2022年醫(yī)學(xué)專題-肺癌2講課用

原發(fā)性支氣管肺癌(fèiái)第一頁，共四十九頁。

概況(gàikuàng)最常見的肺部原發(fā)性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐漸(zhújiàn)上升全世界每年新發(fā)病數(shù)約60萬人許多國家男性肺癌為腫瘤死亡率首位女性僅次于乳腺癌發(fā)病年齡40歲以后迅速上升，70歲達高峰男女性別比約為2:1第二頁，共四十九頁。病因和發(fā)病(fābìng)機制主動(zhǔdòng)吸煙(xīyān)被動

性別煙量、年限、開始年齡戒煙時間紙煙比雪茄、煙斗高50%18歲以前關(guān)系密切第三頁，共四十九頁。空氣污染室內(nèi)(shìnèi)小環(huán)境室外(shìwài)大環(huán)境

被動吸煙燃料燃燒烹調(diào)(pēngtiáo)過程

汽車廢氣工業(yè)廢氣公路瀝青第四頁，共四十九頁。職業(yè)(zhíyè)致癌因子職業(yè)(zhíyè)因素危險性男性(nánxìng)

15%女性5%協(xié)同作用

吸煙的石棉工人是吸煙者的8

倍

是不吸煙和不接觸石棉的92倍石棉無機砷化合物二氯甲醚鉻氡及氡子體芥子體氯乙烯煤煙焦油第五頁，共四十九頁。電離輻射飲食(yǐnshí)與營養(yǎng)大劑量(jìliàng)不同(bùtónɡ)射線來源自然界49.6醫(yī)療44.6維生素Aβ胡蘿卜素

抑制化學(xué)致癌物質(zhì)第六頁，共四十九頁。原癌基因突變(tūbiàn)Ras家族12位點突變Myc家族的活化Her-2/neu的活化隱性或抑癌基因失活(Rb1、3P21及P53)癌基因異常(yìcháng)基因改變(gǎibiàn)與肺癌的易感性有關(guān)遺傳因素轉(zhuǎn)化癌基因通過點突變、基因放大和過度表達等機制而活化正常細胞發(fā)生癌變前期常有一系列基因改變其它因素病毒感染、慢性肺疾病可能有一定關(guān)系并有肺結(jié)核占24%,慢支炎占34%第七頁，共四十九頁。解剖學(xué)分型中央(zhōngyāng)型周圍(zhōuwéi)型主支氣管葉支氣管段支氣管段支氣管23：1第八頁，共四十九頁。組織(zǔzhī)學(xué)分型小細胞肺癌(SCLC)①燕麥細胞型②中間細胞型③混合型（燕、腺、鱗）惡性(èxìng)度最高，占肺癌1/4大支氣管，生長快，轉(zhuǎn)移早對放療和化療較敏感非小細胞肺癌(NSCLC)①鱗狀細胞癌②腺癌③支氣管肺泡癌④大細胞肺癌依不同組織學(xué)類型(lèixíng)，表現(xiàn)不同第九頁，共四十九頁。肺癌各組織學(xué)類型的臨床(línchuánɡ)特點類型

發(fā)病率

高發(fā)年齡

性別

吸煙

生長速度

生長部位

轉(zhuǎn)移

X線特征

鱗癌

40%~50%

50歲以上

男性多

有關(guān)(4/5)

較慢

II~III級支氣管

慢

中央型多見，易形成空洞

腺癌

10%~25%

中年人女性多

無關(guān)

較慢

IV級以下血行或胸膜轉(zhuǎn)移周圍型多見，少有空洞

小細胞未分化癌30%~40%

較輕

男性多

有關(guān)(2/3)快

II~III級

血行或淋巴轉(zhuǎn)移不整齊的塊狀陰影大細胞未分化癌

5%~10%

較輕

男性多

有關(guān)(2/3)較快

IV級以下周圍型多見，可形成空洞肺泡細胞癌

2%~5%

不定

男女相當

無關(guān)

快慢不定

細支氣管

小結(jié)節(jié)成粟粒陰影

第十頁，共四十九頁。臨床表現(xiàn)5%~15%發(fā)現(xiàn)肺癌時無癥狀相關(guān)因素

1.部位

2.大小(dàxiǎo)

3.類型

4.發(fā)展的階段

5.有無并發(fā)癥

6.有無轉(zhuǎn)移四大癥狀：原發(fā)腫瘤引起(yǐnqǐ)的癥狀腫瘤局部擴展引起的癥狀癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀肺外表現(xiàn)第十一頁，共四十九頁。咳嗽-占首發(fā)癥狀的45.3%

