下肢骨關(guān)節(jié)損傷

外科學(xué)第一頁，共143頁。下肢骨、關(guān)節(jié)損傷張英澤河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院第二頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)：是一種典型的杵臼關(guān)節(jié)，周圍又有堅強(qiáng)的韌帶與強(qiáng)壯的肌群，因此只有強(qiáng)大的暴力才會引起脫位。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第三頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)脫位分類按股骨頭脫位后的方向分為

前脫位中心脫位后脫位(最常見)第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第四頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)脫位分類按有無合并骨折分為五型Ⅰ型單純脫位或只有髖臼后壁小骨折塊。Ⅱ型股骨頭脫位，合并髖臼后壁一大塊骨折。Ⅲ型股骨頭脫位，合并髖臼后壁粉碎骨折，有或無一個主要骨折塊。Ⅳ型股骨頭脫位，合并髖臼后壁和髖臼底部骨折。Ⅴ型股骨頭脫位，合并股骨頭骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第五頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)脫位機(jī)制事故時體位：屈膝及髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，股骨則有輕度的內(nèi)旋。暴力傳導(dǎo)：暴力作用于膝部，沿股骨向上傳導(dǎo)，使股骨頭從髖關(guān)節(jié)囊的后下部薄弱區(qū)脫出。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第六頁，共143頁。臨床表現(xiàn)及診斷.有明顯外傷史，通常暴力很大。.有明顯的疼痛，髖關(guān)節(jié)不能活動。.患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。.可在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯。.部分病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，其發(fā)生率為，大都為挫傷，～個月后會自行恢復(fù)。線檢查。髖關(guān)節(jié)后脫位第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第七頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)后脫位典型畸形髖關(guān)節(jié)后脫位臨床表現(xiàn)及診斷第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第八頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)后脫位線片髖關(guān)節(jié)后脫位臨床表現(xiàn)及診斷第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第九頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)后脫位治療（一）第Ⅰ型的治療.復(fù)位：法～小時為復(fù)位的黃金時間.固定.功能鍛煉（二）第Ⅱ～Ⅴ型的治療多主張早期切開復(fù)位與內(nèi)固定法復(fù)位第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第十頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)后脫位治療髖關(guān)節(jié)后脫位切開復(fù)位內(nèi)固定第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第十一頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)前脫位脫位機(jī)制.第一種暴力——交通事故髖關(guān)節(jié)處于外展位，膝關(guān)節(jié)屈曲，膝部受力。.第二種暴力——高空墜下股骨外展、外旋位，髖后部直接受力。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第十二頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)前脫位分類髖關(guān)節(jié)前脫位閉孔下脫位髂骨下脫位恥骨下脫位第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第十三頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)前脫位臨床表現(xiàn)及診斷.有強(qiáng)大暴力所致外傷史。.患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。.腹股溝處腫脹，可以摸到股骨頭。線檢查。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第十四頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)前脫位臨床表現(xiàn)及診斷髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋髖關(guān)節(jié)前脫位典型畸形第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第十五頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)前脫位臨床表現(xiàn)及診斷髖關(guān)節(jié)前脫位線片第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第十六頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)前脫位治療（一）復(fù)位（如圖）（二）固定和功能鍛煉與髖關(guān)節(jié)后脫位相同。