脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件

脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介1微創(chuàng)方法分類(lèi)1、化學(xué)溶核類(lèi)（膠原酶和臭氧）2、機(jī)械減壓類(lèi)（經(jīng)皮切吸、經(jīng)皮激光、經(jīng)皮等離子）3、靶點(diǎn)治療類(lèi)（射頻靶點(diǎn)和經(jīng)皮等離子靶點(diǎn)）4、機(jī)械摘除類(lèi)（椎間孔鏡）微創(chuàng)方法分類(lèi)1、化學(xué)溶核類(lèi)（膠原酶和臭氧）2脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件3微創(chuàng)治療方法介紹1、膠原酶溶核：也叫融盤(pán)療法將一種對(duì)椎間盤(pán)髓核組織有特異性溶解作用的膠原酶注射到椎間盤(pán)內(nèi)或硬膜外腔，使髓核溶解吸收達(dá)到盤(pán)內(nèi)減壓的治療目的。國(guó)外起始于六十年代。目前在臨床上的應(yīng)用也是針對(duì)性的治療。通過(guò)溶解髓核減少椎間盤(pán)的容積和壓力微創(chuàng)治療方法介紹1、膠原酶溶核：也叫融盤(pán)療法4脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件5優(yōu)缺點(diǎn)的分析1、穿刺必須準(zhǔn)確到位2、膠原酶的濃度必須在突出椎間盤(pán)局部達(dá)到飽和才能有效地溶解突出物。3、膠原酶水溶液在常溫下極不穩(wěn)定，必須以低溫保存，因此不能提前配制4、劑量或濃度掌握得不夠準(zhǔn)確副作用：1．疼痛反應(yīng)。2．尿潴留和腸麻痹。3．脊柱失穩(wěn)性腰背痛。優(yōu)缺點(diǎn)的分析1、穿刺必須準(zhǔn)確到位6并發(fā)癥1．過(guò)敏反應(yīng)：膠原酶作為一種生物制劑，存在過(guò)敏反應(yīng)的可能。2．椎間隙感染：主要表現(xiàn)為腰肌痙攣，腰痛加劇，有深壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)可正常或升高，血沉增快。3．神經(jīng)損傷：多為穿刺針刺傷脊神經(jīng)根或穿刺過(guò)程中誤傷脊膜或神經(jīng)外膜，高濃度膠原酶使神經(jīng)根發(fā)生脫水、變性，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔，輕者出現(xiàn)化學(xué)性腦膜炎，重者可發(fā)生截癱。并發(fā)癥1．過(guò)敏反應(yīng)：膠原酶作為一種生物制劑，存在過(guò)敏反應(yīng)的可72、經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切吸術(shù)（PLD）在影像監(jiān)控下，將工作套管直接進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)，利用鉗夾切割及負(fù)壓系統(tǒng)取出部分髓核，從而降低盤(pán)內(nèi)壓力，使纖維環(huán)壓力減輕，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。2、經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切吸術(shù)（PLD）在影像監(jiān)控下，將工作套管直接8脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件9經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸術(shù)的副作用和并發(fā)癥1、后椎間盤(pán)炎:發(fā)生率在1％左右。其原因主要是由于創(chuàng)傷較大，而椎間盤(pán)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及血運(yùn)差對(duì)感染抵抗力弱，加大了感染的可能性。其次手術(shù)器械消毒不徹底和無(wú)菌操作不嚴(yán)、在非專(zhuān)用x機(jī)房進(jìn)行操作，室內(nèi)空氣消毒不足，也是其不可忽視的因素。2、術(shù)中出血、神經(jīng)根、血管及腸道的損傷：與穿刺針直徑過(guò)粗、穿刺手法不熟練有關(guān)。3、脊柱失穩(wěn)：和髓核組織大量丟失有關(guān)。經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸術(shù)的副作用和并發(fā)癥1、后椎間盤(pán)炎:發(fā)生率在103、等離子髓核成型術(shù)通過(guò)等離子體低溫消融和精確熱皺縮技術(shù)，精確而可控地進(jìn)行椎間盤(pán)減壓成形。3、等離子髓核成型術(shù)通過(guò)等離子體低溫消融和精確熱皺縮技術(shù)，精11脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件12等離子靶點(diǎn)治療的優(yōu)缺點(diǎn)

