2022年醫(yī)學專題-兒童腹瀉病的鑒別

兒童腹瀉病的鑒別(jiànbié)與治療第一頁，共四十五頁。兒童腹瀉病的鑒別(jiànbié)與治療嬰幼兒糞便特點：正常大便含水分80%，其余主要是食物殘渣，包括一定量的中性脂肪、脂肪酸、未完全消化的蛋白質(zhì)、碳水化合物和以鈣鹽為主的礦物質(zhì)，還有大量共生細菌(xìjūn)，也會含少許粘液。第二頁，共四十五頁。兒童(értóng)腹瀉病的鑒別與治療母乳喂養(yǎng)兒大便：未添加輔食的母乳喂養(yǎng)兒糞便呈黃色或金黃色，均勻帶少許顆粒，稀、或帶綠色，酸性，PH4。7-5.1，每日1-6次，小兒一般情況好，體重增加如常，不能認為是病態(tài)，一般在逐漸添加輔食后次數(shù)會減少(jiǎnshǎo)，1周歲以后減至每日一次。第三頁，共四十五頁。兒童腹瀉(fùxiè)病的鑒別與治療人工喂養(yǎng)兒糞便:淡黃或灰黃，較干稠，呈中性或堿性(jiǎnxìnɡ)，Ph6-8，每日1-2次，鮮牛羊乳喂養(yǎng)兒，大便有酪蛋白凝塊。混合喂養(yǎng)兒大便：糊狀或成形，若加蔬菜水果等輔食，外觀近似成人。第四頁，共四十五頁。意義：大便臭味濃，表示蛋白質(zhì)消化不良，帶酸味、泡沫表示碳水化合物消化不良，腸內(nèi)發(fā)酵旺盛(wàngshèng)，外觀呈奶油狀，表示脂肪消化不良，糞便中奶瓣多一般是未消化的脂肪與鈣或鎂化合成的皂塊，如果量不多，無臨床意義。第五頁，共四十五頁。糞便的顏色和其中所含膽汁的化學改變有關，小腸上部的膽汁含膽紅素及膽綠素，使大便呈黃綠色，到結(jié)腸時，膽綠素被其中菌群還原成膽紅素，大便變成黃色。人乳喂養(yǎng)時，糞便呈酸性，可因氧化(yǎnghuà)性細菌作用，氧化(yǎnghuà)為膽紅素，使大便略帶綠色，牛乳喂養(yǎng)時大便偏堿，可使膽紅素還原為無色的糞膽原，故大便色較淡。第六頁，共四十五頁。腹瀉指每天大便排出量增加，通常與腸道水、電解質(zhì)轉(zhuǎn)運被破壞而引起大便中水分含量增加有關，小兒胃腸道處理285ml/kg.d液體，而排出5-10g/kg.d大便，如排大便量超過10g/kg.d,則為腹瀉，急性腹瀉病，病程為2W以內(nèi)，遷延性腹瀉病，病程2W至2M，慢性腹瀉病，病程》2M，腹瀉病是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和形狀改變?yōu)橹饕攸c的兒科常見病，及時有效地診斷和治療對于降低嬰幼兒的病死率，避免小兒營養(yǎng)不良及生長發(fā)育障礙具有重要意義。腹瀉病要從兩個方面進行(jìnxíng)鑒別：機理、病原。第七頁，共四十五頁。滲透性腹瀉是指腸腔內(nèi)存在大量高滲食物或藥物，導致體液中水由血漿向腸腔反流，如小兒先天性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，導致雙糖分解吸收障礙引起腸腔內(nèi)滲透壓增高，使大量水分被動(bèidòng)進入腸腔，促進腸蠕動，引起腹瀉；此外，口服甘露醇及鹽類緩瀉劑也可引起滲透性腹瀉。滲透性腹瀉的共同點是：糞便外觀呈稀水樣，酸度增加，PH《5.5，電解質(zhì)含量不高，腸腔內(nèi)滲透壓超過血漿滲透壓，禁食后腹瀉可以好轉(zhuǎn)或停止。第八頁，共四十五頁。分泌性腹瀉是指胃腸道水和電解質(zhì)過度分泌引起的腹瀉，腸毒素引起腹瀉的機理是：腸毒素通過與腸粘膜上皮細胞壁上的受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，使上皮細胞內(nèi)環(huán)鱗腺苷CAMp及環(huán)鱗鳥苷CGMp濃度增加，引起細胞分泌增加，吸收抑制，腸腔內(nèi)物增加，引起腹瀉，常見的病原有霍亂、產(chǎn)毒性大腸桿菌等。分泌性腹瀉的共同點是，糞便PH為中性(zhōngxìng)或偏堿性，腸腔內(nèi)滲透壓和電解質(zhì)濃度與血漿相等，糞便含有大量電解質(zhì)，糞便外觀呈稀水樣。