髖關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第十七頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)中心性脫位脫位機(jī)制來自側(cè)方的暴力作用于股骨轉(zhuǎn)子區(qū)，使股骨頭水平移動穿破髖臼。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第十八頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)中心性脫位分類第Ⅰ型單純性髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折（恥骨部），股骨頭脫出于骨盆腔內(nèi)。第Ⅱ型后壁有骨折（坐骨部分），股骨頭可向后方脫出。第Ⅲ型髖臼頂部有骨折（髂骨部分）。第Ⅳ型爆破型骨折，髖臼全部受累。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第十九頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)中心性脫位臨床表現(xiàn)及診斷.暴力外傷史，如交通傷、高墜傷等。.多伴有后腹膜間隙內(nèi)出血，可致出血性休克。.大腿上段外多有大血腫，患肢縮短畸形（決定于股骨頭內(nèi)陷的程度）。.常合并有腹部內(nèi)臟損傷。線檢查可以了解傷情，檢查有助于確定髖臼骨折情況。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第二十頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)中心性脫位臨床表現(xiàn)及診斷髖關(guān)節(jié)中心性脫位線片第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第二十一頁，共143頁。髖關(guān)節(jié)中心性脫位治療第Ⅰ型股骨頭輕度移位者，可作短期皮膚牽引。股骨頭明顯移位者，行股骨髁上骨牽引，復(fù)位后維持～周，可同時作大轉(zhuǎn)子側(cè)方牽引。個月后方能負(fù)重。股骨頭不能復(fù)位或、髖臼骨折復(fù)位不良者或同側(cè)有股骨骨折者都需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。第Ⅱ～Ⅲ型一般主張手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。第Ⅳ型手術(shù)治療，必要時可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第二十二頁，共143頁。股骨近端骨折包括:一、股骨頸骨折二、股骨轉(zhuǎn)子間骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第二十三頁，共143頁。股骨頸骨折解剖概要三維結(jié)構(gòu)前傾角°～°頸干角°～°平均°12°～15°平均角度第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第二十四頁，共143頁。解剖概要血液供應(yīng).小凹動脈.骺外側(cè)動脈.干骺端上側(cè)動脈.干骺端下側(cè)動脈、.滋養(yǎng)動脈升支股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第二十五頁，共143頁。病因.中、老年人——多與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨量下降有關(guān)。.青少年——多由較大暴力引起。股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第二十六頁，共143頁。分類.按骨折線部位分類①股骨頭下骨折②經(jīng)股骨頸骨折③股骨頸基底骨折①②③股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第二十七頁，共143頁。分類.按線表現(xiàn)分類內(nèi)收骨折————遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角（角）大于°外展骨折————遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角（角）小于°股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第二十八頁，共143頁。分類.按移位程度分類（分型）Ⅰ型：不完全骨折，骨完整性部分中斷，占股骨頸骨折的。Ⅱ型：完全骨折但不移位，占股骨頸骨折的。Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸，占股骨頸骨折的。Ⅳ型：完全移位的骨折，占股骨頸骨折的。股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第二十九頁，共143頁。分類.按移位程度分類（分型）不完全骨折無移位的完全骨折完全骨折，部分移位完全骨折，完全移位股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第三十頁，共143頁。分類關(guān)于型的新進(jìn)展線示不全骨折二維圖像可發(fā)現(xiàn)完整的骨折線近年來研究證實(shí)，線片診斷為Ⅰ型的骨折經(jīng)檢查均為完全骨折。因此，有學(xué)者認(rèn)為成人Ⅰ型骨折實(shí)際上不存在。股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第三十一頁，共143頁。臨床表現(xiàn)及診斷.中老年摔倒受傷史，感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走（Ⅰ型除外，建議檢查或周后復(fù)查線片）。.患肢出現(xiàn)外旋畸形一般在°～°之間。.肢體測量：患肢縮短，三角底邊較健側(cè)短，大轉(zhuǎn)子超過線表明大轉(zhuǎn)子有向上移位。