圍手術(shù)期心血管功能的評(píng)估與處理 課件

圍手術(shù)期心血管功能

的評(píng)估與處理圍手術(shù)期心血管功能

的評(píng)估與處理1引言美國(guó)每年大約有2500百萬(wàn)患者接受非心臟手術(shù)。其中，5萬(wàn)人發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死，4萬(wàn)圍手術(shù)期的死亡患者中有一半以上是因心臟事件所致。大多數(shù)圍手術(shù)心臟性致殘和致死事件與心肌缺血、充血性心衰或心律失常有關(guān)。引言美國(guó)每年大約有2500百萬(wàn)患者接受非心臟手術(shù)。其中，5萬(wàn)2圍手術(shù)評(píng)價(jià)的目的有兩個(gè)1.識(shí)別存在高危圍手術(shù)期不良心臟事件患者2.確定非心血管疾病接受非心臟手術(shù)時(shí)因心血管疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期預(yù)后不良的患者注：本評(píng)價(jià)和處理的資料和建議必須根據(jù)每位患者和手術(shù)前后的具體臨床情況而定圍手術(shù)評(píng)價(jià)的目的有兩個(gè)1.識(shí)別存在高危圍手術(shù)期不良心臟事件患3決定圍手術(shù)心血管危險(xiǎn)的臨床因素大多數(shù)圍手術(shù)心臟事件的高危患者可以通過(guò)簡(jiǎn)單的可評(píng)價(jià)的臨床特點(diǎn)來(lái)確定病史體格檢查靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查目前美國(guó)心臟學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)將危險(xiǎn)因素分為主要、中等和次要危險(xiǎn)因素決定圍手術(shù)心血管危險(xiǎn)的臨床因素大多數(shù)圍手術(shù)心臟事件的高?；颊?圍手術(shù)心血管危險(xiǎn)因素的臨床決定因素

（心肌梗死、心衰和死亡）主要不穩(wěn)定性冠脈綜合癥最近心肌梗死（7天－1月）伴臨床癥狀或非侵入性研究確定的重要缺血危險(xiǎn)性的證據(jù)不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）失代償性充血性心衰嚴(yán)重心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯有基礎(chǔ)心臟病的癥狀性室性心律失常心室率未控制的室上性心律失常嚴(yán)重的心瓣膜疾病圍手術(shù)心血管危險(xiǎn)因素的臨床決定因素

（心肌梗死、心衰和死亡）5中等輕度的心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級(jí)）病史或病理性Q波提示陳舊性心肌梗死代償性的或曾發(fā)生過(guò)充血性心衰糖尿病中等輕度的心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級(jí)）6次要高齡心電圖不正常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常異位心律（如房顫）心功能差（如提一袋物品不能爬一樓）腦卒中史未控制的頑固性高血壓次要高齡7病史被確定作為預(yù)測(cè)高危圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素包括：高齡、心臟儲(chǔ)備功能差、冠狀動(dòng)脈疾病史、充血性心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高血壓和腦卒中。近期心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛是主要危險(xiǎn)因素，而輕型穩(wěn)定性心絞痛和陳舊性心肌梗死是中度危險(xiǎn)因素。同樣失代償性心衰是主要危險(xiǎn)因素，而代償性心衰是中度危險(xiǎn)因素。心律失常亦可能分為主要、中等和次要危險(xiǎn)因素，依心律失常的性質(zhì)和嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)心臟病情況而定。病史被確定作為預(yù)測(cè)高危圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素包括：高齡、心臟儲(chǔ)備功8病史手術(shù)前患者活動(dòng)耐量明顯影響圍手術(shù)期對(duì)心臟危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。明顯的非心臟性體力活動(dòng)受限，將影響分析與基礎(chǔ)心臟病相關(guān)的癥狀。