第九頁，共四十五頁。滲出性腹瀉是指腸粘膜的完整性受到感染或非感染因素的破壞，使粘膜發(fā)生充血、水腫、滲出，甚至潰瘍，常見的病原有志賀氏菌、侵襲性大腸桿菌、沙門氏菌、空腸彎曲菌等，滲出性腹瀉的共同點是，糞便含明顯的膿血和粘液(zhānyè)，糞便PH偏堿性。第十頁，共四十五頁。吸收不良性腹瀉主要見于脂肪吸收不良，產(chǎn)生吸收不良的原因很多，主要有腸內(nèi)分解和消化(xiāohuà)功能障礙，腸粘膜異常等引起的脂肪瀉。第十一頁，共四十五頁。小腸動力功能改變引起腸動力功能改變的因素包括營養(yǎng)不良、硬皮病、糖尿病，營養(yǎng)不良時常為低動力性，導致細菌(xìjūn)過度生長而引起分泌性腹瀉。第十二頁，共四十五頁。根據(jù)大便性狀和性質(zhì)(xìngzhì)判斷是小腸性腹瀉，或是結(jié)腸性腹瀉，或是小腸結(jié)腸都受累引起的腹瀉，一般而言，水樣便多為小腸性腹瀉，粘液便或粘液膿血便多為結(jié)腸性腹瀉，大便性狀多變一般為小腸結(jié)腸都有病理損害而發(fā)生的腹瀉，病損越接近直腸，里急后重越明顯，了解腸道病損的部位特征，對腹瀉的病因病原鑒別有十分重要的意義。第十三頁，共四十五頁。對于以腹瀉為主訴就診的患兒，首先要分清是感染性，還是非感染性，若為感染性，病原是哪一類，哪一種，要根據(jù)發(fā)病誘因、年齡、季節(jié)，大便性狀及次數(shù)改變，體溫是否升高，糞常規(guī)化驗、病毒檢測及細菌培養(yǎng)等進行判斷。感染性腹瀉通常(tōngcháng)由病毒、細菌、真菌和原蟲引起，要根據(jù)各病原特點進行鑒別。第十四頁，共四十五頁。病毒類80%以上的嬰幼兒腹瀉(fùxiè)由病毒引起，常見的有：輪狀病毒，腸道腺病毒、杯狀V、星狀病毒、柯薩奇V、?？蒝等。第十五頁，共四十五頁。輪狀病毒多見于秋冬季，其他季節(jié)也可散發(fā)，好發(fā)年齡6m-2y.自然病程7-10天，主要表現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，水樣便，每日5-10次或10多次，水多次多量多，多伴有嘔吐，嘔吐多發(fā)生在病程頭1-2天，隨后出現(xiàn)腹瀉，吐瀉嚴重者，伴有脫水、酸中毒，50-60%的患兒伴有呼吸道癥狀，咳嗽。輪狀病毒腸炎(chángyán)一般預后良好，近年來研究發(fā)現(xiàn)，輪狀病毒不單純感染腸道，也可引起全身感染，可侵犯多個臟器有報道從病第十六頁，共四十五頁。兒肺組織(zǔzhī)、腦脊液、胸水、腹水中檢出輪狀病毒，50%左右的患兒血清心肌酶異常，提示心肌受損，在病毒性腹瀉中輪狀病毒發(fā)病率最高，癥狀最重，在中國小兒腹瀉病病原構成比中，輪狀病毒約占40%左右，居小兒腹瀉病病原第一位，其它病毒腸炎發(fā)病率低、癥狀也較輕。第十七頁，共四十五頁。腸道腺病毒發(fā)病(fābìng)高峰，夏季或冬季，潛伏期長，10天左右主要為腹瀉和嘔吐，少數(shù)伴有呼吸道癥狀，體溫38度左右，大便水樣或糊狀，無膿血。第十八頁，共四十五頁。杯狀V無明顯季節(jié)性，各年齡組均可發(fā)病，但主要為學齡兒童及成人，潛伏期1-2天，表現(xiàn)為急性胃腸炎，起病突然，乏力、低熱、嘔吐(ǒutù)、腹痛、水樣便，病程短，通常半天至2天。第十九頁，共四十五頁。星狀病毒傳播途徑及發(fā)病高峰與輪狀病毒相似，主要癥狀為腹瀉，其次為嘔吐、發(fā)熱，大便呈水樣，有時含粘液(zhānyè)，血絲，病程2天至2月，一般為1-2周。第二十頁，共四十五頁?？滤_奇V、?？蒝多發(fā)生于夏季或秋冬季，起病當日即有腹瀉，大便呈水樣，或含粘液，血絲，常出現(xiàn)皮疹，多為斑疹或斑丘疹，不癢，1-3天消退，無脫屑，往往(wǎngwǎng)伴有上呼吸道癥狀，也可引起病毒性心肌炎。第二十一頁，共四十五頁。