線檢查。股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第三十二頁，共143頁。臨床表現(xiàn)及診斷股骨頸骨折短縮外旋股骨頸骨折傷肢的典型畸形股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第三十三頁，共143頁。臨床表現(xiàn)及診斷三角é線股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第三十四頁，共143頁。臨床表現(xiàn)及診斷股骨頸骨折線片（正位）股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第三十五頁，共143頁。治療（一）.非手術(shù)治療年齡過大，全身情況差，合并有嚴(yán)重的心、肺、腎、肝等功能障礙不能耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)方法治療。股骨頸骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第三十六頁，共143頁。股骨頸骨折治療（二）手術(shù)治療①有移位的股骨頸骨折，應(yīng)采用閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。對無移位骨折，也應(yīng)盡早采用內(nèi)固定治療，以防轉(zhuǎn)變?yōu)橐莆还钦郏黾又委熾y度。②歲以上老年人的股骨頸頭下型骨折，多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。③由于誤診、漏診，或治療方法不當(dāng)，導(dǎo)致股骨頸陳舊骨折不愈合，影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血壞死，關(guān)節(jié)面塌陷導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛跛行的，應(yīng)采用手術(shù)方法治療。手術(shù)指征第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第三十七頁，共143頁。股骨頸骨折治療（二）手術(shù)治療內(nèi)固定方法空芯拉力螺紋釘動力髖螺釘固定空芯拉力螺紋釘與動力髖螺釘聯(lián)合應(yīng)用第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第三十八頁，共143頁。股骨頸骨折治療（二）.手術(shù)治療內(nèi)固定治療進(jìn)展近年來，頭干三維互動技術(shù)的出現(xiàn)使得閉合復(fù)位內(nèi)固定的成功率大大提高，創(chuàng)傷大的切開復(fù)位技術(shù)應(yīng)用已日趨減少。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷請移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺觀看此視頻第三十九頁，共143頁。股骨頸骨折治療（二）手術(shù)治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第四十頁，共143頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折解剖概要股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子，兩者之間為轉(zhuǎn)子間。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第四十一頁，共143頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折病因.好發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松病人。.可由直接或間接暴力引起，間接暴力多見。.也可為骨囊性病變引起的病理性骨折。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第四十二頁，共143頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折分類Ⅰ型：順轉(zhuǎn)子間骨折，骨折無移位，為穩(wěn)定性骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的。Ⅱ型：小轉(zhuǎn)子骨折無移位或輕度移位，可獲得穩(wěn)定的復(fù)位，為穩(wěn)定骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的。Ⅲ型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，不能獲得穩(wěn)定的復(fù)位，為不穩(wěn)定骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的。Ⅳ型：不穩(wěn)定骨折，為型骨折加大轉(zhuǎn)子骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的。Ⅴ型：逆轉(zhuǎn)子間骨折由于內(nèi)收肌的牽拉，存在移位的傾向，為不穩(wěn)定骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第四十三頁，共143頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折分類股骨轉(zhuǎn)子間骨折分類第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第四十四頁，共143頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床表現(xiàn)與診斷.癥狀：轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑，下肢不能活動。.檢查：轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢的外旋畸形明顯，可達(dá)°，軸向叩擊痛，下肢短縮。