無(wú)論什么原因?qū)е碌倪\(yùn)動(dòng)耐量下降，都將導(dǎo)致在非心臟手術(shù)時(shí)對(duì)心血管應(yīng)激代償能力的下降。病史手術(shù)前患者活動(dòng)耐量明顯影響圍手術(shù)期對(duì)心臟危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。明顯9體格檢查高血壓頸靜脈壓升高肺部啰音第三心音提示心瓣膜病的心臟雜音及血管雜音均可能明確患者有圍手術(shù)的更高危險(xiǎn)性體格檢查高血壓10伴隨疾病糖尿病限制性或阻塞性肺病腎功能不全貧血優(yōu)化治療方案和控制非心臟疾病可降低圍手術(shù)心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性伴隨疾病糖尿病11手術(shù)本身的危險(xiǎn)性圍手術(shù)心臟危險(xiǎn)性與非心臟手術(shù)的類型有關(guān)同擇期手術(shù)相比，急診手術(shù)圍手術(shù)危險(xiǎn)性增加2－5倍其他高危的非心臟手術(shù)包括主動(dòng)脈和外周血管手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間腹、胸或頭頸部手術(shù)，此類手術(shù)有大量的液體交換美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)工作組圍手術(shù)心臟評(píng)價(jià)報(bào)告將非心臟手術(shù)分為高、中和低危手術(shù)本身的危險(xiǎn)性圍手術(shù)心臟危險(xiǎn)性與非心臟手術(shù)的類型有關(guān)12非心臟手術(shù)的心血管危險(xiǎn)分層高危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性常>5%）急診大手術(shù)，特別是老年人主動(dòng)脈和其他主要血管手術(shù)外周血管手術(shù)預(yù)計(jì)長(zhǎng)時(shí)間的伴大量液體交換和/或血液丟失的手術(shù)非心臟手術(shù)的心血管危險(xiǎn)分層高危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性常>5%）13中危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性一般<5%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頭頸手術(shù)開(kāi)腹和開(kāi)胸手術(shù)骨科手術(shù)前列腺手術(shù)中危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性一般<5%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)14低危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性一般<1%）內(nèi)鏡檢查表面操作角膜手術(shù)乳腺手術(shù)低危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性一般<1%）內(nèi)鏡檢查15麻醉方法麻醉方法影響病人的心血管生理狀態(tài)，因而可能影響圍手術(shù)心臟病的危險(xiǎn)性。盡管沒(méi)有一種最好的保護(hù)心肌的麻醉方法，但對(duì)不同的患者可能有不同的有利麻醉方法阿片類為基礎(chǔ)的麻醉方式一般不影響心血管功能硬膜外麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，而腹部手術(shù)所需的較高節(jié)段脊髓麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，包括低血壓和反射性心動(dòng)過(guò)速。麻醉平面越高對(duì)心血管影響越大麻醉方法麻醉方法影響病人的心血管生理狀態(tài)，因而可能影響圍手術(shù)16麻醉方法全身麻醉通常需要同時(shí)吸入和靜脈注射吸入麻醉NO心肌抑制最弱，氟烷最強(qiáng)。NO對(duì)病人血壓影響也小注射止痛劑嗎啡耐受性最佳，對(duì)心肌收縮力無(wú)明顯影響，且能擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷和心排量；芬太尼較少引起低血壓和血管擴(kuò)張，但比嗎啡更可能引起心動(dòng)過(guò)緩麻醉方法全身麻醉通常需要同時(shí)吸入和靜脈注射17圍手術(shù)期處理一般處理冠心病高血壓瓣膜病先天性心臟病特發(fā)性心肌病特殊處理心力衰竭心律失常其他圍手術(shù)期處理一般處理18冠心病急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免做擇期的非心臟手術(shù)，梗死3－6個(gè)月為相對(duì)禁忌時(shí)間，主張急性心肌梗死6個(gè)