疑難病例討論 課件

內(nèi)科一系疑難病例討論河科大一附院腎內(nèi)科內(nèi)科一系疑難病例討論河科大一附院腎內(nèi)科CompanyLogo一般資料患者，邢寶珍，男，79歲

以“間斷雙下肢浮腫8年,腎功能異常7年,加重一月,頭暈惡心2天”為主訴于2012-01-11入院。既往史：“矽肺”20余年，“2型糖尿病”11年，“高血壓”9年，“冠心病”7年。過敏史：磺胺CompanyLoCompanyLogo

入院查體T

36.0℃P

45次/分R

20次/分BP154/42mmHg入院查體如患者神志清,精神極差,貧血貌,訴胸悶頭暈，腰骶部輕度浮腫。CompanyLoCompanyLogo緊急處理uru建立靜脈通路，異丙腎輸入1吸氧、心電監(jiān)護2動脈血氣、檢測血糖3急查床邊心電圖，心內(nèi)急會診4CompanyLoCompanyLogo臨床診斷CKD-5期并電解質(zhì)紊亂冠心病心律失常型、心功能Ⅳ級矽肺、肺部感染高血壓3級極高危2型糖尿病主要臨床診斷CompanyLo病例摘要1月14日持續(xù)靜點異丙腎組液體，今日行血液透析。夜間發(fā)熱體溫最高38.8℃，胸悶，SpO275%翻身拍背咳痰后升至88%，咳大量黃色粘痰1月17日體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰減輕，心率90次/分，停用異丙腎后心率減至最低41次/分，再次加用異丙腎泵1月20日患者腹瀉，排黃色稀便6次，加用蒙脫石散，今日停用異丙腎泵，患者規(guī)律血透，一周兩次CompanyLogo病例摘要1月14日www.themegallery.c病例摘要1月25日血Rt示:HGB70g/L電解質(zhì)示:K2.52mmol/L，予靜脈補鉀，及飲食指導(dǎo)2月8日今日造瘺，常規(guī)應(yīng)用阿司匹林腸溶片2月23日患者病情穩(wěn)定，規(guī)律血透，內(nèi)瘺通暢，今日出院，定期復(fù)查CompanyLogo病例摘要1月25日www.themegallery.c陽性檢查1月11日心電圖：二度一型房室傳導(dǎo)阻滯，呈

4：3傳導(dǎo)；心肌損傷；心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位；低電壓1月11日血氣分析示：PH7.30，PaO284mmHg，PaCO229mmHg，BE-12.1mmol/L，提示嚴重代謝性酸中毒CompanyLogo陽性檢查陽性檢查1月13日心電圖：二度房室傳導(dǎo)阻滯，多呈3：2或2：1傳導(dǎo)；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，部分呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；ST-T改變，QT間期延長?；颊呷朐汉笠?guī)律監(jiān)測三餐前血糖：3.9-11.6

mmol/L，未予以特殊干預(yù)。CompanyLogo陽性檢查1月13日心電圖：二度房室傳導(dǎo)阻滯，多呈陽性檢查腎功能CompanyLogo正常值：40-110正常值：2.60-6.30