線檢查。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第四十五頁，共143頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床表現(xiàn)與診斷股骨轉(zhuǎn)子間骨折線片（正位）第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第四十六頁，共143頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療（一）非手術(shù)治療對穩(wěn)定性骨折，采用脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上外展位骨牽引，10～12周后逐漸扶拐下地活動。對不穩(wěn)定性骨折，也可在骨牽引下試行手法復(fù)位，用牽引糾正短縮畸形、矯正側(cè)方移位，外展位維持牽引避免發(fā)生髖內(nèi)翻。非手術(shù)療法臥床時間較長，并發(fā)癥多，死亡率高，近幾年多主張早期手術(shù)治療。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第四十七頁，共143頁。（二）.手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療對于不穩(wěn)定骨折采用閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)目的是盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，堅強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動，避免并發(fā)癥。內(nèi)固定方法很多，可采用Gamma釘、動力髖螺釘、Ender氏釘?shù)?。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第四十八頁，共143頁。（二）.手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療常見內(nèi)固定方法Ender氏釘動力髖螺釘Gamma釘?shù)谡孪轮?、關(guān)節(jié)損傷第四十九頁，共143頁。（二）.手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療常見內(nèi)固定方法Ender氏釘動力髖螺釘Gamma釘?shù)谡孪轮恰㈥P(guān)節(jié)損傷第五十頁，共143頁。解剖概要股骨干是指轉(zhuǎn)子下、股骨髁上這一段骨干。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第五十一頁，共143頁。病因.直接暴力作用。.間接暴力作用。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第五十二頁，共143頁。分類.上骨折.中骨折.下骨折股骨干骨折移位方向（）上骨折（）中骨折（）下骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第五十三頁，共143頁。臨床表現(xiàn)與診斷.癥狀：大腿腫脹，皮下淤斑，局部出現(xiàn)成角、短縮、旋轉(zhuǎn)，髖及膝關(guān)節(jié)不能活動。.檢查：局部壓痛，反?；顒樱遣烈簟＞€：包括膝或髖關(guān)節(jié)的正位和側(cè)位片。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第五十四頁，共143頁。臨床表現(xiàn)與診斷股骨干骨折X線片股骨干骨折合并股骨頸骨折應(yīng)該警惕第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第五十五頁，共143頁。治療（一）非手術(shù)治療復(fù)位及固定適應(yīng)征：歲以下兒童則采用垂直懸吊皮膚牽引較穩(wěn)定的股骨干骨折或軟組織條件差的病人。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第五十六頁，共143頁。治療（二）手術(shù)治療復(fù)位及固定適應(yīng)征：

非手術(shù)療法失敗。同一肢體或其他部位有多處骨折。合并神經(jīng)血管損傷。老年人的骨折，不宜長期臥床者。陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合。無污染或污染很輕的開放性骨折。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第五十七頁，共143頁。治療（二）手術(shù)治療復(fù)位及固定方法：多采用鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘、彈性釘內(nèi)固定或外固定架外固定等。鋼板螺釘髓內(nèi)釘彈性釘外固定架第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第五十八頁，共143頁。股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折和累及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的股骨髁骨折，其發(fā)生率占全身骨折的。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第五十九頁，共143頁。另外，由于股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱附著，骨折塊容易受這些組織牽拉而發(fā)生移位，同時可伴有腘部血管、神經(jīng)及周圍軟組織損傷。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第六十頁，共143頁。股骨遠(yuǎn)端包括股骨髁和股骨髁上，股骨內(nèi)外髁構(gòu)成遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。股骨的兩髁，與相應(yīng)的脛骨平臺形成關(guān)節(jié)。