月后手術(shù)已確診為冠心病或有冠心病危險(xiǎn)因素者大手術(shù)（胸、腹腔手術(shù)，主動(dòng)脈手術(shù)）后應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查及心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)冠心病人術(shù)前應(yīng)盡可能調(diào)整用藥最大限度地改善心肌供血，有條件的應(yīng)在擇期非心臟術(shù)前行PTCA或CABG，圍手術(shù)期繼續(xù)使用抗心絞痛藥物：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸鹽制劑，手術(shù)當(dāng)天可采用長(zhǎng)效制劑或非口服劑型，術(shù)后盡早恢復(fù)這些藥物的使用。伴有心功能不全者，需行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)冠心病急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免做擇期的非心臟手術(shù)，梗死3－19高血壓病術(shù)前要明確病因，排除主動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄、腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等引起的繼發(fā)性高血壓的病因，病因未明應(yīng)推遲擇期手術(shù)，以明確診斷和控制血壓正確評(píng)估靶器官受損程度：眼底檢查非急診手術(shù)應(yīng)在術(shù)前先控制血壓，并在圍手術(shù)期繼續(xù)抗高血壓治療。對(duì)重度高血壓（舒張壓＞110mmHg)病人需滿意控制血壓數(shù)日或數(shù)周后再做擇期手術(shù)高血壓病術(shù)前要明確病因，排除主動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄、腎小球腎20高血壓病急診手術(shù)用藥方案：1.硝酸甘油10-20mg加入5％GS250ml中靜滴,5-10μg/min，根據(jù)血壓逐漸加大劑量2.利喜定25mgiv.，觀察5分鐘，未滿意控制可重復(fù)一次，維持量100-250mg加入5％GS250mlivgtt.3.地爾硫卓10mgiv.后以50-100mg加入5％GS250mlivgtt.高血壓病急診手術(shù)用藥方案：21瓣膜病因瓣膜置換或房顫長(zhǎng)期使用華法令者在術(shù)前停用。術(shù)前3日停用，待凝血酶原時(shí)間縮短到15秒或較正常對(duì)照值延長(zhǎng)1－2秒時(shí)手術(shù)對(duì)有血栓形成的高危病人術(shù)前2日停用華法令，改用肝素靜滴，術(shù)前4小時(shí)停用肝素急診手術(shù)用VitK110-25mg靜注或輸注新鮮干凍血漿15-20ml/kg以對(duì)抗華法令作用瓣膜病因瓣膜置換或房顫長(zhǎng)期使用華法令者在術(shù)前停用。22二尖瓣狹窄快速房顫時(shí)聯(lián)合使用洋地黃和β受體阻滯劑或地爾硫卓控制心室率重度二狹擇期手術(shù)前應(yīng)先做狹窄分離術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑二尖瓣狹窄快速房顫時(shí)聯(lián)合使用洋地黃和β受體阻滯劑或地爾硫卓控23二尖瓣關(guān)閉不全預(yù)防性使用抗生素利尿劑改善血流動(dòng)力學(xué)伴心力衰竭時(shí)應(yīng)用洋地黃和ACEI二尖瓣關(guān)閉不全預(yù)防性使用抗生素24主動(dòng)脈瓣狹窄擇期手術(shù)前解除主動(dòng)脈瓣狹窄維持竇性心律和正常循環(huán)血量至關(guān)重要主動(dòng)脈瓣狹窄擇期手術(shù)前解除主動(dòng)脈瓣狹窄25主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全恰當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑避免心動(dòng)過(guò)緩主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全恰當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑26先天性心臟病紫紺型手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大應(yīng)正規(guī)預(yù)防性使用抗生素，以防止感染性心內(nèi)膜炎先天性心臟病紫紺型手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大27擴(kuò)張型心肌病伴嚴(yán)重心律失常/心力衰竭原則上不應(yīng)施行非心臟手術