早期發(fā)生，刺激性干咳或少量粘液痰

肺泡癌可有大量粘液痰

引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，持續(xù)性

呈高音調(diào)金屬音

繼發(fā)感染痰量增加，呈粘液膿性咯血-占首發(fā)癥狀的22.3%

中央型肺癌多見，常痰中帶血或血痰

侵蝕(qīnshí)大血管引起大咯血

原發(fā)腫瘤引起(yǐnqǐ)的癥狀第十二頁，共四十九頁。喘鳴

支氣管部分阻塞，局限性喘鳴音(2%)胸悶、氣短

中央型肺癌致支氣管狹窄

腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突

胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生大量胸積液

心包轉(zhuǎn)移產(chǎn)生積液

膈肌麻痹、上腔靜脈(jìngmài)阻塞、肺廣泛受累

原有COPD

合并自發(fā)性氣胸第十三頁，共四十九頁。體重下降消瘦或惡液質(zhì)

腫瘤毒素

消耗

感染

疼痛所致的食欲下降發(fā)熱

腫瘤壞死

繼發(fā)性肺炎(fèiyán)

抗生素療效不佳第十四頁，共四十九頁。胸痛

30%腫瘤(zhǒngliú)直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，

引起不同程度的胸痛

胸膜附近產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛或隱痛，呼吸和咳嗽時加重

肋骨、脊柱受侵犯，有壓痛點，與呼吸和咳嗽無關(guān)

腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)域腫瘤局部擴展引起(yǐnqǐ)的癥狀第十五頁，共四十九頁。呼吸困難

腫瘤壓迫(yāpò)大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難吞咽困難

腫瘤侵犯或壓迫食管引起咽下困難

引起支氣管-食管瘺，導(dǎo)致肺部感染聲音嘶啞

腫瘤直接壓迫

轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大第十六頁，共四十九頁。上腔靜脈阻塞綜合征

腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈

頭面部、頸部和上肢水腫

胸前部靜脈淤血和靜脈曲張

頭痛、頭昏或眩暈Horner綜合征（肺上溝癌，Pancoast瘤）

壓迫頸部交感神經(jīng)

病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷(nèixiàn)、同側(cè)額部和胸壁無汗或少汗臂叢神經(jīng)壓迫征壓迫臂叢神經(jīng)同側(cè)自腋下向上肢內(nèi)側(cè)放射性疼痛、感覺異常第十七頁，共四十九頁。顱腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、

腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力、半身不遂骨骼局部疼痛和壓痛肝厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸腹水(fùshuǐ)淋巴結(jié)固定堅硬、增大、增多、多無痛感

癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起(yǐnqǐ)的癥狀第十八頁，共四十九頁。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病(多見于鱗癌）

杵狀指趾：

發(fā)生快、指端疼痛、甲周紅暈

肥大性骨關(guān)節(jié)?。?/p>

上下肢長骨遠端，局部(júbù)腫脹、疼痛分泌促性腺激素

男性乳房發(fā)育

肥大性骨關(guān)節(jié)病肺外表現(xiàn)(biǎoxiàn)第十九頁，共四十九頁。分泌促腎上腺皮質(zhì)激素

Cushing綜合征

肌力減弱、浮腫、高血壓分泌抗利尿激素

稀釋性低鈉血癥

食欲不佳、惡心嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙神經(jīng)肌肉綜合征（多見小細胞癌）

小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍(zhōuwéi)神經(jīng)病變、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等第二十頁，共四十九頁。高血鈣癥

骨骼轉(zhuǎn)移或異生性甲狀旁腺樣激素

多見于鱗癌

高血鈣、嘔吐、惡心(ěxīn)、嗜睡、煩渴、多尿、

精神紊亂類癌綜合征（燕麥細胞癌、腺癌）

哮喘、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等

第二十一頁，共四十九頁。不同(bùtónɡ)組織類型肺癌的癥狀和體征組織學(xué)原發(fā)腫塊胸內(nèi)蔓延遠處轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)肺外表現(xiàn)鱗癌++++++++腺癌(xiànái)

++++++小細胞癌++++++++++大細胞癌+++++++第二十二頁，共四十九頁。肺癌的臨床(línchuánɡ)分期TNM分期(fēnqī)標準

分期(fēnqī)

