河北醫(yī)大口腔頜面外科學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)04口腔頜面部感染

第四單元口腔頜面部感染(6學(xué)時(shí))實(shí)習(xí)一急性下頜智齒\t"/kecheng/2013/_blank"冠周炎病例診治及口內(nèi)膿腫切開引流術(shù)示教(3學(xué)時(shí))[目的和要求]

掌握急性下頜智齒冠周炎的病因、臨床特點(diǎn)、診斷及治療；掌握口內(nèi)膿腫的診斷方法和口內(nèi)切開引流術(shù)的操作步驟。[實(shí)習(xí)內(nèi)容]1.急性下頜智齒冠周炎病例診治示教。2.口內(nèi)膿腫切開引流術(shù)示教。[實(shí)習(xí)用品]消毒盤、口鏡、鑷子、5ml或10ml注射器、沖洗針頭、生理鹽水、3%過(guò)氧化氫液、1：5000\t"/kecheng/2013/_blank"高錳酸鉀、2%碘酒或10%碘\t"/kecheng/2013/_blank"甘油或碘酊、11號(hào)尖刀、刀柄、口內(nèi)外消毒用具、表面麻醉藥物、血管鉗、橡皮條。[方法和步驟]1.急性下頜智齒冠周炎病例診治示教。(1)病史：病員就診的主要原因、有無(wú)誘發(fā)因素、主要癥狀、演變過(guò)程、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)等。(2)體格檢查：測(cè)體溫，酌情行血常規(guī)檢查。檢查通常以頜面部為主。1)口外檢查：①面部是否對(duì)稱；②有無(wú)腫脹、壓痛，若有則記錄其部位及范圍，有無(wú)波動(dòng)感，并酌情行穿刺抽膿檢查；③表面皮膚有無(wú)充血，皮溫有無(wú)升高；④頭頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，并檢查其大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛情況等。2)口內(nèi)檢查：①記錄張口度，輕度受限：上下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2~2.5cm；中度受限：上下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1~2cm；重度受限：上下切牙切緣間距小于一橫指，約<1cm。②局部情況：下頜智齒萌出情況及排列方向，智齒和鄰牙有無(wú)齲壞。冠周軟組織及牙齦腫脹、充血及糜爛程度，局部壓痛，齦袋有無(wú)溢膿。相當(dāng)于下頜第一磨牙頰側(cè)粘膜處有無(wú)充血、腫脹、波動(dòng)。③X線檢查可了解阻生齒的萌出方向、位置、牙根形態(tài)、牙周和頜骨情況，有助于了解病情和制定日后的拔牙方法。另外，還可了解下頜第二磨牙頸部有無(wú)齲壞及決定該牙是否可保留。(3)診斷：根據(jù)病史、癥狀、體檢及輔助檢查，正確診斷冠周炎及其并發(fā)癥。并根據(jù)病例分析下頜智齒冠周炎的擴(kuò)散途徑。(4)治療：1)全身藥物治療：根據(jù)局部炎癥程度(是否伴有骨髓炎和間隙感染)及全身情況(體溫及血常規(guī)檢查等情況)，選擇抗生素種類及其配伍和全身支持治療，或口服或肌注或靜脈滴注。2)局部治療：①保持口腔清潔。可用含漱劑或生理鹽水，每日進(jìn)食前后含漱。②齦袋沖洗上藥。用生理鹽水、3%過(guò)氧化氫液、1:5000高錳酸鉀或含漱劑10~15ml，局部沖洗是將齦瓣間隙內(nèi)的食物殘?jiān)案瘮∥餂_洗干凈。沖洗時(shí)用彎形平頭針，將針頭插入\t"/kecheng/2013/_blank"盲袋內(nèi)齦瓣與牙齒之間的間隙內(nèi)緩慢沖洗，用棉球蘸干患處，局部置棉球或紗布隔濕，用鑷子將\t"/kecheng/2013/_blank"碘甘油或2％碘酒或碘酚導(dǎo)入盲袋內(nèi)，溢出部分用酒精棉球擦干，以免灼傷粘膜。囑病員15分鐘內(nèi)勿漱口，以免局部藥物濃度下降。③如齦瓣已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)行切開引流。