(shù)擴(kuò)張型心肌病伴嚴(yán)重心律失常/心力衰竭原則上不應(yīng)施行非心臟手術(shù)28肥厚型心肌病繼續(xù)使用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)預(yù)防使用抗生素肥厚型心肌病繼續(xù)使用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑29心力衰竭凡有心力衰竭病史者應(yīng)明確病因，若病因不能去除，并仍有心力衰竭者，除有禁忌證外，均應(yīng)于術(shù)前2周使用洋地黃制劑、ACEI或ARB和利尿劑無(wú)癥狀者可給予ACEI和（或）ARB，暫不用利尿劑，EF<40％并有心臟擴(kuò)大者，若伴頸靜脈怒張和S3奔馬率應(yīng)加用洋地黃防止低血鉀、低血鎂、血容量不足和洋地黃過(guò)量心力衰竭凡有心力衰竭病史者應(yīng)明確病因，若病因不能去除，并仍有30心力衰竭術(shù)中和術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭，除可使用洋地黃、ACEI/ARB和利尿劑外，亦可靜滴多巴酚丁胺（肥厚型梗阻性心肌病禁用）終止麻醉12小時(shí)內(nèi)為肺水腫多發(fā)期，故術(shù)中應(yīng)控制輸液速度和輸液量，術(shù)后避免血壓劇烈波動(dòng)心力衰竭術(shù)中和術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭，除可使用洋地黃、ACEI31心律失常絕大多數(shù)不需處理有心肌缺血和中至重度左心功能不全病人要積極治療室早>5個(gè)/分，多行性室早，成對(duì)室早，先靜脈給負(fù)荷量利多卡因50-100mg，繼以1-4mg/min靜滴持續(xù)至術(shù)后室上速出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)立即給予電復(fù)律同時(shí)積極治療誘發(fā)因素心律失常絕大多數(shù)不需處理32心律失常完全房室傳導(dǎo)阻滯和高度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)安裝起搏器后施行手術(shù)對(duì)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯若心率較慢應(yīng)在手術(shù)前植入臨時(shí)起搏器完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯可以植入臨時(shí)起搏器心律失常完全房室傳導(dǎo)阻滯和高度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)安裝起搏器后施行33其他起搏器植入術(shù)后病人術(shù)前應(yīng)測(cè)試起搏功能電刀或電烙鐵的接地電極應(yīng)遠(yuǎn)離起搏器每次放電時(shí)間限制在1秒左右，兩次之間間隔至少達(dá)10秒其他起搏器植入術(shù)后病人術(shù)前應(yīng)測(cè)試起搏功能34小結(jié)心臟事件是影響非心臟大手術(shù)病人生存率與死亡率的極其重要的因素。對(duì)行選擇性或急診非心臟手術(shù)前的所有病人，必須深入檢查以明確病人是否存在心臟疾病，如果存在，則需評(píng)估可能增加手術(shù)危險(xiǎn)性的因素。對(duì)高危病人，除非是搶救病人生命的急診手術(shù)，都應(yīng)暫緩手術(shù)并進(jìn)行相應(yīng)的治療，降低危險(xiǎn)度后再進(jìn)行手術(shù)，以降低病人心臟事件的發(fā)生率。增加圍手術(shù)期危險(xiǎn)性的因素包括干擾常規(guī)治療及手術(shù)期和恢復(fù)期有關(guān)的生理和心理上的壓力。必須注意到術(shù)后階段是心臟病危險(xiǎn)性最大的階段。心臟血管手術(shù)危險(xiǎn)性不限于手術(shù)中，因此必須適當(dāng)強(qiáng)調(diào)對(duì)整個(gè)圍手術(shù)期各階段特定情況的處理。小結(jié)心臟事件是影響非心臟大手術(shù)病人生存率與死亡率的極其重要的35謝謝！謝謝！36圍手術(shù)期心血管功能

的評(píng)估與處理圍手術(shù)期心血管功能