肌酐尿素氮陽性檢查腎功能陽性檢查CompanyLogo正常值：3.5-5.5正常值：110-160血鉀血紅蛋白陽性檢查Com主要用藥抗感染藥物：頭孢替安、哌拉西林化痰：氨溴索平喘：多索茶堿糾正心律失常：異丙腎、平福糾酸藥物：碳酸氫鈉糾正貧血：促紅素護胃藥物：泮托拉唑活血藥物：丹參川瓊嗪降壓藥物：硝苯地平、貝那普利CompanyLogo主要用藥抗感染藥物：頭孢替安、哌拉西林www.them討論CompanyLogo1、該病人存在的主要護理問題及護理措施？2、臨床常用血液透析的通路有哪些？3、動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者的護理?4、高鉀血癥患者的緊急處理措施5、指導(dǎo)病人有效咳嗽的正確方法6、心功能的分級7、糖尿病腎病血液透析患者的飲食指導(dǎo)討論Comp主要護理問題及措施CompanyLogo1、活動無耐力:與心律失常導(dǎo)致心排血量減少及腎功能衰竭有關(guān)。2、體液過多：與水鈉潴留，心臟負荷增加有關(guān)，準確記錄出入量，嚴格控制入水量，定時監(jiān)測體重。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液過多而粘稠有關(guān)。促進病人深呼吸和有效咳嗽5、感染：定期開窗通風(fēng)，改善病人營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作，加強生活護理，促進病人有效咳嗽咳痰。6、有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫，長期臥床有關(guān)。7、知識缺乏:缺乏自我照顧的有關(guān)知識。8、潛在并發(fā)癥：猝死主要護理問題及措施C血透通路CompanyLogo包括臨時性血管通路及永久性血管通路。臨時性血管通路包括：直接動靜脈穿刺、中心靜脈留置導(dǎo)管等，直接動靜脈穿刺由于穿刺痛苦現(xiàn)已少用，中心靜脈留置導(dǎo)管包括股靜脈和頸內(nèi)靜脈置管。主要適用于無內(nèi)瘺初次透析的患者。永久性血管通路包括1.動靜脈內(nèi)瘺；2.永久性中心靜脈插管；3.血管移植（自體靜脈、同種異體血管、異種血管、人造血管）血透通路Com血透通路CompanyLogo短期導(dǎo)管長期導(dǎo)管血透通路Com血透通路——內(nèi)瘺CompanyLogo臨床上使用最廣泛的血管通路---內(nèi)瘺血透通路——內(nèi)瘺Co血透通路——人造血管CompanyLogo人造血管血透通路——人造血管內(nèi)瘺護理CompanyLogo術(shù)后護理要點:(1）包扎敷料避免加壓，術(shù)后觀察傷口滲血滲液情況，如有滲血滲液，及時更換敷料，（2）術(shù)后3～4天內(nèi)應(yīng)適當(dāng)抬高術(shù)肢以促進靜脈回流，減輕末梢水腫。站立時可用三角巾托起，手腕稍超過心界；臥床時用軟枕墊高約30°。（3）進行內(nèi)瘺早期功能鍛煉，以促進血管擴張，靜脈管壁增厚，加快瘺管成熟。如傷口無滲血、無感染，可在術(shù)后1～2天將患肢懸吊于胸前做握拳運動，術(shù)后3天可進行局部鍛煉，方法：手握橡皮力圈，每日3～4次，每次10min；也可用手或止血帶在吻合口上方（如上臂），輕輕加壓至血管中度擴張，每15～20min松開一次，每天可重復(fù)3次。以上可單獨使用，也可混合使用，均有助于瘺管的成熟。內(nèi)瘺護理Com內(nèi)瘺護理CompanyLogo（4）術(shù)肢不可過度活動，不可穿過緊的衣服，不可提重物，受力不超過1kg。（5）術(shù)肢注意保暖，寒冷對血管刺激較大，可引起血管痙攣。一般術(shù)后室溫應(yīng)保持在20℃～25℃，若溫度達不到可局部用烤燈照射。（6）預(yù)防感染，遵醫(yī)囑抗生素，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染；高凝患者遵醫(yī)囑用抗凝藥、擴容等，如潘生丁、阿司匹林、罌粟堿等。做好患者衛(wèi)生宣教工作，囑其保持內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚清潔、干燥。（7）手術(shù)后4～6周，等待內(nèi)瘺血管充分擴張、成熟、靜脈血管動脈化方可進行血液透析。內(nèi)瘺護理Com高鉀血癥CompanyLogo一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時，應(yīng)立即停止補鉀，積極采取保護心臟的急救措施，對抗鉀的毒性作用；促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；急救措施：a.靜注鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10～20ml），可重復(fù)使用，鈣與鉀有對抗作用，能緩解鉀對心肌的毒性作用?；?0～40ml加入液體滴注。b.靜脈注射5%SB溶液60～100ml，或11.2%乳酸鈉溶液40～60ml，之后可再注射SB100～200ml或乳酸鈉溶液60～100ml，這種高滲堿性鈉鹽可擴充血容量，以稀釋血清鉀濃度，使鉀離子移入細胞內(nèi)，糾正酸中毒以降低血清鉀濃度。c.用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰島素（4g糖加1U正規(guī)胰島素）作靜脈滴注，當(dāng)葡萄糖合成糖原時，將鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)。d.注射阿托品，對心臟傳導(dǎo)阻滯有一定作用。e.透析療法：經(jīng)上述治療后，血清鉀仍不下降時可采用。f.陽離子交換樹脂的應(yīng)用，15g,口服,4次/d，可從消化道攜帶走較多的鉀離子，亦可加入10%葡萄糖200ml中作保留灌腸。高鉀血癥Com有效咳嗽咳痰CompanyLogo1、病人坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一個枕頭，有助于膈肌上升。2、進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣，然后縮唇，緩慢地通過口腔盡可能呼氣。3、再深吸一口氣，后屏氣3~5秒，身體前傾，從胸腔進行2~3次短促有力地咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽?；虿∪巳「┡P屈膝位，可借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，有效咳出痰液。經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出。有效咳嗽咳痰Comp心功能分級CompanyLogoⅠ級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，但平時一般活動即可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于平時一般活動即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。Ⅳ級:不能從事任何體力活動.休息時亦有心衰的癥狀,體力活動后加重。心功能分級Compa飲食指導(dǎo)CompanyLogo蛋白質(zhì)：血液透析患者應(yīng)比保守療法患者攝取更多的蛋白質(zhì)。蛋白攝入量以1.2/kg·d較合適，如果患者蛋白質(zhì)攝入量只有1.0/kg·d，營養(yǎng)不良將持續(xù)存在。在質(zhì)的方面，必須注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化，高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白占2/3以上或80%，如蛋清、牛奶、瘦肉、魚等動物蛋白，這樣的優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質(zhì)的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物(如尿素)少。飲食指導(dǎo)Com飲食指導(dǎo)CompanyLogo水：維持水平衡大多數(shù)維持性血液透析患者少尿或無尿，嚴格控制水的攝入，維持水平衡是預(yù)防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。透析間期進水過多引起水豬留，嚴重者可因循環(huán)負荷過重而死亡。透析中超濾過多會引起低血壓、心絞痛、心律失常和肌肉痙攣。原則上每日進水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500ml。判斷水分限制的最好指標是體重的變動，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5kg以內(nèi)為宜