TNM隱性肺癌TXN0M00期(原位癌)TisN0M0Ⅰ期ⅠAT1N0M0ⅠBT2N0M0Ⅱ期ⅡAT1N1M0

ⅡBT2N1M0T2N1M0T3N0M0

分期

TNMⅢ期ⅢaT3N1M0

T1-3N2M0Ⅲb任何TN3M0

T4任何NM0

Ⅳ期任何T任何NM1第二十三頁，共四十九頁。

肺癌的臨床(línchuánɡ)分期說明

T示原發(fā)癌腫病灶

T0

肺內(nèi)無原發(fā)癌腫證據(jù)（轉(zhuǎn)移灶檢查肯定來自肺）

Tis原位癌

Tx痰檢（+）X線及纖支鏡（-）即隱性肺癌

T1癌腫直徑≤3cm，未累及葉支氣管近端

T2癌腫>3cm或伴肺不張，阻塞性肺炎，可侵犯肺門，不超過氣管隆突2cm，且無胸內(nèi)轉(zhuǎn)移

T3任何大小腫瘤伴胸內(nèi)播散(bōsàn)或腫瘤位于總支氣管近隆突<2cm以內(nèi)，或伴有胸水、肺不張、阻塞肺炎第二十四頁，共四十九頁。

肺癌的臨床(línchuánɡ)分期說明

N示局部區(qū)域淋巴結(jié)侵犯N0胸內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2同側(cè)縱膈淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對側(cè)縱膈或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對側(cè)或同側(cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M代表遠處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移

M0無遠處轉(zhuǎn)移

M1有遠處轉(zhuǎn)移（標明部位）第二十五頁，共四十九頁。簡單、安全、無痛苦陽性率達80%以上，與質(zhì)量、次數(shù)有關(guān)中央型較周圍(zhōuwéi)型陽性率高符合率小細胞、鱗癌、腺癌遞減

痰脫落(tuōluò)細胞檢查

纖維(xiānwéi)支氣管鏡檢查亞段以上的病變，活檢、刷檢、照片鏡下注入藥物或激光導(dǎo)向治療肺癌纖維支氣管鏡下征象:如下第二十六頁，共四十九頁。

直接征象(zhēngxiàng)：支氣管壁結(jié)節(jié)狀、乳頭狀、菜花樣、潰瘍等浸潤性病變

間接征象：聲帶麻痹,隆突增寬，管壁僵硬,局部受壓變形,充血及易出血第二十七頁，共四十九頁。

中央型①支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄(xiázhǎi)、中斷或腔內(nèi)腫物。②一側(cè)肺門腫塊影，邊毛糙分葉。

周圍型

①孤立結(jié)節(jié)或團塊狀病灶(bìngzào)，邊緣不清。②類圓形空洞，內(nèi)壁不規(guī)則。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)胸部X線檢查第二十八頁，共四十九頁。能發(fā)現(xiàn)普通X線不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)

EP:心臟后、脊柱旁溝和肺尖、近膈面下及肋骨頭部位(bùwèi)有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大腫瘤有無直接侵犯鄰近器官能發(fā)現(xiàn)3mm的病灶對轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高胸部(xiōnɡbù)CT檢查第二十九頁，共四十九頁。ＣＥＡ（60%86%）癌胚抗原在肺癌患者中可有升高(>2.5ug/ml)，但ＣＥＡ的升高也見于其它惡性腫瘤(zhǒngliú)和非腫瘤(zhǒngliú)疾患，無特異性。α1抗胰蛋白酶

LDH同工酶

CA50

血清鐵蛋白化驗(huàyàn)檢查有敏感性，但特異性低第三十頁，共四十九頁。肺組織、淋巴結(jié)、胸膜進行活檢，對確診有決定性意義

1.

頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)活檢，病理檢查可判斷有無轉(zhuǎn)移和細胞組織類型。

2.

肺部腫塊

△在X線胸片或CT定位(dìngwèi)下，進行經(jīng)纖支鏡肺活檢

△腫塊靠近胸壁或肺周邊區(qū)，在CT導(dǎo)向下，行經(jīng)皮肺穿刺活檢，縱隔鏡及胸腔鏡檢查

3.胸腔積液者：胸水癌細胞，胸膜活檢活組織(zǔzhī)檢查穿刺活檢可能會發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、皮下氣腫、痰中帶血或大咯血及罕見的空氣栓塞，應(yīng)注意(zhùyì)防治第三十一頁，共四十九頁。高危人群定期檢查40歲以上重度吸煙有下列情況者：

