文獻(xiàn) 腓總神經(jīng)

腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)治療與護(hù)理摘要

腓總神經(jīng)損傷導(dǎo)致小腿前外側(cè)伸肌麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功能障礙，呈內(nèi)翻下垂畸形，以及伸拇、伸趾功能喪失，呈屈曲狀態(tài)，小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活。本文主要著重于綜合康復(fù)治療以及護(hù)理，以盡量預(yù)防腓總神經(jīng)損傷并最大可能的恢復(fù)患者的感覺及運(yùn)動(dòng)功能。關(guān)鍵詞：腓總神經(jīng)損傷康復(fù)治療護(hù)理解剖結(jié)構(gòu)：沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行，至腓骨頭后方并繞過腓骨頸，向前穿腓骨長(zhǎng)股起始部。【1】

腓淺神經(jīng)：行于腓骨長(zhǎng)肌與腓骨短肌之間，分出肌支支配上述兩肌;本干至小腿中、下1/3交界處穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大部分皮膚。

腓深神經(jīng)：穿過腓骨長(zhǎng)肌起端，進(jìn)入前肌群，伴隨脛前血管下降，沿途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第1、2趾相鄰的皮膚。常見受損部位：1、在膝部腓總神經(jīng)則穿越腓腸肌外側(cè)頭肌腱的后面，此處大多與腓腸肌外側(cè)頭籽骨毗鄰，位置相對(duì)表淺，若有外來壓力，則與腓腸肌外側(cè)頭籽骨共同作用，損傷腓總神經(jīng)；【2】

2、其繼續(xù)下行則進(jìn)入股二頭肌腱和腓腸肌腱腱性部分外側(cè)緣之間的凹陷中，并在此處與膝關(guān)節(jié)纖維性關(guān)節(jié)囊相貼，相對(duì)固定，前后正好投影于股骨外髁和脛骨外側(cè)髁后側(cè)向后之突起處，對(duì)外來壓力非常敏感。

3、腓總神經(jīng)繼續(xù)下行沿腓骨頭后面向外前繞過腓骨頸，與腓骨頸之骨膜緊密貼連，再通過狹窄的肌腓骨上管進(jìn)入小腿，最后分為腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)、關(guān)節(jié)支和皮支，分別分布于小腿前、外側(cè)伸肌群及小腿外側(cè)和足背皮膚。從以上解剖特點(diǎn)可知，神經(jīng)周圍有堅(jiān)硬的骨性組織,且與周圍組織相對(duì)固定,移動(dòng)性及緩沖余地較小;行程比較緊張,伸長(zhǎng)性差,易受牽拉;神經(jīng)束粗大,神經(jīng)纖維偏多,而結(jié)締組織偏少,血液循環(huán)相對(duì)較差。【3】因此容易受到傷害。腓總神經(jīng)受損的常見成因(1)膝關(guān)節(jié)鄰近手術(shù)導(dǎo)致腓總神經(jīng)區(qū)域性軟組織腫脹，腓總神經(jīng)受到牽張，尤其在麻醉未完全清醒時(shí)應(yīng)注意由于姿勢(shì)不當(dāng)導(dǎo)致的腓總神經(jīng)的長(zhǎng)時(shí)間受壓?！?】(2)局部有植入物等，增加了局部的內(nèi)壓，特別是脛骨近段異體半關(guān)節(jié)移植，涉及年齡和性別等所致異體骨不匹配偏大時(shí)，擠壓腓骨小頭導(dǎo)致腓總神經(jīng)過度牽拉受損；(3)患肢膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于腓總神經(jīng)張力較大的姿勢(shì)，如患肢持續(xù)高強(qiáng)度牽引、截石位時(shí)間偏長(zhǎng)時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)的麻痹；【5】(4)石膏、支具缺乏伸縮性，對(duì)局部的壓迫；CPM機(jī)應(yīng)用過程中下肢位置變換不當(dāng)、局部受壓等。腓總神經(jīng)損傷癥狀體征：（1）足下垂，走路呈跨越步態(tài)；（2）踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；（3）小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失；（4）脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮?！?】腓總神經(jīng)損傷的治療1、一旦確診腓總神經(jīng)受壓，即去除或松弛外在加壓包扎，保持膝關(guān)節(jié)屈曲2O~3O°，去除外在壓迫并使其張力減小。保守治療措施包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，激素治療，理療，針灸等。2、因足下垂和內(nèi)翻，行走時(shí)稍不慎就可扭傷外踝，因教育病人預(yù)防繼發(fā)性損傷。有文獻(xiàn)寫到針對(duì)腓總神經(jīng)損傷功能障礙的患者，設(shè)計(jì)腓總神經(jīng)動(dòng)力支具，并有效佩戴腓總神經(jīng)損傷支具的患者可以自主行走，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，對(duì)功能恢復(fù)具有重要意義。【7】3、如為神經(jīng)斷裂，應(yīng)盡早手術(shù)縫合。對(duì)不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法包括:良肢位的擺放,下肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng),楔形板站立,肌力訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練,移動(dòng)、靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡、協(xié)調(diào)訓(xùn)練.【8】運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)：