④若伴有間隙感染和(或)骨髓炎，需進(jìn)行相應(yīng)治療。2.口內(nèi)切開引流術(shù)示教(以牙槽膿腫為例)。(1)切開引流術(shù)前準(zhǔn)備工作：與拔牙術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。(2)口內(nèi)切開引流術(shù)操作步驟：1)請(qǐng)護(hù)士協(xié)助打開燈光。2)用鑷子先自口內(nèi)病灶區(qū)用新潔爾滅棉球消毒三次，再用酒精棉球口外消毒三次，將鑷子棄置于器械盤外。戴好手套。3)以干紗布擦干麻醉區(qū)，用2%\t"/kecheng/2013/_blank"利多卡因局部麻醉。4)于膿腫最低處和(或)最膨隆處，以11號(hào)尖刀片切開膿腫區(qū)粘膜(粘膜下膿腫)或粘骨膜(骨膜下膿腫)，用血管鉗探入膿腔，擴(kuò)大引流口以利于引流。要求動(dòng)作準(zhǔn)確、迅速、輕柔。5)切開引流后，向膿腔內(nèi)置入橡皮條引流，留置引流條末端約0.5cm長(zhǎng)在引流口外。要求將引流條一次置入膿腔底部，切忌反復(fù)塞入，以免堵塞引流口，致引流不暢。引流條通常每日或隔日更換，直至腫脹消退、無(wú)膿液滲出為止。6)囑咐病人術(shù)后注意事項(xiàng)。[實(shí)習(xí)報(bào)告與評(píng)定]1.實(shí)習(xí)完成后，書寫實(shí)習(xí)報(bào)告。2.教師評(píng)定。實(shí)習(xí)二頜面部間隙感染病例診治及口外膿腫切開示教(3學(xué)時(shí))[目的和要求]了解頜面部間隙感染的病史、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則，[實(shí)習(xí)內(nèi)容]1.頜面部感染的病史采集、檢查、讀片方法及治療原則。2.復(fù)習(xí)口腔頜面部感染手術(shù)治療的目的、切開引流的目的、切開引流的指征和切開引流的要求。3.頜面部膿腫的診斷方法及口外切開引流術(shù)示教。[實(shí)習(xí)用品]消毒盤、口鏡、鑷子、5ml注射器、沖洗針頭、生理鹽水、3%過(guò)氧化氫液、1：5000高錳酸鉀、2%碘酒或10%碘甘油或碘酊、11號(hào)尖刀、刀柄、口內(nèi)外消毒用具、表面麻醉藥物、血管鉗、橡皮條。[方法和步驟]1.頜部間隙感染的病史采集、檢查、讀片方法及治療。(1)病史采集要點(diǎn)主訴要點(diǎn)：局部紅、腫、熱、痛、牙關(guān)緊閉、\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、寒顫、呼吸、吞咽困難等，及其發(fā)病時(shí)間。(2)病史：疾病發(fā)生的時(shí)間及其經(jīng)過(guò)，病變是緩慢進(jìn)行還是急劇發(fā)展，注意發(fā)病原因(牙源性、、腺源性、損傷性、血源性、醫(yī)源性等)，如發(fā)病之前有無(wú)牙痛、\t"/kecheng/2013/_blank"上呼吸道感染、外傷等。發(fā)病以后有無(wú)發(fā)熱、寒顫、局部腫痛、張口受限、口底抬高、吞咽及語(yǔ)言障礙、呼吸困難等癥狀，以及這些癥狀的部位、程度及性質(zhì)，并分析目前病人的主要癥狀及健康狀態(tài)。曾進(jìn)行過(guò)何種治療，效果如何。(3)既往史：過(guò)去是否曾患感染性疾病，有無(wú)牙痛、\t"/kecheng/2013/_blank"齲病、殘根、\t"/kecheng/2013/_blank"牙周病、智齒冠周炎、扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃體炎、上呼吸道感染、頜骨骨髓炎、淋巴結(jié)炎等病史；有無(wú)外傷史。(4)檢查要點(diǎn)1)全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育、神志、面容，有無(wú)中毒、\t"/kecheng/2013/_blank"脫水、貧血、\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷及嚴(yán)重呼吸障礙的現(xiàn)象。