CONDOR研究與臨床實(shí)踐

新認(rèn)識指導(dǎo)新

實(shí)踐—從CONDOR研究到NSAIDs臨床應(yīng)用的思考Lancet:世界領(lǐng)先綜合醫(yī)學(xué)雜志之一，2009年影響因子30.76

2!1.

ChanFK,etal.Lancet.2010Jul17;376(9736):173-9.2./subscribe-lancetLancet

發(fā)表CONDOR研究結(jié)果塞來昔布對比雙氯芬酸加奧美拉唑

治療骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(CONDOR)：隨機(jī)臨床試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)等級1b

級共4,484名患者入組歷時(shí)3.5年前瞻、隨機(jī)、雙盲、平行分組研究包括中國在內(nèi)的196個(gè)研究中心、32個(gè)國家和地區(qū)參與診斷為OA/RA的患者幽門螺旋桿菌陰性研究對象ChanFK,etal.Lancet.2010Jul17;376(9736):173-9.

入選標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的OA/RA患者年齡≥60歲、

有或無胃十二指腸潰瘍病史患者或18-59歲合并胃十二指腸潰瘍病史患者幽門螺旋桿菌陰性排除標(biāo)準(zhǔn)：使用抗血小板藥物或抗凝劑患者缺血性心臟病、心力衰竭患者活動性胃腸道出血或潰瘍患者分組情況：試驗(yàn)組(2238例)塞來昔布200mgBID

對照組(2246例)雙氯芬酸75mgBID

+

奧美拉唑20mgQD治療時(shí)間：6個(gè)月

CONDOR以胃腸道風(fēng)險(xiǎn)人群為研究目標(biāo)N=4484發(fā)生上/下胃腸道不良事件的患者比例(%)20/223881/2246塞來昔布雙氯芬酸+

奧美拉唑>4倍P＜0.0001接受雙氯芬酸加奧美拉唑治療組患者具有臨床意義的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率，是接受塞來昔布治療組患者的4倍ChanFK,etal.Lancet.2010Jul17;376(9736):173-9.ITT人群主要終點(diǎn)塞來昔布顯著降低患者上和下胃腸道不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)劑量塞來昔布200mg,bid雙氯芬酸75mg,bid奧美拉唑20mg,qd使用復(fù)合型胃腸道不良事件終點(diǎn)時(shí)，塞來昔布在上和下胃腸道的臨床不良反應(yīng)事件發(fā)生率顯著低于雙氯芬酸加奧美拉唑這一結(jié)果將促進(jìn)對關(guān)節(jié)炎患者治療方法的重新思考，以降低NSAIDs藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)CONDOR核心結(jié)論ChanFK,etal.Lancet.2010Jul17;376(9736):173-9.觸目驚心的非選擇性NSAIDs相關(guān)的上/下胃腸道損傷女，61歲，胃潰瘍男，66歲，胃潰瘍女，46歲，重度潰瘍性結(jié)腸炎男，63歲，十二指腸炎女，80歲，橫結(jié)腸粘膜充血水腫糜爛男，53歲，十二指腸球部潰瘍出血圖片來自C-GIVE病例收集項(xiàng)目服用阿司匹林16分鐘和30分鐘后的胃粘膜變化圖示服用阿司匹林16分鐘和30分鐘后胃粘膜的變化，可以明顯看到正常光滑完整的胃粘膜小凹之間出現(xiàn)了凹凸不平的蜂巢狀損傷，以及粘膜表面的空心狀改變BaskinWN,etal.AnnalsofInternalMedicine,1976;85:299-303.短期服用非選擇性NSAIDs