1、創(chuàng)傷小、最大限度保護(hù)纖維環(huán)壁2、能有效地切除組織3、術(shù)后所致間盤(pán)退變更小4、對(duì)脊椎穩(wěn)定性影響小5、椎間盤(pán)再次突出率低6、對(duì)神經(jīng)根干擾小7、手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、無(wú)出血、見(jiàn)效快缺點(diǎn)，穿刺針比較粗，多用在頸椎；價(jià)格昂貴。等離子靶點(diǎn)治療的優(yōu)缺點(diǎn)1、創(chuàng)傷小、最大限度保護(hù)纖維環(huán)134、臭氧溶核術(shù)（PIMOI）該療法采用細(xì)針穿刺到椎間盤(pán)內(nèi)，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達(dá)到使椎間盤(pán)減壓的目的。主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強(qiáng)大的氧化功能，達(dá)到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用。4、臭氧溶核術(shù)（PIMOI）該療法采用細(xì)針穿刺到椎間盤(pán)內(nèi)，注14脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件15脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件16臭氧消融的療效分析臭氧治療的適用范圍較窄，一次注射不超過(guò)2ml，僅對(duì)輕度的椎間盤(pán)突出有效，而對(duì)于中重度的突出療效不佳，也不能直接消除壓迫神經(jīng)的髓核組織。一次治療效果不佳，往往需要2－5次的治療才可以得到較滿(mǎn)意的效果。另外注射臭氧后由于盤(pán)內(nèi)壓力的增加，患者可能出現(xiàn)癥狀加重。臭氧對(duì)于緩解椎間盤(pán)突出癥狀效果較好，但對(duì)于治療椎間盤(pán)突出效果則不理想了。臭氧消融的療效分析臭氧治療的適用范圍較窄，一次注射不超過(guò)2m175、射頻消融術(shù)（RF）射頻（radiofrequencyRF）治療技術(shù)是通過(guò)特定穿刺針精確輸出超高頻無(wú)線電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝固或切割作用，從而治療椎間盤(pán)突出的技術(shù)，因此被又稱(chēng)之為“椎間盤(pán)突出射頻熱凝”或“椎間盤(pán)突出射頻消融”。5、射頻消融術(shù)（RF）射頻（radiofrequenc18治療示意圖治療示意圖19射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)的六大安全保障

(1)準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，精確到0.1cm的數(shù)據(jù)測(cè)量.（2）神經(jīng)的精確鑒別和刺激功能。（3）阻抗測(cè)定顯示功能。能精確的分辨出針尖所在位置是什么組織，它的阻抗多少，簡(jiǎn)單的說(shuō)：能分辨出髓核、纖維環(huán)、鈣化點(diǎn)、骨質(zhì)和血管并用音調(diào)和數(shù)字準(zhǔn)確顯示。（4）溫度的可控性。確保治療時(shí)的安全。（5）治療范圍體積的精確計(jì)算。（6）治療整個(gè)過(guò)程不用局麻藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素、激素，只是一個(gè)物理變化過(guò)程，對(duì)人體無(wú)任何副作用。射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)的六大安全保障(1)準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，精206、經(jīng)皮激光腰椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD）

利用激光能量使病變的髓核內(nèi)空洞化，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，緩解和消除對(duì)坐骨神經(jīng)或脊神經(jīng)的壓迫而達(dá)到治療的目的。6、經(jīng)皮激光腰椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD）利用激光能量使病變的21PLDD優(yōu)缺點(diǎn)