1、患肢感覺差，特別是被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，如果用力過猛，輕者可造成肌肉和韌帶拉傷，重者可造成關(guān)節(jié)脫位或骨折。2、指導(dǎo)患者功能鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)，主要是小腿的屈伸和足的背屈、外翻及足趾的屈伸運(yùn)動(dòng)，可與局部按摩同時(shí)進(jìn)行。3、但病情有所緩解時(shí)要鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。中醫(yī)治療護(hù)理1、電針治療：【9】取穴：足三里，陽(yáng)陵泉、條口，解溪、下巨虛、沖陽(yáng)、絕骨。操作方法：上述穴位常規(guī)消毒后，取1．5—2．5寸毫針直刺腧穴、足三里、陽(yáng)陵泉針感向足踝部放射為佳，針刺得氣后，取2～4個(gè)穴位接入導(dǎo)線，用脈沖電針儀、選疏密波，電流量以肌肉引起足背向上抽動(dòng)為準(zhǔn)。每日1次，留針2o分鐘，15次為1療程，休息3日。

2、水針治療：操作方法：患者取屈膝或仰臥位，選用5ml無菌注射器，抽取甲鈷胺注射液500vg，維生素Bl注射液100rag，選取以上穴位2—3個(gè)常規(guī)消毒后快速刺入皮下。得氣后，回抽無回血，緩慢注入藥液，注射完畢，囑患者伸屈活動(dòng)患肢1O分鐘，每日穴位交替注射1次，10次為一療程，休息3日。

維生素B1、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，消除水腫，改善其神經(jīng)纖維的功能

3、溫針灸:【10】取穴：陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨、豐隆、丘墟、足臨泣等，主要是沿腓總神經(jīng)分布區(qū)域選4～5個(gè)穴位，每次選取兩穴加用溫針灸，治療每次30rain。取穴陽(yáng)陵泉、足三里、條口、懸鐘、昆侖、太沖。其中單側(cè)患病取單側(cè)，雙側(cè)患病取雙側(cè)。針刺得氣后加用艾灸可溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和氣血，逐寒祛濕，提高其舒筋強(qiáng)筋通絡(luò)療效。正所謂：藥之不及，針之不到，必須炙之。有文獻(xiàn)采用針灸、穴位注射、蠟療、按摩、N-M治療儀等綜合康復(fù)治療小兒腓總神經(jīng)損傷59例,結(jié)果表明綜合康復(fù)對(duì)治療小兒腓總神經(jīng)損傷有明顯療效?！?1】有文獻(xiàn)寫到將86例腓總神經(jīng)損傷患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組采用電針加康復(fù)治療,對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療.結(jié)果3個(gè)療程后,治療組總有效率94%,明顯高于對(duì)照組的61.1%。得出結(jié)論電針加康復(fù)是治療腓總神經(jīng)損傷的最佳方法【12】。