股骨遠(yuǎn)端的后面及內(nèi)、外髁兩側(cè)有肌肉和韌帶附著。解剖概要第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第六十一頁，共143頁。損傷機(jī)制多為高速損傷及由高處墜落所致遠(yuǎn)端骨折塊由于腘繩肌和腓腸肌的牽拉而常向后移位，有可能傷及腘動靜脈和脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)。故應(yīng)同時檢查遠(yuǎn)端肢體的血循環(huán)及感覺運(yùn)動功能。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第六十二頁，共143頁。臨床表現(xiàn)與診斷膝關(guān)節(jié)和股骨遠(yuǎn)端部位有腫脹、畸形和壓痛，骨折端有異?；顒雍凸遣粮小Ｈ舸笸葟埩^高，應(yīng)監(jiān)測筋膜室壓力，以警惕筋膜室綜合征的發(fā)生。當(dāng)小腿血運(yùn)差，足背動脈搏動弱，懷疑有血管損傷時，應(yīng)用Doppler超聲檢查，必要時進(jìn)行血管造影以明確診斷。常規(guī)攝股骨遠(yuǎn)端正、側(cè)位X線片。如果骨折粉碎較嚴(yán)重，應(yīng)在牽引下拍片，更有利于骨折的分型。車禍等高能量創(chuàng)傷所致的股骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)同時拍骨盆X線片，以免漏診。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第六十三頁，共143頁。臨床表現(xiàn)與診斷股骨髁間骨折（形）第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第六十四頁，共143頁。治療（一）.非手術(shù)治療包括閉合復(fù)位、骨牽引、管形石膏固定等，這些方法臥床時間長、護(hù)理難度大，并發(fā)癥多，現(xiàn)已較少采用。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第六十五頁，共143頁。治療（二）手術(shù)治療第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷絕大多數(shù)股骨遠(yuǎn)端骨折都應(yīng)采用手術(shù)治療。常用內(nèi)固定有松質(zhì)骨螺釘及支持鋼板、°角狀鋼板、動力髁螺釘、股骨髁解剖鋼板和股骨遠(yuǎn)端逆行帶鎖髓內(nèi)釘?shù)?。第六十六頁，?43頁。解剖概要髕骨為人體最大的籽骨，前有股四頭肌肌腱膜覆蓋，后面為關(guān)節(jié)軟骨面，與股骨髁髕面形成髕股關(guān)節(jié)。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第六十七頁，共143頁。病因與分類.直接暴力：如跌倒時跪地，髕骨直接撞擊地面。.間接暴力：如跌倒時，為防止倒地，股四頭肌猛烈收縮以維持身體穩(wěn)定，將髕骨撕裂。直接暴力間接暴力第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第六十八頁，共143頁。病因與分類髕骨骨折占成人骨折的，根據(jù)骨折的部位和形態(tài)可分為髕骨上極骨折、髕骨下極骨折和髕骨粉碎骨折。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第六十九頁，共143頁。膝前方腫脹，瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能活動。檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨前方壓痛，浮髕試驗陽性。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位的X線片可以明確診斷。臨床表現(xiàn)與診斷第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第七十頁，共143頁。無移位的髕骨骨折采用非手術(shù)方法治療。有移位的骨折采取手術(shù)治療。克氏針＋鋼絲張力帶內(nèi)固定治療第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第七十一頁，共143頁。國內(nèi)有學(xué)者對髕骨骨折患者進(jìn)行磁共振（）及膝關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)髕骨骨折合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷發(fā)病率較高，其中約的病人需要手術(shù)。因此，應(yīng)重視髕骨骨折的合并傷，避免出現(xiàn)漏診。髕骨骨折研究進(jìn)展第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第七十二頁，共143頁。髕骨骨折漏診后叉韌帶損傷，術(shù)后斷裂的后交叉韌帶(）與前叉韌帶（）粘連，▲標(biāo)示股骨內(nèi)外髁髕骨骨折研究進(jìn)展第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第七十三頁，共143頁。解剖概要內(nèi)、外側(cè)副韌帶＋前、后交叉韌帶第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第七十四頁，共143頁。解剖概要.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：為膝外翻暴力所致。.外側(cè)副韌帶損傷：主要為膝內(nèi)翻暴力所致。.前交叉韌帶損傷：膝關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)翻損傷和膝關(guān)節(jié)屈曲位外翻損傷。.后交叉韌帶損傷：暴力來自脛骨前方，使脛骨前端后移。*前交叉韌帶斷裂可以同時合并有內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板損傷，稱為’三聯(lián)征。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第七十五頁，共143頁。