飲食指導(dǎo)Com飲食指導(dǎo)CompanyLogo鉀：限制鉀的攝入維持性血液透析患者應(yīng)特別注意食物中的鉀。(1)避免高鉀食物：蔬菜、水果、堅果類、薯類、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含鉀高，需特別注意。(2)降低食物中的鉀含量：可通過浸泡、煮沸、超低溫冷藏等方法除去食物中的鉀。(3)及時監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。飲食指導(dǎo)Com飲食指導(dǎo)CompanyLogo鈉：限制食鹽攝入患者能否遵守液體限制規(guī)定，在很大程度上取決于鈉的攝入量，因為鈉能潴留水分，鹽多產(chǎn)生口渴感，增加飲水量。如食物中適當(dāng)?shù)叵拗柒c鹽，可避免口渴，常自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。所以對于維持性血液透析患者來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3～5g/d，同時還應(yīng)避免高鈉食物，如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制品。飲食指導(dǎo)Com謝謝TheEnd謝謝TheEnd內(nèi)科一系疑難病例討論河科大一附院腎內(nèi)科內(nèi)科一系疑難病例討論河科大一附院腎內(nèi)科CompanyLogo一般資料患者，邢寶珍，男，79歲

以“間斷雙下肢浮腫8年,腎功能異常7年,加重一月,頭暈惡心2天”為主訴于2012-01-11入院。既往史：“矽肺”20余年，“2型糖尿病”11年，“高血壓”9年，“冠心病”7年。過敏史：磺胺CompanyLoCompanyLogo