細菌細菌有多種，糞口途徑傳播，有不潔飲食(yǐnshí)史，大便性狀改變、糞常規(guī)化驗及培養(yǎng)是鑒別的關鍵。第二十二頁，共四十五頁。埃希氏大腸桿菌屬是細菌感染中最主要的病原，多見于3-6歲，季節(jié)(jìjié)5-8月，潛伏期1-2天，引起腹瀉的主要有5種：產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎，起病急，大便呈稀糊狀或水樣，含粘液，重癥患兒可出現(xiàn)脫水酸中毒；致病性大腸桿菌腸炎，起病較緩，以腹痛腹瀉為主要表現(xiàn)，常伴有發(fā)熱、嘔吐大便呈水樣或黃綠色稀便，含大量粘液，有發(fā)霉臭味；第二十三頁，共四十五頁。侵襲性大腸桿菌腸炎，臨床癥狀與細菌性痢疾相似，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、膿血便、里急后重，重者出現(xiàn)全身中毒癥狀，甚至(shènzhì)休克，僅憑臨床癥狀不易區(qū)別通過糞便細菌培養(yǎng)鑒別；出血性大腸桿菌腸炎，病初為黃色稀水便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味，伴腹痛，個別病例伴發(fā)溶血尿毒綜合癥，血小板減少性紫癜；黏附性大腸桿菌腸炎，多見于嬰幼兒，大便稀含粘液，水分，病程易遷延。第二十四頁，共四十五頁。非傷寒沙門氏菌(shāménshìjūn)多見于夏季，吃了污染的家禽肉，蛋、奶，潛伏期6-24小時，急性期為胃腸炎表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱，大便為黃綠色稀水樣，有時含膿血，并有里急后重；鼠傷寒沙門氏菌腸炎，，多見小于2歲嬰幼兒，抵抗力低下者易感，常為院內(nèi)感染病原菌，臨床表現(xiàn)輕重不一，病程易遷延，成為遷延性慢性腹瀉病，造成營養(yǎng)不良，大便性狀戲劇楊變化是其特點，可為水樣便、粘液便、膿血便、墨綠色稀便，偶為血水便，有特殊臭味，病程長者上述大便性狀改變交替出現(xiàn)。第二十五頁，共四十五頁。耶爾森氏菌感染多見于秋冬季，動物是主要傳染源，各年齡段都可感染，（5歲以腹瀉為主水樣便含粘液或膿血便，）5歲表現(xiàn)為腹瀉，右下腹痛，發(fā)熱，惡心、嘔吐，酷似闌尾炎，但闌尾炎以腹痛嘔吐起病，右下腹壓痛點與肌緊張部位(bùwèi)一致，腹部B超、CT有助于鑒別診斷。第二十六頁，共四十五頁?？請鰪澢c炎各年齡段都可發(fā)病，多見于5歲以前，發(fā)病高峰5-8月，病初1-2天表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，腹痛(fùtònɡ)，繼之出現(xiàn)稀便或稀水便，帶膽汁色，之后大便含血，呈鮮血或黑便，這是空場彎曲菌的重要特征，另一特征為腹痛(fùtònɡ)時間長與腹瀉不成比例，急性期過后2-4周，少數(shù)病人出現(xiàn)關節(jié)炎、心肌炎等。第二十七頁，共四十五頁。難辨梭狀芽孢桿菌多見于外科術后及體弱者，絕大部分有使用抗生素史，特別是頭孢類，大多(dàduō)發(fā)生在使用抗生素的第2-9天，排黃綠色稀水便，含血，可有偽膜排出，輕者停用抗生素后很快痊愈，重者出現(xiàn)腹脹，脫水酸中毒，甚至休克，做大便厭氧菌培養(yǎng)，組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素可鑒別。第二十八頁，共四十五頁。金黃色葡萄球菌多繼發(fā)于慢性病，長期大量使用抗生素，吃變質(zhì)的剩飯，表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，大便呈暗綠色海水樣，含大量粘液(zhānyè)、膿，少數(shù)帶血，全身中毒癥狀明顯，大便鏡檢有大量膿細胞和革蘭氏陽性球菌。第二十九頁，共四十五頁。真菌類多為白色念珠菌，見于營養(yǎng)不良，免疫功能(gōngnéng)低下，長期大量使用抗生素，免疫抑制劑等，為黃色稀便，含泡沫及粘液，或為豆腐渣樣大便，可伴有鵝口瘡，肛門周圍黃白色偽膜，大便鏡檢有真菌孢子和菌絲，糞便真菌培養(yǎng)可作鑒別。