臨床表現(xiàn)與診斷.外傷史.側(cè)方應(yīng)力試驗.抽屜試驗試驗.軸移試驗.影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第七十六頁，共143頁。臨床表現(xiàn)與診斷.影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查前交叉韌帶損傷表現(xiàn)第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第七十七頁，共143頁。臨床表現(xiàn)與診斷.影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查后交叉韌帶損傷表現(xiàn)第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第七十八頁，共143頁。臨床表現(xiàn)與診斷.影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查前交叉韌帶（）損傷示意圖及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)內(nèi)髁外髁第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第七十九頁，共143頁。治療.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：內(nèi)側(cè)副韌帶拉傷或部分性斷裂（深層）可保守治療，用長腿管型石膏固定～周。完全斷裂者應(yīng)及早修補(bǔ)。如前交叉韌帶損傷同時伴有半月板損傷者應(yīng)在手術(shù)時一并處理。.外側(cè)副韌帶損傷：外側(cè)副韌帶斷裂者應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。.前交叉韌帶損傷：前交叉韌帶完全斷裂者目前主張在關(guān)節(jié)鏡下作韌帶重建手術(shù)，可選用多種移植材料。如伴有髁間嵴骨折，骨折片抬高移位＞，應(yīng)行螺釘固定。.后交叉韌帶損傷：對斷裂的后交叉韌帶是否要重建以往有爭論，目前的意見偏向于在關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù)重建。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第八十頁，共143頁。治療典型病例膝關(guān)節(jié)叉韌帶撕脫骨折術(shù)前線片第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第八十一頁，共143頁。治療典型病例膝關(guān)節(jié)叉韌帶撕脫骨折術(shù)后線片第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第八十二頁，共143頁。解剖概要.內(nèi)側(cè)半月板較大，近似形.外側(cè)半月板較小，近似形第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第八十三頁，共143頁。解剖概要等將半月板分為三個區(qū)，①紅紅區(qū)②紅白區(qū)③白白區(qū)紅表示有血運(yùn)，白表示無血運(yùn)。血運(yùn)愈豐富，則愈合能力愈強(qiáng)。①③②第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第八十四頁，共143頁。損傷機(jī)制.膝半屈.內(nèi)收或外展.重力擠壓.旋轉(zhuǎn)力量產(chǎn)生半月板損傷的四要素:第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第八十五頁，共143頁。損傷分型按’分類法分為:①縱行撕裂②水平撕裂③斜行撕裂④放射狀撕裂，亦即橫行撕裂⑤變異型撕裂，包括瓣狀撕裂、復(fù)合撕裂和退變半月板撕裂⑥桶柄狀撕裂第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第八十六頁，共143頁。臨床表現(xiàn).急性損傷有外傷史，慢性損傷無明確外傷史。.多見于運(yùn)動員與體力勞動者，男多于女。.膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，迅速出現(xiàn)腫脹，有時伴關(guān)節(jié)內(nèi)積血。.急性期活動時有彈響，關(guān)節(jié)交鎖。.慢性階段有關(guān)節(jié)間隙有壓痛，彈跳。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第八十七頁，共143頁。特殊試驗①過伸試驗②過屈試驗③半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗（試驗）④研磨試驗（試驗）⑤蹲走試驗第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第八十八頁，共143頁。檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板撕裂表現(xiàn)第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第八十九頁，共143頁。檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查左右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)（示意圖）損傷PCLACL半月板第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第九十頁，共143頁。治療.急性半月板損傷可用長腿管型石膏固定周。.半月板撕裂診斷明確者，目前主張關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)縫合修復(fù)。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第九十一頁，共143頁。解剖概要脛骨上端與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第九十二頁，共143頁。