入院查體T

36.0℃P

45次/分R

20次/分BP154/42mmHg入院查體如患者神志清,精神極差,貧血貌,訴胸悶頭暈，腰骶部輕度浮腫。CompanyLoCompanyLogo緊急處理uru建立靜脈通路，異丙腎輸入1吸氧、心電監(jiān)護2動脈血氣、檢測血糖3急查床邊心電圖，心內(nèi)急會診4CompanyLoCompanyLogo臨床診斷CKD-5期并電解質(zhì)紊亂冠心病心律失常型、心功能Ⅳ級矽肺、肺部感染高血壓3級極高危2型糖尿病主要臨床診斷CompanyLo病例摘要1月14日持續(xù)靜點異丙腎組液體，今日行血液透析。夜間發(fā)熱體溫最高38.8℃，胸悶，SpO275%翻身拍背咳痰后升至88%，咳大量黃色粘痰1月17日體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰減輕，心率90次/分，停用異丙腎后心率減至最低41次/分，再次加用異丙腎泵1月20日患者腹瀉，排黃色稀便6次，加用蒙脫石散，今日停用異丙腎泵，患者規(guī)律血透，一周兩次CompanyLogo病例摘要1月14日www.themegallery.c病例摘要1月25日血Rt示:HGB70g/L電解質(zhì)示:K2.52mmol/L，予靜脈補鉀，及飲食指導(dǎo)2月8日今日造瘺，常規(guī)應(yīng)用阿司匹林腸溶片2月23日患者病情穩(wěn)定，規(guī)律血透，內(nèi)瘺通暢，今日出院，定期復(fù)查CompanyLogo病例摘要1月25日www.themegallery.c陽性檢查1月11日心電圖：二度一型房室傳導(dǎo)阻滯，呈

4：3傳導(dǎo)；心肌損傷；心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位；低電壓1月11日血氣分析示：PH7.30，PaO284mmHg，PaCO229mmHg，BE-12.1mmol/L，提示嚴重代謝性酸中毒CompanyLogo陽性檢查陽性檢查1月13日心電圖：二度房室傳導(dǎo)阻滯，多呈3：2或2：1傳導(dǎo)；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，部分呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；ST-T改變，QT間期延長?；颊呷朐汉笠?guī)律監(jiān)測三餐前血糖：3.9-11.6

mmol/L，未予以特殊干預(yù)。CompanyLogo陽性檢查1月13日心電圖：二度房室傳導(dǎo)阻滯，多呈陽性檢查腎功能CompanyLogo正常值：40-110正常值：2.60-6.30

