腹股溝區(qū)解剖經典總結文檔

腹股溝區(qū)解剖經典總結（轉自丁香園）發(fā)表者：張瑞鵬

13784人已訪問隨著近年來我國腹膜前修補方式和腹腔鏡疝修補術的興起，我們必須掌握腹股溝區(qū)后面的腹膜前解剖。這就構成了一個前后的“立體解剖”。這種立體解剖對于我們了解疝是很有必要和幫助的。在臨床實踐中，熟悉腹股溝區(qū)的立體解剖對于完成高質量的手術是有著關鍵作用的。有鑒于此，我將腹股溝區(qū)的解剖歸納為“12345”。

“1”指1條精索或子宮圓韌帶（女性）。

“2”指2條韌帶，分別是腹股溝韌帶（后面是髂恥束）和恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）。

“3”指3個區(qū)域，分別是肌恥骨孔(或腹股溝盒)、危險三角和疼痛三角。

“4”指4個解剖層面，從前向后分別是①腹外斜肌和腹股溝韌帶、②腹內斜肌和弓狀下緣、③腹橫筋膜和④腹膜。這里面包含還有兩個很重要的間隙，腹股溝盒（Inguinalbox）和腹膜前間隙（(preperitonealspace）。

“5”指5條腹股溝區(qū)的神經，分別是髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經、股外側皮神經和股神經。

“12345”概念并沒有涵蓋腹股溝區(qū)的所有解剖元素（當然這些解剖元素也是由相互交織的），只是將目前影響手術效果的重要因素基本上包括進來。所以希望對年輕醫(yī)師的腹股溝疝的解剖認識有所幫助。從而對手術規(guī)范化的推進有一定幫助。同時需要指出的是，我們在手術中看到的解剖是“活”的，是有著較多變異的。

（1）精索（spermaticcord）

精索包括輸精管、生殖股神經、蔓狀靜脈叢、睪丸動脈以及來源于腹內斜肌和精索外筋膜的提睪肌纖維）從內環(huán)穿過。

（2）內環(huán)（internalring）

內環(huán)是腹橫筋膜上的卵圓形裂隙。位于腹壁下動脈的外側，精索和子宮圓韌帶經內環(huán)穿出盆腔。內環(huán)附近的部分腹橫筋膜延伸為精索內筋膜。精索內筋膜、睪丸、精索（包括輸精管、生殖股神經、蔓狀靜脈叢、睪丸動脈以及來源于腹內斜肌和精索外筋膜的提睪肌纖維）從內環(huán)穿過。

（3）腹股溝韌帶（inguinalligment,poupartligment）和髂恥束（iliopubictract，Thomsonligment）

腹股溝韌帶是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至恥骨結節(jié)間向后上方反折形成，其內側的部分纖維向下后方反折，形成腔隙韌帶（又名陷窩韌帶，Gimbernat韌帶）。腹外斜肌腱膜在外環(huán)口又分為上方的內側腳和下方的外側腳，而外側腳分出部分纖維（反轉韌帶），向內上反折，經恥骨結節(jié)表面和內側角的后方，與腹白線相附著，參與腹直肌前鞘的構成。反轉韌帶及附近的腹直肌前鞘是我們固定補片的重要結構（而不是固定在恥骨結節(jié)的骨膜上?。?/p>

髂恥束由Hesselbach曾在1814年予以敘述，于1836年由Thomson作了詳細描寫，故髂恥束又稱為Thomson韌帶。髂恥束是腹橫筋膜增厚的部分，起于髂前上棘，止于恥骨上支。通常在開放式前進路手術中較難看到，在開放式后進路修補術或腔鏡修補術中可以看到，尤其是直疝更為明顯。

腹股溝韌帶和髂恥束的關系“只是位置非常接近而已”。

（4）恥骨梳韌帶（pectinealligament,又稱Cooperligament）

恥骨梳韌帶在解剖上是有爭議的，但是我們在臨床上可以理解是腔隙韌帶(陷窩韌帶)在恥骨梳的延續(xù),覆蓋于恥骨上支有光澤的纖維結構由骨膜、髂恥束反折的纖維和腹股溝韌帶組成，并不是真正意義上的韌帶。是用于固定補片的主要結構,但固定時要小心走行于其上的死亡冠血管。

（5）腹股溝盒（inguinalbox）和肌恥骨孔（MyopectinealOrifice）

通常把腹外斜肌下的腹股溝管里一個封閉的解剖間隙即腱膜下間隙,稱為“腹股溝盒”。國外測定值平均結果為:從髂前上棘到恥骨結節(jié)為12cm，內環(huán)到恥骨結節(jié)為5cm，腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入處到腹股溝韌帶傾斜緣的凹面端為5cm。其研究報告表明這個間隙的大小和形狀沒有很大的個體差異,正是基于這種原因,設計一種定型補片,使之適用于所有原發(fā)性疝修補成為可能。在Lichtenstein術式中，Amid建議補片的大小8×15cm（原來5×10cm）。這個尺寸文獻報道不一。我們國人的這個大小較歐美人要小一些，但至少也要6×11cm大小的補片。

肌恥骨孔由法國醫(yī)師Fruchaud在1957年提出的。人體的腹股溝部位有一個薄弱區(qū)域,其內界為腹直肌外緣,外界為髂腰肌,上界為腹橫肌和腹內斜肌,下界為骨盆的骨性邊緣,這個區(qū)域稱為肌恥骨孔。肌恥骨孔內無肌層結構,抵擋腹腔內壓力的只有腹橫筋膜,當腹橫筋膜薄弱時就會發(fā)生腹股溝疝。

肌恥骨孔概念的提出為腹膜前修補疝提供了可靠的理論和解剖依據(jù)。

圖2-1腹股溝區(qū)肌恥骨孔示意圖（MyopectinealOrifice，MPO）

（5）危險三角（又稱Doomtriangle）

1991年由Spaw提出。是指在輸精管和精索血管之間，其中有髂外動、靜脈通過。值得指出的是這個三角平面的角度是多變的，是因人而異的，在做腔鏡疝手術時要注意。

（6）疼痛三角（paintriangle）

疼痛三角位于精索血管的外側、髂恥束的下方。有腰叢神經的分支（生殖股神經的生殖支和股支、股神經、股外側皮神經）穿過。比較容易損傷的是股外側皮神經和生殖股神經的股支。所以不能在該區(qū)域內釘合補片!