在C型臂的透視監(jiān)測(cè)下，把穿刺針刺入頸椎病變的椎間盤(pán)中。然后，將光導(dǎo)纖維置入穿刺針里，通過(guò)激光的熱能將椎間盤(pán)髓核汽化，形成了一個(gè)空洞，即降低了椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，改善了神經(jīng)受壓迫的狀況。另外，通過(guò)激光所產(chǎn)生的生物學(xué)熱效應(yīng)輻射到受壓迫神經(jīng)周?chē)?，改善了患處的微循環(huán)，可以緩解神經(jīng)癥狀.PLDD避免了其他盤(pán)內(nèi)減壓手術(shù)方法的缺點(diǎn)如明顯的軟組織損傷、廣泛的護(hù)理、長(zhǎng)時(shí)間的護(hù)理、以及較大的侵入路徑。但是其高昂的治療費(fèi)用嚴(yán)重的限制了其進(jìn)一步的應(yīng)用。PLDD的電極昂貴，并且只能一次性使用，每個(gè)電極的成本都在數(shù)千元。PLDD優(yōu)缺點(diǎn)在C型臂的透視監(jiān)測(cè)下，把穿刺針刺入頸椎病變的22后路椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)后路椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)23技術(shù)特點(diǎn)采用微創(chuàng)技術(shù)，皮膚創(chuàng)口僅1.5cm左右，不剝離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶和大部分上、下關(guān)節(jié)突以及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性。去除了突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而使患者獲得根治的療效

技術(shù)特點(diǎn)采用微創(chuàng)技術(shù)，皮膚創(chuàng)口僅1.5cm左右，不剝離椎旁肌24適應(yīng)癥單純椎間盤(pán)突出，經(jīng)過(guò)反復(fù)保守治療無(wú)效，伴有根性疼痛的中央偏一側(cè)型突出適應(yīng)癥單純椎間盤(pán)突出，經(jīng)過(guò)反復(fù)保守治療無(wú)效，伴有根性疼痛的中25適應(yīng)癥合并有側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚的椎間盤(pán)突出，癥狀體征較為明顯者多節(jié)段突出，手術(shù)只處理有癥狀的一個(gè)節(jié)段，也是它的適應(yīng)癥。適應(yīng)癥合并有側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚的椎間盤(pán)突出，26禁忌癥腰椎明顯不穩(wěn)，滑脫中央椎管狹窄復(fù)發(fā)，或經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的患者多節(jié)段中央型突出禁忌癥腰椎明顯不穩(wěn)，滑脫27技術(shù)要點(diǎn)－定位定位是MED手術(shù)成敗的關(guān)鍵橫斷面上，距棘突中點(diǎn)0.5～1cm，矢狀面上取椎間盤(pán)中位線的延長(zhǎng)線與腰部皮膚的交點(diǎn)。技術(shù)要點(diǎn)－定位定位是MED手術(shù)成敗的關(guān)鍵28技術(shù)要點(diǎn)－定位定位針朝向上位椎板插入，上下滑動(dòng)針尖，使針尖位于上位椎板下緣的骨質(zhì)上。L5-S1間隙手術(shù)時(shí)，椎間隙較寬，中間僅有黃韌帶作為椎管的后壁，插入定位針時(shí)，尤其是皮膚、筋膜堅(jiān)韌者，過(guò)份用力可能穿透黃韌帶進(jìn)入椎管。技術(shù)要點(diǎn)－定位定位針朝向上位椎板插入，上下滑動(dòng)針尖，使針尖位29技術(shù)要點(diǎn)－手術(shù)通道安裝將定位針置于上位椎板下緣骨質(zhì)上，防止插入肌肉擴(kuò)張管時(shí)將導(dǎo)針推入椎管內(nèi)。用擴(kuò)張管來(lái)回刮擦椎板及黃韌帶外軟組織，直到出現(xiàn)骨擦感。這樣可以減少通道內(nèi)軟組織。技術(shù)要點(diǎn)－手術(shù)通道安裝將定位針置于上位椎板下緣骨質(zhì)上，防止插30技術(shù)要點(diǎn)－手術(shù)通道安裝通道管的方向：矢狀面與椎間隙平行，橫斷面大致與棘突平行、與椎板垂直技術(shù)要點(diǎn)－手術(shù)通道安裝通道管的方向：矢狀面與椎間隙平行，橫斷31技術(shù)要點(diǎn)－進(jìn)入椎管方法椎板間隙入路