⑴無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2~3周者

⑵原有慢性呼吸疾病咳嗽性質(zhì)改變者

⑶持續(xù)短期內(nèi)痰中帶血而無其它(qítā)原因解釋

⑷反復(fù)同一部位肺炎尤其是段性肺炎

⑸無異物吸入、無中毒癥狀、無大量膿痰而

抗生素治療無效的肺膿腫

診斷達到“三早”即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療晚期(wǎnqī)伴明顯轉(zhuǎn)移者，診斷較易，但預(yù)后不良。第三十二頁，共四十九頁。(6)原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛(téngtòng)和杵狀指(7)X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張(8)孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者(9)原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者(10)無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進行性增加者第三十三頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)綜合(zōnghé)治療原則存在問題70~80%在確診時已超越(chāoyuè)根治性切除的范圍，治愈率不高

吸煙、慢支、肺氣腫，術(shù)后或放

療后肺功能不佳，勞動力難恢復(fù)第三十四頁，共四十九頁。四種主要治療手段(shǒuduàn)的適應(yīng)癥和限制手術(shù)(shǒushù)治療局限性腫瘤(zhǒngliú)局部擴散

潛在的遠處轉(zhuǎn)移切除病灶肺葉，清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鱗癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差非小細胞癌：首選手術(shù)，早期無轉(zhuǎn)移者手術(shù)切除可治愈。無遠處轉(zhuǎn)移，未侵犯胸內(nèi)鄰近器官或組織（胸膜、心血管、神經(jīng)、食道），心、肺、肝腎功能及全身情況可耐受手術(shù)小細胞肺癌轉(zhuǎn)移較早，手術(shù)僅限于Ⅰ期第三十五頁，共四十九頁。放射治療局限性對放射(fàngshè)線敏感腫瘤劑量限制性毒性放射抗拒(kàngjù)潛在的遠處轉(zhuǎn)移一般為姑息治療，少數(shù)可根治（4%）未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌最差適應(yīng)：拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥小細胞未分化癌配合手術(shù)（術(shù)前后照射）已有遠處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移的晚期病人——減輕癥狀姑息治療副作用：放射性肺炎——肺纖維化重度肺氣腫——肺功能不全者慎用第三十六頁，共四十九頁?；瘜W(xué)治療晚期(wǎnqī)或轉(zhuǎn)移性腫瘤潛在轉(zhuǎn)移1.一級動力學(xué)規(guī)律：不能消滅100%的腫瘤細胞；療效與細胞總數(shù)(zǒngshù)相關(guān)2.缺乏選擇性：全身毒性和免疫抑制作用3.療效與腫瘤生長的比例相關(guān)：對休止期細胞無效4.對有些部位的腫瘤（如顱內(nèi)）無效5.化療抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）適應(yīng)癥限制(xiànzhì)第三十七頁，共四十九頁?；瘜W(xué)治療未分化癌最敏感(mǐngǎn)，鱗癌次之，腺癌最差鉑類（順鉑 DDP卡鉑CBP）阿霉素(ADR)或表阿霉素(EPI)足葉乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩甙（VM26威猛）環(huán)磷酰胺（CTX）或異環(huán)磷酰胺（IFO）絲裂霉素（MMC）紫杉醇（TXL泰素或泰素帝）長春花堿酰胺（VDS）或長春瑞賓（NVB）吉西他賓（Gemcitabine）常用(chánɡyònɡ)藥物第三十八頁，共四十九頁。

白介-2，干擾素，轉(zhuǎn)移因子，腫瘤浸潤(jìnrùn)淋巴細胞抗癌驗方或辨證措施

免疫治療中醫(yī)中藥治療(zhìliáo)第三十九頁，共四十九頁。首選手術(shù)，根據(jù)情況再加其它治療隱性癌（TN0M0）嚴格追蹤，爭取早日定位予以治療

I期肺葉切除，20~40%死于轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)II期肺葉切除加肺門淋巴結(jié)清掃，以后再給

化療或免疫治療III期先非手術(shù)綜合治療，顯著縮小(suōxiǎo)切除IV期以全身治療為主的而治療非小細胞(xìbāo)肺癌第四十頁，共四十九頁。生物學(xué)特征和其它組織學(xué)類型不同，急性期先做化療和放療,效果良好者可有選擇性進行手術(shù)，然后再作內(nèi)科治療(zhìliáo)廣泛期病人先作化療，對少數(shù)化療反應(yīng)良好者，可選擇性加入放射治療局限期化療和放療近年主張盡量手術(shù)治療小細胞(xì