（7）腹橫筋膜（transversalisfascia）的再認識

腹橫筋膜的解剖非常詭異，我們對它很熟悉但同時知之不多。目前認為包繞腹膜的一個有廣泛連續(xù)性的筋膜：腹橫筋膜在腹股溝區(qū)較增厚，緊貼于聯(lián)合肌腱、腹橫肌腱膜、腹股溝韌帶的深面與之形成較堅強的腹股溝管后壁，覆蓋了腹橫肌腱膜弓與腹股溝韌帶之間的裂隙。

腹橫筋膜在內環(huán)處呈漏斗狀包圍精索，形成精索內筋膜。如發(fā)育不良或退性形變，腹膜由漏斗口向外突出，是造成腹股溝斜疝的重要因素。

有些文獻將腹橫筋膜分為兩層進行描述，我認為是不妥當?shù)摹Ｆ鋵嵤呛透鼓で伴g隙分為兩層搞混淆了。在手術中，特別是在TEP過程中，我們發(fā)現(xiàn)腹膜前間隙分后兩層：前層（淺層）：緊貼腹橫肌及其腱膜的深面，富含脂肪，腹壁下動靜脈從此通過，又稱腹膜下筋膜。所有的操作都在該層后方進行。后層（深層）：由不規(guī)則增厚的纖維組織組成，易于和腹膜分離，又稱為腹膜前筋膜，術中需要進行一定的分離。我們操作的層面應該放在淺層和腹膜之間，這也是我們放腹膜前補片的地方。

有鑒于此，為了統(tǒng)一開腹式腹膜前疝修補和腔鏡腹膜前修補的認識和說法，有利于術式的描述。我建議把腹橫筋膜分為“三層”，1.透明筋膜層，其實是半透明的。最致密，起主要加強作用。在腹股溝區(qū)增厚，甚至局部加強為髂恥束、凹間韌帶、直疝的假疝囊等；2.腹膜前脂肪層（原腹橫筋膜淺層），分布很不均勻，在臍韌帶處幾無，在髂血管前、內側陷凹、外側陷凹處最多。含有豐富的毛細血管網(wǎng)。腹壁下動靜脈走行其中。在腹股溝疝的發(fā)病機制中，往往以“脂肪瘤”的形式存在。3.網(wǎng)狀纖維層（原腹橫筋膜深層，有些作者稱之為臍膀胱前筋膜）最薄的一層，為纖維結締組織，幾無血管，與腹膜結合松散，在腔鏡充氣后很明顯。是腹膜前理想的操作層。

當然，也有很多學者把腹橫筋膜分為兩層，認為前面所說的第二層腹膜前脂肪層因為質地太軟且不連續(xù)而不能自成一層。但我認為，鑒于腹膜前脂肪層在手術中有著定位的重要意義，還是著重強調的好。

（8）髂腹下神經（iliohypogastricnerve）

髂腹下神經在髂前上棘內前方約2.5cm處穿過腹內斜肌，向內下方走行于腹外斜肌深面，然后在外環(huán)上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜，離開腹股溝管。

（9）髂腹股溝神經（ilioinguinalnerve）

髂腹股溝神經較髂腹下神經細，在其外下方，幾乎與之平行，在腹股溝中與精索伴行，然后出外環(huán)，分布于陰囊或大陰唇。

（10）生殖股神經（genitofemoralnerve）

生殖股神經來自腰叢（L1-2神經），進入腹股溝管內環(huán)前分出股支和生殖支。股支進入股鞘，支配大腿近端前方皮膚的感覺，損傷會引起股三角區(qū)的感覺過敏。生殖支：穿過腹股溝管，在精索的后外側穿出，分布于睪提肌和陰囊肉膜，提供提睪肌、陰囊和大腿內側感覺的神經支配。損傷會引起射精障礙、射精疼痛感。

（11）股外側皮神經（lateralfemoralcutaneousnerve）

股外側皮神經來自腰叢（L2-3神經），在髂恥束的下方通過髂肌的前面，提供大腿外側皮膚感覺的神經支配，位置較表淺，較其他神經相比最容易損傷。

（12）股神經（femoralnerve）

股神經是腰叢最大的分支，主要支配大腿前方皮膚和伸肌。位于比較深的平面，通常不易損傷。但是要小心其細小分支的損傷！

（13）Retzius間隙、Bogros間隙和間隙分割韌帶（intervalligament）

Retzius間隙由瑞典解剖學家Retzius提出,指的是恥骨膀胱間隙。它位于正中線,前方有腹直肌、腹橫筋膜和恥骨,后面是膀胱。這個間隙上至臍平面,下至盆底肌,外至腹壁下動脈,主要為疏松的結締組織和脂肪,基本為無血管區(qū)域。

Bogros間隙可以看作是Retzius間隙在外