病因與分類脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第九十三頁，共143頁。病因與分類分型較多,目前常用分型Ⅰ型單純脛骨外髁劈裂骨折——Ⅱ型外髁劈裂合并平臺塌陷骨折——Ⅲ型單純平臺中央塌陷骨折——Ⅳ型內(nèi)側(cè)平臺骨折——Ⅴ型脛骨內(nèi)、外髁骨折——Ⅵ型脛骨平臺骨折同時脛骨干骺端或脛骨干骨折——第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第九十四頁，共143頁。病因與分類分型第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第九十五頁，共143頁。治療Ⅰ型單純劈裂骨折若無明顯移位，采用下肢石膏托固定～周。移位明顯者，應(yīng)切開復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或支撐鋼板固定，以保持關(guān)節(jié)面的平滑和恢復(fù)側(cè)副韌帶張力為目的。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第九十六頁，共143頁。治療Ⅱ型伴有平臺塌陷的劈裂骨折，應(yīng)切開復(fù)位，撬起塌陷的骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，同時植骨，保持塌陷骨塊的復(fù)位位置，用松質(zhì)骨螺釘鋼板固定。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第九十七頁，共143頁。治療Ⅲ型脛骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要負(fù)重區(qū)，在以內(nèi)的塌陷，只需用下肢石膏固定～周，即可開始功能訓(xùn)練。若骨折塊塌陷超過或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位，撬起骨折塊，在骨折塊下植骨，鋼板內(nèi)固定。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第九十八頁，共143頁。治療Ⅳ型無移位的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折只需石膏固定～周即可進(jìn)行功能訓(xùn)練。伴有骨折塌陷者，合并交叉韌帶損傷者，應(yīng)切開復(fù)位，恢復(fù)平臺的平整及交叉韌帶張力，或重建交叉韌帶。骨折塊復(fù)位后遺留的間隙，應(yīng)植骨充填，鋼板內(nèi)固定。Ⅴ型骨折，為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)切開復(fù)位，鋼板、螺栓或松質(zhì)骨螺釘固定。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第九十九頁，共143頁。治療Ⅵ型骨折應(yīng)采用切開復(fù)位，脛骨平臺解剖鋼板與形鋼板固定。若內(nèi)固定確實(shí)可靠，可在術(shù)后早期用持續(xù)被動活動儀（）輔助鍛煉。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百頁，共143頁。治療典型病例脛骨平臺骨折鋼板螺釘固定第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百零一頁，共143頁。解剖概要脛骨干是指脛骨內(nèi)外髁下與內(nèi)踝上之間的骨段；腓骨干是指腓骨小頭下與外踝上之間的骨段。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百零二頁，共143頁。分類.脛腓骨干雙骨折：腓骨的骨折線常較脛骨骨折線高.單純脛骨干骨折.單純腓骨干骨折按骨折部位第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百零三頁，共143頁。分類.橫骨折.短斜骨折.粉碎骨折.長斜骨折.螺旋骨折按骨折線第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百零四頁，共143頁。分類脛骨下螺旋骨折合并后踝骨折特殊類型損傷機(jī)制正常脛腓骨脛骨下螺旋形骨折經(jīng)力的傳導(dǎo)，多合并后踝骨折。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百零五頁，共143頁。治療根據(jù)骨折穩(wěn)定與否、骨折端移位程度以及骨折是否為開放性等因素選擇不同的治療方法。

復(fù)位：手法復(fù)位、牽引復(fù)位或切開復(fù)位固定功能鍛煉。外固定：小夾板、石膏、外固定支架內(nèi)固定：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘?shù)鹊谡孪轮?、關(guān)節(jié)損傷第一百零六頁，共143頁。治療髓內(nèi)釘鋼板螺釘?shù)谡孪轮恰㈥P(guān)節(jié)損傷第一百零七頁，共143頁。解剖概要踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。脛骨距骨腓骨第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百零八頁，共143頁。病因與分型多由間接暴力（踝跖屈時扭傷）引起，占成人骨折的。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百零九頁，共143頁。病因與分型分型較多，和分類方法結(jié)合，有利于臨床應(yīng)用。Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型Ⅱ型分兩個亞型：①外翻外展型②內(nèi)翻外旋型Ⅲ型外翻外旋型型垂直壓縮型（骨折）IV型※圖中1、2、3、4數(shù)字系指傷力發(fā)生的順序第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百一十頁，共143頁。臨床表現(xiàn)與診斷.踝部腫脹明顯，瘀斑，內(nèi)翻或外翻畸形，活動障礙。.檢查可在骨折處捫到局限性壓痛。.踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位線攝片可明確骨折的部位、類型、移位方向。.對Ⅲ型骨折，需檢查腓骨全長，若腓骨近端有壓痛，應(yīng)補(bǔ)充攝線片，以明確腓骨近端有無骨折。踝關(guān)節(jié)骨折（Ⅲ型）第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百一十一頁，共143頁。治療Ⅰ型骨折為雙踝骨折一般均應(yīng)行切開復(fù)位，螺釘、鋼板內(nèi)固定。Ⅱ型骨折為三踝骨折，內(nèi)踝骨折采用松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，外踝骨折常需采用鋼板固定。影響脛骨～關(guān)節(jié)面的后踝骨折也需用松質(zhì)骨螺釘或支撐鋼板內(nèi)固定。