1、椎板下方入路

2、椎板下緣關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)入路椎板骨性入路側(cè)方入路技術(shù)要點(diǎn)－進(jìn)入椎管方法椎板間隙入路32技術(shù)要點(diǎn)－進(jìn)入椎管方法黃韌帶在椎板下緣處最薄弱，而椎管內(nèi)以神經(jīng)根外上方（肩部）最安全，因此最常選用椎板下緣關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)入路。技術(shù)要點(diǎn)－進(jìn)入椎管方法黃韌帶在椎板下緣處最薄弱，而椎管內(nèi)以神33技術(shù)要點(diǎn)－止血一般術(shù)中出血較少腹部懸空和留置導(dǎo)尿可以有效減少椎管內(nèi)出血。雙極電凝、明膠海綿及腦棉片的使用。技術(shù)要點(diǎn)－止血一般術(shù)中出血較少34技術(shù)要點(diǎn)－沖洗和抽吸沖洗可以清潔鏡頭、止血、防霧等。小心使用帶吸引器的拉鉤，避免長(zhǎng)時(shí)間放置在硬膜囊表面，防止發(fā)生蛛網(wǎng)膜疝出、硬脊膜撕裂通道內(nèi)放置一個(gè)細(xì)小皮管，連接吸引器?？梢杂行コ艿纼?nèi)氣霧。技術(shù)要點(diǎn)－沖洗和抽吸沖洗可以清潔鏡頭、止血、防霧等。35技術(shù)要點(diǎn)－皮膚切口脊柱微創(chuàng)技術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的盡少破壞以及對(duì)椎管內(nèi)解剖和生理功能的盡少干擾，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)皮膚切口的大小。切口應(yīng)略大于手術(shù)通道外徑，防止管道長(zhǎng)時(shí)間壓迫皮膚引起壞死。技術(shù)要點(diǎn)－皮膚切口脊柱微創(chuàng)技術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的盡少破壞以36MED優(yōu)點(diǎn)損傷小，組織剝離少，術(shù)中出血少最大程度降低了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞視野清晰可調(diào)，最大可以放大64倍術(shù)后感染的可能性小恢復(fù)快，住院時(shí)間短

MED優(yōu)點(diǎn)損傷小，組織剝離少，術(shù)中出血少37MED缺點(diǎn)非直視下手術(shù)，視野缺乏三維立體圖像技術(shù)要求高目前價(jià)格較貴，廣泛普及有一定的困難

MED缺點(diǎn)非直視下手術(shù)，視野缺乏三維立體圖像38并發(fā)癥定位錯(cuò)誤損傷硬脊膜或馬尾神經(jīng)神經(jīng)根損傷切口不愈合椎間盤(pán)炎并發(fā)癥定位錯(cuò)誤39并發(fā)癥－腦脊液漏原因：