的評(píng)估與處理37引言美國(guó)每年大約有2500百萬(wàn)患者接受非心臟手術(shù)。其中，5萬(wàn)人發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死，4萬(wàn)圍手術(shù)期的死亡患者中有一半以上是因心臟事件所致。大多數(shù)圍手術(shù)心臟性致殘和致死事件與心肌缺血、充血性心衰或心律失常有關(guān)。引言美國(guó)每年大約有2500百萬(wàn)患者接受非心臟手術(shù)。其中，5萬(wàn)38圍手術(shù)評(píng)價(jià)的目的有兩個(gè)1.識(shí)別存在高危圍手術(shù)期不良心臟事件患者2.確定非心血管疾病接受非心臟手術(shù)時(shí)因心血管疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期預(yù)后不良的患者注：本評(píng)價(jià)和處理的資料和建議必須根據(jù)每位患者和手術(shù)前后的具體臨床情況而定圍手術(shù)評(píng)價(jià)的目的有兩個(gè)1.識(shí)別存在高危圍手術(shù)期不良心臟事件患39決定圍手術(shù)心血管危險(xiǎn)的臨床因素大多數(shù)圍手術(shù)心臟事件的高?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)簡(jiǎn)單的可評(píng)價(jià)的臨床特點(diǎn)來(lái)確定病史體格檢查靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查目前美國(guó)心臟學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)將危險(xiǎn)因素分為主要、中等和次要危險(xiǎn)因素決定圍手術(shù)心血管危險(xiǎn)的臨床因素大多數(shù)圍手術(shù)心臟事件的高?；颊?0圍手術(shù)心血管危險(xiǎn)因素的臨床決定因素

（心肌梗死、心衰和死亡）主要不穩(wěn)定性冠脈綜合癥最近心肌梗死（7天－1月）伴臨床癥狀或非侵入性研究確定的重要缺血危險(xiǎn)性的證據(jù)不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）失代償性充血性心衰嚴(yán)重心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯有基礎(chǔ)心臟病的癥狀性室性心律失常心室率未控制的室上性心律失常嚴(yán)重的心瓣膜疾病圍手術(shù)心血管危險(xiǎn)因素的臨床決定因素

（心肌梗死、心衰和死亡）41中等輕度的心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級(jí)）病史或病理性Q波提示陳舊性心肌梗死代償性的或曾發(fā)生過(guò)充血性心衰糖尿病中等輕度的心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級(jí)）42次要高齡心電圖不正常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常異位心律（如房顫）心功能差（如提一袋物品不能爬一樓）腦卒中史未控制的頑固性高血壓次要高齡43病史被確定作為預(yù)測(cè)高危圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素包括：高齡、心臟儲(chǔ)備功能差、冠狀動(dòng)脈疾病史、充血性心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高血壓和腦卒中。近期心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛是主要危險(xiǎn)因素，而輕型穩(wěn)定性心絞痛和陳舊性心肌梗死是中度危險(xiǎn)因素。同樣失代償性心衰是主要危險(xiǎn)因素，而代償性心衰是中度危險(xiǎn)因素。心律失常亦可能分為主要、中等和次要危險(xiǎn)因素，依心律失常的性質(zhì)和嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)心臟病情況而定。病史被確定作為預(yù)測(cè)高危圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素包括：高齡、心臟儲(chǔ)備功44病史手術(shù)前患者活動(dòng)耐量明顯影響圍手術(shù)期對(duì)心臟危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。明顯的非心臟性體力活動(dòng)受限，將影響分析與基礎(chǔ)心臟病相關(guān)的癥狀。無(wú)論什么原因?qū)е碌倪\(yùn)動(dòng)耐量下降，都將導(dǎo)致在非心臟手術(shù)時(shí)對(duì)心血管應(yīng)激代償能力的下降。病史手術(shù)前患者活動(dòng)耐量明顯影響圍手術(shù)期對(duì)心臟危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。