也應(yīng)密切關(guān)注胃腸道風(fēng)險(xiǎn)侵蝕潰瘍粘膜層粘膜肌層粘膜下層血管服用非選擇性NSAIDs引起的出血可以發(fā)生在單次服藥，低劑量的情況下，因此不能因?yàn)榉脮r(shí)間短，或用量少而忽視胃腸道安全性1,2GarcíaRodríguezLA,etal.Lancet1994;343(8900):769-72.研究表明：具有胃腸道危險(xiǎn)因素人群發(fā)生胃腸道風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)正常人群的13.5倍！GarcíaRodríguezLA,etal.Lancet1994;343(8900):769-72.GarcíaRodríguezLA,etal.Lancet1994;343(8900):769-72.2.耿貫一等，《流行病學(xué)》第四版，1997:56.3.RodríguezLAG,etal.ArthritisRes2001;3(2):98-101.4.BardouM,etal.JointBoneSpine2010;77(1):6-12.密切關(guān)注九大NSAIDs相關(guān)胃腸道危險(xiǎn)因素人群?GI：gastrointestinal，胃腸道*使用NSAIDs：150天內(nèi)單次或多次使用NSAIDs**使用低劑量阿司匹林：30天內(nèi)使用，劑量為75mg/d2高齡患者服用非選擇性NSAIDs增加上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)GarcíaRodríguezLA,etal.Lancet1994;343(8900):769-72.高齡篇與<60歲人群相比，高齡增加患者服用非選擇性NSAIDs的上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)，可達(dá)13.2倍≥60歲患者發(fā)生上胃腸道出血、穿孔相對危險(xiǎn)度服用非選擇NSAIDs不服用非選擇NSAIDs既往有消化性潰瘍史患者發(fā)生上胃腸道出血、穿孔相對危險(xiǎn)度既往消化性潰瘍病史增加患者上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)，可高達(dá)正常人群的13.5倍消化性潰瘍病史顯著增加患者上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)上胃腸道出血、穿孔史單純消化性潰瘍史GarcíaRodríguezLA,etal.Lancet1994;343(8900):769-72.消化性潰瘍史篇150天內(nèi)使用非選擇性NSAIDs發(fā)生上胃腸道出血及穿孔的相對危險(xiǎn)度GarcíaRodríguezLA,etal.Lancet1994;343(8900):769-72.150天內(nèi)使用非選擇性NSAID的相對危險(xiǎn)度非選擇性NSAIDs增加

上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)單次或多次使用NSAID篇綜合單次和多次使用的風(fēng)險(xiǎn)為4.7倍2.1(1.4-3.0)3.1(1.2-8.1)8.5(3.9-18.9)單用皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素+阿司匹林皮質(zhì)激素+除外阿司匹林的非選擇性NSAIDs不發(fā)生上胃腸道并發(fā)癥發(fā)生上胃腸道并發(fā)癥相對危險(xiǎn)度(95%CI)與僅使用皮質(zhì)激素相比，同時(shí)使用非選擇性NSAIDs顯著增加上胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)0.11.020180.58RodríguezLAG,etal.ArthritisRes2001,3:98-101.3使用糖皮質(zhì)激素篇同時(shí)使用非選擇性NSAIDs和皮質(zhì)激素

顯著增加上胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)NSAIDs相關(guān)胃腸道危險(xiǎn)因素1年齡>60歲2有癥狀的消化道潰瘍史3消化不良史4使用高劑量NSAID*5使用2種NSAIDs**6使用低劑量阿司匹林7使用糖皮質(zhì)激素LOGICA研究對3293名需要使用NSAIDs治療的骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行胃腸道風(fēng)險(xiǎn)評估，將NSAIDs相關(guān)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分為3級胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分級：高風(fēng)險(xiǎn)：有胃腸道出血史、使用抗凝劑?或存在3種右表中的危險(xiǎn)因素中等風(fēng)險(xiǎn)：具備右表中任何1項(xiàng)危險(xiǎn)因素低風(fēng)險(xiǎn)：不具備右表中任何危險(xiǎn)因素AngelLanas,etal.AnnRheumDis2010;69:1453-1458.*高劑量NSAID：NSAID用于治療關(guān)節(jié)炎患者疼痛的最大推薦劑量，如雙氯芬酸≥150mg/d，醋氯芬酸≥100mg/d；美洛昔康≥15mg/d；奈普生≥1000mg/d；吡羅昔康≥20mg/d；布洛芬>1800mg/d*使用2種NSAIDs：可包括低劑量阿司匹林?