1、定位針用力過(guò)大，刺入黃韌帶和硬脊膜。2、術(shù)中出血，視野模糊，摘除髓核過(guò)程中撕破硬脊膜。

3、病史較長(zhǎng)，突出椎間盤(pán)、黃韌帶等與硬脊膜粘連。并發(fā)癥－腦脊液漏原因：40并發(fā)癥－腦脊液漏處理：1、通道較深，視野受限，難以直接縫合。2、硬脊膜撕裂較小，可以用明膠海綿填塞，緊密縫合骶棘肌筋膜和腰背筋膜3、較大撕裂，不能姑息，擴(kuò)大切口，修補(bǔ)硬脊膜并發(fā)癥－腦脊液漏處理：41術(shù)后康復(fù)術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉術(shù)后一周開(kāi)始腰背部鍛煉，提高腰背肌力量拔除引流管后，即可帶腰圍下床活動(dòng)術(shù)后3～6月，恢復(fù)體力勞動(dòng)術(shù)后康復(fù)術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉427、Thessys椎間孔鏡目的是在椎間盤(pán)纖維環(huán)外手術(shù)，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來(lái)解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，消除由于對(duì)神經(jīng)壓迫造成的疼痛，使用椎間孔髓核切除術(shù)可以精確的對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行手術(shù)而不觸及健康組織。7、Thessys椎間孔鏡目的是在椎間盤(pán)纖維環(huán)外手術(shù)，徹底清43由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是在纖維環(huán)之外做手術(shù)，因此可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類(lèi)手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果最好。由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是在纖維環(huán)之外做手術(shù)，44Thessys椎間孔鏡優(yōu)缺點(diǎn)THESSYS可以用于任何疝出的椎間盤(pán)微創(chuàng)傷手術(shù)。所有隔離的椎間盤(pán)物質(zhì)和腰部脊柱的脫出(包括第5腰椎和第1骶椎間隙)都可以使用整個(gè)系統(tǒng)在局麻下經(jīng)側(cè)方的椎間孔摘除。整個(gè)系統(tǒng)的使用適用于任何由疝出的椎間盤(pán)或較大的突出引起的神經(jīng)根癥狀或長(zhǎng)期疼痛，保守治療不能獲得足夠的改善。對(duì)于任何疝出的椎間盤(pán)的手術(shù)，THESSYS手術(shù)也需要術(shù)前徹底的磁共振，計(jì)算機(jī)斷層和常規(guī)的放射線影像檢查。Thessys椎間孔鏡優(yōu)缺點(diǎn)THESSYS可以用于任何疝出的45TransforaminalAccess椎間孔途徑InterlaminerdorsalAccess后路或椎板間入路Whatisthebestaccestotheherniation?

FarLateralorHorizontal

遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路前路1.椎間孔鏡器械適用于前后左右任何手術(shù)入路2.不同入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，椎間孔途徑適用范圍最廣手術(shù)入路選擇Dorsolateral

后外側(cè)安全三角入路P1TransforaminalAccess椎46一.后外側(cè)入路解剖為安全三角工作區(qū)●前界為出口神經(jīng)根

●下界為下椎體的上終板

●內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊YESS是從內(nèi)到外的技術(shù)P2手術(shù)步驟：

1.常規(guī)椎間盤(pán)造影并注射美藍(lán)對(duì)變性髓核染色

2.中線旁開(kāi)8—12cm，使用環(huán)鋸對(duì)纖維環(huán)開(kāi)口，通過(guò)安全三角進(jìn)入椎間盤(pán)

3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤(pán)內(nèi)觀察纖維環(huán)破裂情況，射頻電極進(jìn)行纖維環(huán)成型和環(huán)狀神經(jīng)分支阻斷

4.移動(dòng)套管和內(nèi)窺鏡至間盤(pán)外，在椎間孔外側(cè)觀察神經(jīng)根和硬膜囊，清理碎片適應(yīng)癥：1.包容型椎間盤(pán)突出2.與椎間盤(pán)內(nèi)髓核有牽連的脫出型3.極外側(cè)型突出4.椎間盤(pán)源性疼痛一.后外側(cè)入路解剖為安全三角工作區(qū)YESS是從內(nèi)到外的技術(shù)P47后外側(cè)入路的局限性