第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百一十二頁，共143頁。治療Ⅲ型骨折除了需對內(nèi)踝行切開復(fù)位內(nèi)固定外，外踝或腓骨骨折也應(yīng)行鋼板螺釘內(nèi)固定，固定腓骨是保證脛腓下端穩(wěn)定性的重要措施。Ⅳ型骨折多需切開復(fù)位內(nèi)固定或外固定架固定，并應(yīng)將壓縮塌陷部位復(fù)位后遺留的骨缺損用自體松質(zhì)骨或人工骨充填。

第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百一十三頁，共143頁。治療雙踝骨折X線片鋼板螺釘＋空心螺釘內(nèi)固定第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百一十四頁，共143頁。治療三葉草鋼板固定骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百一十五頁，共143頁。解剖概要三組韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）外側(cè)副韌帶下脛腓韌帶（脛腓橫韌帶前后各條）第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百一十六頁，共143頁。損傷機(jī)制踝關(guān)節(jié)處于跖屈位，遭受內(nèi)翻或外翻暴力時，使踝部韌帶過度牽拉。（）內(nèi)翻暴力致外側(cè)韌帶損傷（）外翻暴力致內(nèi)側(cè)韌帶損傷第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百一十七頁，共143頁。臨床表現(xiàn)疼痛（活動時加重）、腫脹、踝關(guān)節(jié)活動受限。治療.急性損傷立即冷敷。小時后可局部理療。.韌帶部分損傷或松弛者，外固定～周。.韌帶斷裂合并關(guān)節(jié)不穩(wěn)或撕脫骨折者，外固定～周。.骨折片入關(guān)節(jié)者，切開復(fù)位內(nèi)固定，同時修復(fù)韌帶。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百一十八頁，共143頁。解剖概要跟腱：腓腸肌和比目魚肌腱向下合并而成的粗而堅強(qiáng)的肌腱，止于跟骨結(jié)節(jié)后方。跟腱斷裂病因.直接暴力——重物打擊.間接暴力——小腿三頭肌劇烈收縮.銳器割傷第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百一十九頁，共143頁。臨床表現(xiàn).在受傷時，可能聽到跟腱斷裂的響聲。.立即出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，瘀斑，行走無力，不能提跟。.跟腱斷裂處捫到壓痛及凹陷、空虛感。.超聲檢查可探到跟腱損傷的部位、類型。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百二十頁，共143頁。治療.閉合性部分?jǐn)嗔选嘌ス潭ā芎螅δ苠懢殹?完全斷裂、開放性損傷及陳舊跟腱完全斷裂均需手術(shù)治療。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷請移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺觀看此視頻第一百二十一頁，共143頁。一、跟骨骨折二、跖骨骨折三、趾骨骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百二十二頁，共143頁。解剖概要跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主，呈長而略有弓形。跟骨后端為足弓的著力點(diǎn)之一。跟骨與距骨形成距跟關(guān)節(jié)。由跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線與跟骨前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)后關(guān)節(jié)突連線形成的夾角稱為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（?角），正常時約為°～°。?角跟骨骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百二十三頁，共143頁。病因多因高處墜落致傷亦有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸跟骨骨折占全身骨折的4.0%，占足部骨折的29.8%。第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百二十四頁，共143頁。分類根據(jù)是否影響距下關(guān)節(jié)分為.不波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折。.波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折。（）前端骨折（）結(jié)節(jié)骨折（）載距突骨折（）結(jié)節(jié)“鳥嘴狀”骨折（）垂直壓縮骨折（）單純剪切暴力骨折（）剪切和擠壓暴力骨折（）粉碎骨折第章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一百二十五頁，共143頁。分類分型Ⅰ型骨折指無