抗凝劑：為華法林或雙香豆素使用NSAIDs前應(yīng)先評估胃腸道風(fēng)險(xiǎn)患者比例(%)N=3293需要使用NSAIDs治療的患者中，超過86%的患者存在≥1個(gè)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)因素AngelLanas,etal.AnnRheumDis2010;69:1453-1458.在需要使用NSAIDs治療的患者中，

超過86%存在中、高危胃腸道風(fēng)險(xiǎn)中、高危風(fēng)險(xiǎn)人群低風(fēng)險(xiǎn)人群64.3%22.3%13.4%高風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)86.6%中國醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會，《中華骨科雜志》2007(27)10:793-796.ThomasJ.Schnitzeretal.JournalofPainandSymptomManagement.2002;23(4s):S24-S30./cgi/content/full/64/5/669ChanFK,etal.Lancet.2010Jul17;376(9736):173-9.中國醫(yī)學(xué)會骨科分會如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃粘膜保護(hù)劑1歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會美國風(fēng)濕病學(xué)會胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)選用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs加胃粘膜保護(hù)劑2，3CONDOR研究為臨床治療提供參考CONDOR研究結(jié)果指出：具有胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)節(jié)炎患者，使用雙氯芬酸加奧美拉唑的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率是使用塞來昔布的4倍4使用NSAIDs前應(yīng)評估胃腸道風(fēng)險(xiǎn)1關(guān)注九大胃腸道危險(xiǎn)因素人群，降低NSAIDs治療的風(fēng)險(xiǎn)具有胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)節(jié)炎患者，使用雙氯芬酸加奧美拉唑的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率是塞來昔布的4

倍2小結(jié)AngelLanas,etal.AnnRheumDis2010;69:1453-1458.ChanFK,etal.Lancet.2010Jul17;376(9736):173-9.2111134561.西樂葆?說明書(2009年5月27日修訂)

2.徐建國等，疼痛藥物治療學(xué),2007:19.3.PetrellaR,etal.ClinJSportMed2004;14(4):225–231.4.PetriM,etal.JRheumatol2004;31(8):1614–1620.5.O'DonnellJB,etal.JIntMedRes.2009;37(6):1789-802.6.HuangYM,etat.BMCMusculoskeletalDisorders2008,9:77.西樂葆?卓越的全胃腸道安全優(yōu)勢，全球抗炎鎮(zhèn)痛引領(lǐng)品牌【商品名稱】西樂葆?CELEBREX【通用名稱】塞來昔布膠囊【規(guī)格】0.2g【適應(yīng)癥】1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。2)用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。3)用于治療成人急性疼痛。4)作為常規(guī)療法(如：內(nèi)鏡監(jiān)測，手術(shù))的一項(xiàng)輔助治療，可減少家族性腺瘤息肉(FAP)患者的腺瘤性結(jié)直腸息肉的數(shù)目?！居梅ㄓ昧俊抗顷P(guān)節(jié)炎：推薦劑量為200mg，每日一次口服或100mg每日兩次口服。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：推薦劑量為100mg至200mg，每日兩次。

急性疼痛：推薦劑量為第1天首劑400mg，必要時(shí)，可再服200mg；隨后根據(jù)需要，每日兩次，每次200mg。家族性腺瘤息肉(FAP)：推薦劑量為口服400mg(200mg膠囊兩粒)每日兩次，與食物同服?！静涣挤磻?yīng)】在有安慰劑或陽性藥物對照的12項(xiàng)臨床研究中，本品最常見的因不良事件而停藥的原因是消化不良、腹瀉和腹痛?！咀⒁馐马?xiàng)】本品可能引起嚴(yán)重心血管血栓性不良事件、心肌梗塞和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，其風(fēng)險(xiǎn)可能是致命的。所有的NSAIDs，包括COX-2選擇性或非選擇性藥物，可能有相似的風(fēng)險(xiǎn)。在使用所有非甾體抗炎藥治療過程中的任何時(shí)候，都可能出現(xiàn)胃腸道出血、潰瘍和穿孔的不良反應(yīng)，其風(fēng)險(xiǎn)可能是致命的?！揪?/p>