第三十頁，共四十五頁。寄生蟲類藍氏賈第鞭毛蟲，急性期主要癥狀為腹瀉，伴有惡心、嘔吐、腹痛，腹脹，水樣便，有時帶血，有惡臭味。轉(zhuǎn)為慢性者，腹瀉癥狀反復出現(xiàn)，排出惡臭漂浮黃色泡沫的稀便，同時伴有糖類、脂肪、VitA\VitB12吸收障礙，出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，營養(yǎng)不良，貧血(pínxuè)，糞便涂片查包囊滋養(yǎng)體，測血中藍氏賈第鞭毛蟲抗體。第三十一頁，共四十五頁。

菌群失調(diào)性腹瀉常表現(xiàn)為遷延性慢性腹瀉，由于長期使用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素，一方面使腸道有害菌，耐藥金葡菌、難辨梭狀芽孢桿菌等大量繁殖，另一方面使雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌減少，腸道微生態(tài)失衡而出現(xiàn)腹瀉，大便呈稀糊狀，含粘液、泡沫、少許水分，糞便培養(yǎng)腸球菌數(shù)量明顯(míngxiǎn)增多。第三十二頁，共四十五頁。非感染性腹瀉(fùxiè)1食餌性腹瀉有飲食不當或添加輔食過多過快等因素，患兒精神食欲好，無發(fā)熱，大便次數(shù)比平時略增多，無大量粘液(zhānyè)、水分，無膿血，無脫水體征，大便常規(guī)化驗正?；騼H含未消化物。第三十三頁，共四十五頁。2癥狀性腹瀉腸道外感染(gǎnrǎn)引起的腹瀉，有原發(fā)病表現(xiàn)，最常見為呼吸道感染(gǎnrǎn)，肺炎，中耳炎，腦膜炎，敗血癥等。大便次數(shù)略增多，變稀，含少許粘液，無膿血及水份。大便常規(guī)化驗正?；蚝倭堪准毎?。隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，腹瀉癥狀漸消失。第三十四頁，共四十五頁。3過敏性腹瀉與食用某些食物有關，一般為腹痛，水樣便，可伴有皮膚癥狀，尋麻疹等，停用此種食物，抗過敏治療(zhìliáo)后痊愈。近年來兒童的過敏性腹瀉正逐漸受到兒科醫(yī)師的重視。食物過敏性胃腸病，臨床表現(xiàn)：消化道皮膚粘膜呼吸道消化道表現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血。第三十五頁，共四十五頁。4藥物性瀉劑，某些抗生素的胃腸反應。5炎性腸病潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病。6吸收不良(bùliáng)乳糖不耐受。第三十六頁，共四十五頁。治療原則為預防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食(yǐnshí)合理用藥。第三十七頁，共四十五頁。

急性腹瀉(fùxiè)病的治療原則是調(diào)整飲食，糾正水電解質(zhì)紊亂，控制腸內(nèi)外感染，加強護理，防止交叉感染和并發(fā)癥第三十八頁，共四十五頁。（1）飲食調(diào)整飲食治療(zhìliáo)的目的在于滿足患兒的生理需要，補充疾病消耗，并針對疾病特殊的病理生理狀態(tài)調(diào)整飲食，以利于恢復健康，強調(diào)腹瀉患兒繼續(xù)喂養(yǎng)，根據(jù)個體情況分別對待，最好參考患兒食欲、腹瀉等情況，結(jié)合平時飲食習慣采取循序漸進的原則，由少到多、由稀到稠、逐漸恢復到平常飲食，小腸性腹瀉、病毒性腹瀉可以暫時加用去乳糖奶粉，腹瀉停止后恢復營養(yǎng)豐富的飲食，2W后恢復正常飲食。第三十九頁，共四十五頁。（2）糾正水電解質(zhì)紊亂補充累積丟失量、繼續(xù)丟失量、生理需要量，兩種途徑：口服補液用于預防脫水，治療輕中度脫水，重度脫水伴休克、頻繁(pínfán)嘔吐者不宜口服補液，采用ORS液，低滲ORS