明顯45體格檢查高血壓頸靜脈壓升高肺部啰音第三心音提示心瓣膜病的心臟雜音及血管雜音均可能明確患者有圍手術(shù)的更高危險(xiǎn)性體格檢查高血壓46伴隨疾病糖尿病限制性或阻塞性肺病腎功能不全貧血優(yōu)化治療方案和控制非心臟疾病可降低圍手術(shù)心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性伴隨疾病糖尿病47手術(shù)本身的危險(xiǎn)性圍手術(shù)心臟危險(xiǎn)性與非心臟手術(shù)的類型有關(guān)同擇期手術(shù)相比，急診手術(shù)圍手術(shù)危險(xiǎn)性增加2－5倍其他高危的非心臟手術(shù)包括主動(dòng)脈和外周血管手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間腹、胸或頭頸部手術(shù)，此類手術(shù)有大量的液體交換美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)工作組圍手術(shù)心臟評(píng)價(jià)報(bào)告將非心臟手術(shù)分為高、中和低危手術(shù)本身的危險(xiǎn)性圍手術(shù)心臟危險(xiǎn)性與非心臟手術(shù)的類型有關(guān)48非心臟手術(shù)的心血管危險(xiǎn)分層高危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性常>5%）急診大手術(shù)，特別是老年人主動(dòng)脈和其他主要血管手術(shù)外周血管手術(shù)預(yù)計(jì)長(zhǎng)時(shí)間的伴大量液體交換和/或血液丟失的手術(shù)非心臟手術(shù)的心血管危險(xiǎn)分層高危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性常>5%）49中危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性一般<5%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頭頸手術(shù)開(kāi)腹和開(kāi)胸手術(shù)骨科手術(shù)前列腺手術(shù)中危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性一般<5%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)50低危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性一般<1%）內(nèi)鏡檢查表面操作角膜手術(shù)乳腺手術(shù)低危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)性一般<1%）內(nèi)鏡檢查51麻醉方法麻醉方法影響病人的心血管生理狀態(tài)，因而可能影響圍手術(shù)心臟病的危險(xiǎn)性。盡管沒(méi)有一種最好的保護(hù)心肌的麻醉方法，但對(duì)不同的患者可能有不同的有利麻醉方法阿片類為基礎(chǔ)的麻醉方式一般不影響心血管功能硬膜外麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，而腹部手術(shù)所需的較高節(jié)段脊髓麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，包括低血壓和反射性心動(dòng)過(guò)速。麻醉平面越高對(duì)心血管影響越大麻醉方法麻醉方法影響病人的心血管生理狀態(tài)，因而可能影響圍手術(shù)52麻醉方法全身麻醉通常需要同時(shí)吸入和靜脈注射吸入麻醉NO心肌抑制最弱，氟烷最強(qiáng)。NO對(duì)病人血壓影響也小注射止痛劑嗎啡耐受性最佳，對(duì)心肌收縮力無(wú)明顯影響，且能擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷和心排量；芬太尼較少引起低血壓和血管擴(kuò)張，但比嗎啡更可能引起心動(dòng)過(guò)緩麻醉方法全身麻醉通常需要同時(shí)吸入和靜脈注射53圍手術(shù)期處理一般處理冠心病高血壓瓣膜病先天性心臟病特發(fā)性心肌病特殊處理心力衰竭心律失常其他圍手術(shù)期處理一般處理54冠心病急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免做擇期的非心臟手術(shù)，梗死3－6個(gè)月為相對(duì)禁忌時(shí)間，主張急性心肌梗死6個(gè)月后手術(shù)已確診為冠心病或有冠心病危險(xiǎn)因素者大手術(shù)（胸、腹腔手術(shù)，主動(dòng)脈手術(shù)）后應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查及心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)冠心病人術(shù)前應(yīng)盡可能調(diào)整用藥最大限度地改善心肌供血，有條件的應(yīng)在擇期非心臟術(shù)前行PTCA或CABG，圍手術(shù)期繼續(xù)使用抗心絞痛藥物：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸鹽制劑，手術(shù)當(dāng)天可采用長(zhǎng)效制劑或非口服劑型，術(shù)后盡早恢復(fù)這些藥物的使用。