2)一般檢查：全身皮膚狀態(tài)，有無(wú)感染灶、出血點(diǎn)、脫水等。必要時(shí)作心、肺、肝、脾等內(nèi)臟器官及神經(jīng)器官及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。3)局部檢查：口腔頜面部的系統(tǒng)檢查。明確腫脹所在的解剖部位及其范圍，檢查腫脹部位的皮膚色澤及彈性、有無(wú)浸潤(rùn)、有無(wú)凹陷性水腫、有無(wú)壓痛點(diǎn)及波動(dòng)感、有無(wú)口腔及肌-骨的功能障礙，如上下頜關(guān)系、張口度及顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)。4)實(shí)驗(yàn)室檢查：血液，血紅蛋白、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)等。尿液、常規(guī)檢查及鏡檢所見，如紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、管型等。膿腫穿刺或分泌物檢查，如涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定及其對(duì)各種抗生素的敏感度。(5)X線讀片：了解是否有骨質(zhì)破壞，是否合并骨髓炎。讀片時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)炎癥改變，如骨質(zhì)脫鈣、破壞、死骨形成、病理\t"/kecheng/2013/_blank"骨折、病變所在的部位及范圍等。(6)診斷：結(jié)合以上收集的資料，首先是分析感染的來(lái)源是牙源性或血源性或腺源性等。然后根據(jù)局部檢查的結(jié)果，結(jié)合蜂窩組織間隙的應(yīng)用解剖，以確定間隙感染所在的部位，是單個(gè)間隙感染或多個(gè)間隙感染。如果考慮到全身其他臟器已發(fā)生并發(fā)癥,如\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"毒血癥、化膿性\t"/kecheng/2013/_blank"腦膜炎、海綿竇\t"/kecheng/2013/_blank"血栓性靜脈炎等，應(yīng)提出相應(yīng)的診斷依據(jù)。(7)治療：制定治療計(jì)劃必須考慮到全身情況。若欠佳，應(yīng)及時(shí)給予全身支持治療，如營(yíng)養(yǎng)、輸液、藥物等。在局部治療中，判斷有無(wú)切開引流手術(shù)指征，在頜面部深層間隙感染中，單純依賴膿腫波動(dòng)感來(lái)檢查是否切開引流是不準(zhǔn)確的，還應(yīng)從患者體溫、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、局部腫脹的程度及時(shí)間、觸痛點(diǎn)、凹陷性水腫、穿刺是否有膿、口底咽側(cè)壓迫程度及中毒狀況等多種因素來(lái)考慮。不同的間隙感染，需不同的手術(shù)切口，應(yīng)考慮是從口內(nèi)還是從口外引流；是作單一切口，還是多個(gè)切口。除注重引流的徹底性外，還應(yīng)重視顏面部的重要解剖結(jié)構(gòu)(如神經(jīng)、血管、唾液腺等)和美容(按皮紋和自然溝紋作切口)。(8)討論：聯(lián)系實(shí)際病例分析病因、臨床癥狀、診斷、鑒別診斷、治療方法。2.復(fù)習(xí)口腔頜面部感染手術(shù)治療的目的、切開引流的目的、切開引流的指征、切開引流的要求。3.口外切開引流術(shù)示教：(1)口外切開引流術(shù)前準(zhǔn)備：與拔牙術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。(2)口外切開引流手術(shù)步驟1)請(qǐng)護(hù)士打開燈光。2)術(shù)區(qū)消毒。3)2％利多卡因行局部麻醉。4)用1