由此可以得出在手術(shù)治療之后，傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的配合可以有效治療疾病。但是在此階段護(hù)理工作也是不可忽視的，術(shù)前的護(hù)理可以有效預(yù)防疾病的發(fā)生，術(shù)后的護(hù)理可以減輕癥狀。護(hù)理：（術(shù)前）

術(shù)前應(yīng)仔細(xì)制定手術(shù)方案,復(fù)習(xí)有關(guān)局部解剖,特別要仔細(xì)設(shè)計(jì)手術(shù)切口及入路,需強(qiáng)調(diào)的是在腓骨小頭鄰近部位手術(shù)操作時(shí),應(yīng)常規(guī)顯露腓總神經(jīng),并用橡皮條牽拉保護(hù),以防誤傷,另外在操作過程中需防神經(jīng)干燥及器械碰壓。采用有效措施防止腓骨小頭部位受壓,對(duì)于側(cè)臥位手術(shù),可以用海綿墊、棉墊、氣墊等將腓骨小頭部位墊起,使其不受壓迫,這對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者更為重要。

手術(shù)操作應(yīng)輕柔,減少對(duì)神經(jīng)的牽拉,尤其在人工髖關(guān)節(jié)置換及翻修時(shí)坐骨神經(jīng)牽拉傷,多表現(xiàn)為腓總神經(jīng)麻痹癥狀,不可避免地要進(jìn)行下肢的過度內(nèi)外旋活動(dòng),同時(shí)髖關(guān)節(jié)的脫位和復(fù)位也需一定的外力,這就要求術(shù)者充分考慮到患者腓總神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的牽拉情況,以防因過度的外力導(dǎo)致神經(jīng)損傷。無論是顯露保護(hù)腓總神經(jīng),還是直接對(duì)神經(jīng)進(jìn)行手術(shù)操作,應(yīng)力求減少對(duì)神經(jīng)的牽拉。同時(shí)下肢關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)也會(huì)造成神經(jīng)的牽伸性損傷,這是因?yàn)?盡管術(shù)者沒有直接牽拉神經(jīng),但關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)使未充分游離的神經(jīng)張力增高,造成神經(jīng)外膜和神經(jīng)軸索的血循環(huán)障礙。因此,對(duì)于攣縮畸形的下肢,在矯形過程中要特別注意神經(jīng)的牽伸性損傷的可能性,可分期逐漸矯正攣縮。

注意骨牽引過程中牽引針移位的問題,該問題主要發(fā)生于老年性骨質(zhì)疏松癥的患者。此外,過度的骨牽引特別是脛骨結(jié)節(jié)骨牽引可造成膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊的松弛,使患肢相對(duì)“延長(zhǎng)”,也可造成腓總神經(jīng)的牽伸性損傷。因此,在骨牽引過程中,要注意被牽引肢體感覺運(yùn)動(dòng)的變化,出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷癥狀時(shí),要分析原因,及時(shí)調(diào)整牽引重量和牽引方向。必要時(shí)放棄脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,而改用股骨髁上牽引,以防止腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生。正確掌握石膏托。外支具的使用技術(shù),在操作過程中,須在腓骨頭頸骨突部位加襯墊,以免引起腓總神經(jīng)受壓。止血帶的正確運(yùn)用:術(shù)中盡量避免使用橡皮止血。選擇寬窄適當(dāng)?shù)臍饽抑寡獛Х胖糜诖笸戎猩隙渭∪庳S富的部位,且應(yīng)有足夠襯墊,記錄缺血時(shí)間,其間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)員全身及肢體情況做適當(dāng)調(diào)整。一般應(yīng)在1個(gè)半小時(shí)之內(nèi)。壓力范圍為400～600mmHg,以能阻斷動(dòng)脈血流為度,避免壓力過高,時(shí)間過長(zhǎng)。兒童止血帶壓力一般不能超過400mmHg,止血帶造成的損傷有的要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù),有的則終身不能恢復(fù)。再次手術(shù)時(shí),因局部組織瘢痕形成,正常結(jié)構(gòu)位置改變,手術(shù)操作時(shí)一定要細(xì)心,仔細(xì)辯認(rèn)各種組織,切忌盲目切割、鉗夾,以免誤傷神經(jīng)?！?3】護(hù)理：（術(shù)后）