伴有心功能不全者，需行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)冠心病急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免做擇期的非心臟手術(shù)，梗死3－55高血壓病術(shù)前要明確病因，排除主動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄、腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等引起的繼發(fā)性高血壓的病因，病因未明應(yīng)推遲擇期手術(shù)，以明確診斷和控制血壓正確評(píng)估靶器官受損程度：眼底檢查非急診手術(shù)應(yīng)在術(shù)前先控制血壓，并在圍手術(shù)期繼續(xù)抗高血壓治療。對(duì)重度高血壓（舒張壓＞110mmHg)病人需滿意控制血壓數(shù)日或數(shù)周后再做擇期手術(shù)高血壓病術(shù)前要明確病因，排除主動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄、腎小球腎56高血壓病急診手術(shù)用藥方案：1.硝酸甘油10-20mg加入5％GS250ml中靜滴,5-10μg/min，根據(jù)血壓逐漸加大劑量2.利喜定25mgiv.，觀察5分鐘，未滿意控制可重復(fù)一次，維持量100-250mg加入5％GS250mlivgtt.3.地爾硫卓10mgiv.后以50-100mg加入5％GS250mlivgtt.高血壓病急診手術(shù)用藥方案：57瓣膜病因瓣膜置換或房顫長(zhǎng)期使用華法令者在術(shù)前停用。術(shù)前3日停用，待凝血酶原時(shí)間縮短到15秒或較正常對(duì)照值延長(zhǎng)1－2秒時(shí)手術(shù)對(duì)有血栓形成的高危病人術(shù)前2日停用華法令，改用肝素靜滴，術(shù)前4小時(shí)停用肝素急診手術(shù)用VitK110-25mg靜注或輸注新鮮干凍血漿15-20ml/kg以對(duì)抗華法令作用瓣膜病因瓣膜置換或房顫長(zhǎng)期使用華法令者在術(shù)前停用。58二尖瓣狹窄快速房顫時(shí)聯(lián)合使用洋地黃和β受體阻滯劑或地爾硫卓控制心室率重度二狹擇期手術(shù)前應(yīng)先做狹窄分離術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑二尖瓣狹窄快速房顫時(shí)聯(lián)合使用洋地黃和β受體阻滯劑或地爾硫卓控59二尖瓣關(guān)閉不全預(yù)防性使用抗生素利尿劑改善血流動(dòng)力學(xué)伴心力衰竭時(shí)應(yīng)用洋地黃和ACEI二尖瓣關(guān)閉不全預(yù)防性使用抗生素60主動(dòng)脈瓣狹窄擇期手術(shù)前解除主動(dòng)脈瓣狹窄維持竇性心律和正常循環(huán)血量至關(guān)重要主動(dòng)脈瓣狹窄擇期手術(shù)前解除主動(dòng)脈瓣狹窄61主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全恰當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑避免心動(dòng)過(guò)緩主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全恰當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑62先天性心臟病紫紺型手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大應(yīng)正規(guī)預(yù)防性使用抗生素，以防止感染性心內(nèi)膜炎先天性心臟病紫紺型手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大63擴(kuò)張型心肌病伴嚴(yán)重心律失常/心力衰竭原則上不應(yīng)施行非心臟手術(shù)擴(kuò)張型心肌病伴嚴(yán)重心律失常/心力衰竭原則上不應(yīng)施行非心臟手術(shù)64肥厚型心肌病繼續(xù)使用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)預(yù)防使用抗生素肥厚型心肌病繼續(xù)使用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑65心力衰竭凡有心力衰竭病史者應(yīng)明確病因，若病因不能去除，并仍有心力衰竭者，除有禁忌證外，均應(yīng)于術(shù)前2周使用洋地黃制劑、ACEI或ARB和利尿劑無(wú)癥狀者可給