部分組成。骨性基底可寬或窄，內(nèi)為骨小梁和骨帽，外被薄層骨皮質(zhì)，兩者分別與母體骨的相應(yīng)部分相連續(xù)。軟骨帽位于骨性基底的頂部，為透明軟骨，其厚度一般隨年齡的增大而減退，至成年可完全骨化。二、骨軟骨瘤53

鏡下軟骨帽組織與正常骺軟骨相似。本病好發(fā)于10－30歲，男性多于女性早期物癥狀或僅為捫及一硬結(jié)，腫瘤增大，可有輕度壓痛或局部畸形，近關(guān)節(jié)處可引起活動障礙，或壓迫鄰近神經(jīng)而引起相應(yīng)癥狀。如生長迅速，可能惡變。

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線

1、部位：任何軟骨內(nèi)化骨的骨，長骨干骺端為好發(fā)部位，以股骨下端，脛骨上端多見鏡下軟骨帽組織與正常骺軟骨相似。54

2、腫瘤包括骨性基底和軟骨帽兩部分骨性基底：為母骨骨皮質(zhì)相外延伸的骨性贅生物，生長于長骨多背向關(guān)節(jié)生長，其內(nèi)可見骨小梁，且與母骨的小梁相延續(xù)，基底部頂端膨大，呈菜花狀或成丘狀隆起，基底頂緣為部規(guī)則致密影。軟骨帽在X線上不顯影，有鈣化時出現(xiàn)點狀鈣化影。

CT

骨性基底的骨皮質(zhì)和松質(zhì)骨均與母體骨相連續(xù)，表面有軟骨覆蓋，軟骨帽邊緣整齊，內(nèi)部可見點狀鈣化，增強物強化。2、腫瘤包括骨性基底和軟骨帽兩部分55

MRI

骨性基底各部特點與母體骨相同。