心理護(hù)理：患者由于肢體活動(dòng)、感覺功能障礙或喪失,嚴(yán)重影響生活和工作,易產(chǎn)生急躁、悲觀情緒。給患者安慰、鼓勵(lì),并告知神經(jīng)損傷修復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)過程,同時(shí)做好家屬工作,借助社會(huì)支持系統(tǒng)的力量,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣?！?4】生活護(hù)理：因患者行動(dòng)受限,必須加強(qiáng)生活護(hù)理。經(jīng)常更換體位,避免神經(jīng)繼續(xù)受壓、壓瘡及尿路感染、墜入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生;能下床行走的患者,床邊要備有拐杖以防摔傷,并注意防滑;生活必需品放在患者伸手可及之處。

患肢護(hù)理：(1)指導(dǎo)患者使患肢保持中立位,避免外旋位。因?yàn)橥庑灰资闺杩偵窠?jīng)受壓。(2)多巡視病房并注意牽引的重量及牽引方向。發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷癥狀時(shí),要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,以便調(diào)整牽引重量及牽引方向。(3)手術(shù)患者麻醉清醒后,應(yīng)立即檢查其小腿、足部感覺及運(yùn)動(dòng)功能,以避免腓總神經(jīng)損傷。(4)抬高患肢,臥床時(shí)患肢抬高距床面1~20cm,以利于下肢靜脈回流。(5)骨傷科下肢外洗方熏洗2~3次/d,30min/次,以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù),減緩肌肉萎縮,防止關(guān)節(jié)僵硬。(6)指導(dǎo)患者及家屬做下肢局部按摩,被動(dòng)或主動(dòng)練習(xí)足背伸、跖屈運(yùn)動(dòng),3~5次/d,1~20min/次,循序漸進(jìn),逐漸增加強(qiáng)度,以促進(jìn)血液循環(huán),增加下肢供氧,促進(jìn)腓總神經(jīng)功能的恢復(fù)。及時(shí)觀察并詢問患者患肢的感覺及運(yùn)動(dòng)情況,每日評(píng)估療效,了解病情的發(fā)展,及時(shí)改進(jìn)治療計(jì)劃?！?5】小結(jié)

腓總神經(jīng)損傷患者在早期常規(guī)藥物、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、中醫(yī)針灸、按摩以及有效護(hù)理的情況下能加快神經(jīng)損傷恢復(fù)的過程【16】，使患者早日恢復(fù)感覺及運(yùn)動(dòng)功能，并回歸社會(huì)。參考文獻(xiàn)【1】【3】【6】【16】腓總神經(jīng)損傷的綜合治療劉敏，李嵩，劉春輝，李紅玲，石漢文中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2013年1月第19卷第1期【2】【4】【5】手術(shù)病人腓總神經(jīng)損傷的原因分析及預(yù)防措施孔德玲,常方利,李小英護(hù)理研究2007年4月第21卷第4期上旬版(總第210期)【7】腓總神經(jīng)損傷后動(dòng)力支具的應(yīng)用鄭曉菊、仇永鋒、王新宏、宋丹、王政良

中華醫(yī)學(xué)會(huì)第10屆全國(guó)顯微外科學(xué)術(shù)會(huì)議臂叢與周圍神經(jīng)損傷發(fā)言【8】手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)損159例臨床分析[J]

段雪飛

李貴

徐艷麗

傳染病信息,

2009,

22(1)

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3942

【9】【10】針灸治療腓總神經(jīng)損傷的臨床研究進(jìn)展李桂玲針灸臨床雜志2007年第23卷第5期【11】綜合康復(fù)治療小兒腓總神經(jīng)損傷59例尚清韓雪中國(guó)臨床康復(fù)2004