肌酐尿素氮陽性檢查腎功能陽性檢查CompanyLogo正常值：3.5-5.5正常值：110-160血鉀血紅蛋白陽性檢查Com主要用藥抗感染藥物：頭孢替安、哌拉西林化痰：氨溴索平喘：多索茶堿糾正心律失常：異丙腎、平福糾酸藥物：碳酸氫鈉糾正貧血：促紅素護胃藥物：泮托拉唑活血藥物：丹參川瓊嗪降壓藥物：硝苯地平、貝那普利CompanyLogo主要用藥抗感染藥物：頭孢替安、哌拉西林www.them討論CompanyLogo1、該病人存在的主要護理問題及護理措施？2、臨床常用血液透析的通路有哪些？3、動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者的護理?4、高鉀血癥患者的緊急處理措施5、指導(dǎo)病人有效咳嗽的正確方法6、心功能的分級7、糖尿病腎病血液透析患者的飲食指導(dǎo)討論Comp主要護理問題及措施CompanyLogo1、活動無耐力:與心律失常導(dǎo)致心排血量減少及腎功能衰竭有關(guān)。2、體液過多：與水鈉潴留，心臟負荷增加有關(guān)，準確記錄出入量，嚴格控制入水量，定時監(jiān)測體重。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液過多而粘稠有關(guān)。促進病人深呼吸和有效咳嗽5、感染：定期開窗通風(fēng)，改善病人營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作，加強生活護理，促進病人有效咳嗽咳痰。6、有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫，長期臥床有關(guān)。7、知識缺乏:缺乏自我照顧的有關(guān)知識。8、潛在并發(fā)癥：猝死主要護理問題及措施C血透通路CompanyLogo包括臨時性血管通路及永久性血管通路。臨時性血管通路包括：直接動靜脈穿刺、中心靜脈留置導(dǎo)管等，直接動靜脈穿刺由于穿刺痛苦現(xiàn)已少用，中心靜脈留置導(dǎo)管包括股靜脈和頸內(nèi)靜脈置管。主要適用于無內(nèi)瘺初次透析的患者。永久性血管通路包括1.動靜脈內(nèi)瘺；2.永久性中心靜脈插管；3.血管移植（自體靜脈、同種異體血管、異種血管、人造血管）血透通路Com血透通路CompanyLogo短期導(dǎo)管長期導(dǎo)管血透通路Com血透通路——內(nèi)瘺CompanyLogo臨床上使用最廣泛的血管通路---內(nèi)瘺血透通路——內(nèi)瘺Co血透通路——人造血管CompanyLogo人造血管血透通路——人造血管內(nèi)瘺護理CompanyLogo術(shù)后護理要點:(1）包扎敷料避免加壓，術(shù)后觀察傷口滲血滲液情況，如有滲血滲液，及時更換敷料，（2）術(shù)后3～4天內(nèi)應(yīng)適當(dāng)抬高術(shù)肢以促進靜脈回流，減輕末梢水腫。站立時可用三角巾托起，手腕稍超過心界；臥床時用軟枕墊高約30°。（3）進行內(nèi)瘺早期功能鍛煉，以促進血管擴張，靜脈管壁增厚，加快瘺管成熟。如傷口無滲血、無感染，可在術(shù)后1～2天將患肢懸吊于胸前做握拳運動，術(shù)后3天可進行局部鍛煉，方法：手握橡皮力圈，每日3～4次，每次10min；也可用手或止血帶在吻合口上方（如上臂），輕輕加壓至血管中度擴張，每15～20min松開一次，每天可重復(fù)3次。以上可單獨使用，也可混合使用，均有助于瘺管的成熟。內(nèi)瘺護理Com內(nèi)瘺護理CompanyLogo（4）術(shù)肢不可過度活動，不可穿過緊的衣服，不可提重物，受力不超過1kg。（5）術(shù)肢注意保暖，寒冷對血管刺激較大，可引起血管痙攣。一般術(shù)后室溫應(yīng)保持在20℃～25℃，若溫度達不到可局部用烤燈照射。（6）預(yù)防感染，遵醫(yī)囑抗生素，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染；高凝患者遵醫(yī)囑用抗凝藥、擴容等，如潘生丁、阿司匹林、罌粟堿等。做好患者衛(wèi)生宣教工作，囑其保持內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚清潔、干燥。（7）手術(shù)后4～6周，等待內(nèi)瘺血管充分擴張、成熟、靜脈血管動脈化方可進行血液透析。內(nèi)瘺護理Com高鉀血癥CompanyLogo一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時，應(yīng)立即停止補鉀，積極采取保護心臟的急救措施，對抗鉀的毒性作用；促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；急救措施：a.靜注鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10～20ml），可重復(fù)使用，鈣與鉀有對抗作用，能緩解鉀對心肌的毒性作用?；?0～40ml加入液體滴注。b.靜脈注射5%SB溶液60～100ml，或11.2%乳酸鈉溶液40～60ml，之后可再注射SB100～200ml或乳酸鈉溶液60～100ml，這種高滲堿性鈉鹽可擴充血容量，以稀釋血清鉀濃度，使鉀離子移入細胞內(nèi)，糾正酸中毒以降低血清鉀濃度。c.用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰島素（4g糖加1U正規(guī)胰島素）作靜脈滴注，當(dāng)葡萄糖合成糖原時，將鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)。d.注射阿托品，對心臟傳導(dǎo)阻滯有一定作用。e.透析療法：經(jīng)上述治療后，血清鉀仍不下降時可采用。f.陽離子交換樹脂的應(yīng)用，15g,口服,4次/d，可從消化道攜帶走較多的鉀離子，亦可加入10%葡萄糖200ml中作保留灌腸。高鉀血癥Com有效咳嗽咳痰CompanyLogo1、病人坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一個枕頭，有助于膈肌上升。2、進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣，然后縮唇，緩慢地通過口腔盡可能呼氣。3、再深吸一口氣，后屏氣3~5秒，身體前傾，從胸腔進行2~3次短促有力地咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽?；虿∪巳「┡P屈膝位，可借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，有效咳出痰液。經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出。有效咳嗽咳痰Comp心功能分級CompanyLogoⅠ級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，但平時一般活動即可