較難進(jìn)入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S1病人橫突寬和/或骨贅形成壓迫神經(jīng)根椎管狹窄、椎間孔小嚴(yán)重移位、游離椎間盤(pán)（非包容型），較大（超過(guò)椎管50%）中央型椎間盤(pán)突出，鈣化椎間盤(pán)的病人(Brayda-BrunoM,CinnellaP.2000.MaroonJC.2002.YeungAT,TsouPM.2002.KambinP.2003)P3后外側(cè)入路的局限性較難進(jìn)入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S48二.遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路P4正常椎間盤(pán)水平穿刺將直接損傷硬膜囊椎間盤(pán)突出壓迫椎管超過(guò)上關(guān)節(jié)突連線，水平穿刺時(shí)直接進(jìn)入突出部位主要針對(duì)中央型巨大突出，解剖標(biāo)志為突出組織壓迫椎管超過(guò)上關(guān)節(jié)突連線。水平穿刺時(shí)越靠關(guān)節(jié)突越安全，注意C臂透視下觀察腸管位置二.遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路P4正常椎間盤(pán)水平穿刺椎間盤(pán)突出壓迫椎管49三.后路或椎板間入路---L5S1

MEDInterlaminarMED技術(shù)大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道較大，與開(kāi)放手術(shù)相似需要(18-20)mm長(zhǎng)的皮膚切口和切除部分椎板(KambinP.2003.SchickU,DohnertJ.2002)，微創(chuàng)局麻手術(shù)。工作管道直徑僅7mm皮膚切口僅（6-8）mmP5椎板間入路的椎間孔鏡是MED的微型化，更微創(chuàng)。共同的缺點(diǎn)：都通過(guò)后方入路，對(duì)椎管有干擾比較三.后路或椎板間入路---L5S1

MED50術(shù)中所見(jiàn)神經(jīng)根P6AxillarShoulderAxillarProbeRootDuralsacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游離椎間盤(pán)2.鈣化的椎間盤(pán)3.中央型椎間盤(pán)4.尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)中所見(jiàn)神經(jīng)根P6AxillarShoulderAxilla51四.椎間孔途徑-----TESSYS技術(shù)1.后外側(cè)、遠(yuǎn)外側(cè)、椎板間入路都有局限性2.椎間孔入路即TESSYS技術(shù)適用于幾乎所有類(lèi)型椎間盤(pán)突出

TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSNoChanceforintradiscaltechniquesincasesofsequestredmigateddisc!后外側(cè)入路In—Out技術(shù)無(wú)法處理游離型病變P7四.椎間孔途徑-----TESSYS技術(shù)1.后外側(cè)、52側(cè)面觀軸向觀逐級(jí)引導(dǎo)擴(kuò)張P8背面觀

手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和原理手術(shù)步驟：1.定位針插入小關(guān)節(jié)突外沿2.弧形導(dǎo)桿插入神經(jīng)弓上方保護(hù)下行神經(jīng)并避免擴(kuò)孔時(shí)損傷硬膜3.逐級(jí)使用擴(kuò)孔鉆，磨削小關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)孔4.工作套管沿纖維環(huán)表面進(jìn)入椎管前方5.在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出組織6.使用鏡下骨鑿和擴(kuò)孔鉆處理椎管狹窄、增生骨刺及鈣化組織7.根據(jù)病情可調(diào)整套管位置進(jìn)入盤(pán)內(nèi)，處理變性髓核或清理椎間盤(pán)側(cè)面觀軸向觀逐級(jí)引導(dǎo)擴(kuò)張P8背面觀手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和原理53Transforaminalendoscopicaccess內(nèi)窺鏡穿刺入路P9Transforaminalendoscopicacce54CurvedrodforenterL5-S1Problemswithstraitinstruments!

弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo)下椎間孔成型，多級(jí)擴(kuò)張暴露硬膜與神經(jīng)

弧形導(dǎo)桿進(jìn)入神經(jīng)孔P10直型導(dǎo)桿難以進(jìn)入L5-S1，必須使用弧形導(dǎo)桿1.弧形導(dǎo)桿引導(dǎo)擴(kuò)孔，切削小關(guān)節(jié)突外沿，擴(kuò)大神經(jīng)孔，暴露硬膜囊和神經(jīng)。2.弧形導(dǎo)桿卡入神經(jīng)弓，保護(hù)神經(jīng)并避免擴(kuò)孔鉆過(guò)度深入超過(guò)椎弓根中線損傷硬膜CurvedrodforenterL5-S1Prob55

使用擴(kuò)孔鉆擴(kuò)大神經(jīng)孔弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo)下植入1級(jí)和2級(jí)套管，再使用擴(kuò)孔鉆切削小關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔P11

逐級(jí)擴(kuò)大神經(jīng)孔

2mm弧形導(dǎo)桿

三級(jí)套管擴(kuò)張

在導(dǎo)針和導(dǎo)管引導(dǎo)下擴(kuò)孔

神經(jīng)根P.tr.P.art.sup.

小關(guān)節(jié)突擴(kuò)孔

小關(guān)節(jié)突使用擴(kuò)孔鉆切削小關(guān)節(jié)突外緣使用擴(kuò)孔鉆擴(kuò)大神經(jīng)孔弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo)P11逐級(jí)擴(kuò)大神經(jīng)孔565/2006firstendoscopicprocedureL4-5P.o.painfreetimeof4WeeksEarlyrezidivaftertwistingRadicularpainL5andhypesthesiaoffoot8/2006secondlookbyTHESSYSagainTransforaminalsequestrotomyL4-5Nowpainfreeandnohypesthesia49yoldpatientP125/2006firstendoscopicproced57Intraforaminalherniation椎孔內(nèi)突出Reameroverrodandsleeve沿導(dǎo)桿和套管使用擴(kuò)孔鉆Guiderod導(dǎo)桿Guidesleeveatthefacetjoint

定位在關(guān)節(jié)突的套管Workingsleeve植入工作套管P13Intraforaminalherniation椎孔內(nèi)58Curvedrod1intotheforamenL4-5弧形導(dǎo)桿進(jìn)入L4-5椎間孔R(shí)eamingoverrod2andsleeve2擴(kuò)孔鉆沿第2級(jí)導(dǎo)桿和套管進(jìn)入Insertingforcepsoverworkingsleeve沿工作套管放入鉗子BigherniationatlevelL4-5L4-5巨大椎間盤(pán)突出P14Curvedrod1intotheforamen59Intra-OperativeEndoscopicView術(shù)中鏡下所見(jiàn)圖像disctissueorherniation髓核或脫出組織P22Intra-OperativeEndoscopicVie60Lig.long.post.后縱韌帶Nerv

神經(jīng)Lig.flavum黃韌帶Herniation突出椎間盤(pán)鏡下圖像P23Lig.long.post.NervLig.flavumHe61prepost手術(shù)后2年對(duì)照P26prepost手術(shù)后2年對(duì)照P2662椎間盤(pán)突出癥分類(lèi)與微創(chuàng)方法的選擇1、椎間盤(pán)膨出高壓力

化學(xué)溶核類(lèi)機(jī)械減壓類(lèi)

椎間盤(pán)突出癥分類(lèi)與微創(chuàng)方法的選擇1、椎間盤(pán)膨出高壓力632、椎間盤(pán)突出高壓力機(jī)械減壓類(lèi)化學(xué)溶核類(lèi)靶點(diǎn)治療類(lèi)機(jī)械摘除類(lèi)2、椎間盤(pán)突出高壓力機(jī)械減壓類(lèi)643、椎間盤(pán)脫出低壓力機(jī)械摘除類(lèi)3、椎間盤(pán)脫出低壓力機(jī)械摘除類(lèi)65脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件664、椎間盤(pán)空洞低壓力靶點(diǎn)治療類(lèi)纖維環(huán)成形術(shù)4、椎間盤(pán)空洞低壓力靶點(diǎn)治療類(lèi)纖67prepost

手術(shù)后2年對(duì)照P27prepost手術(shù)后2年對(duì)照P2768脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件69脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介70微創(chuàng)方法分類(lèi)1、化學(xué)溶核類(lèi)（膠原酶和臭氧）2、機(jī)械減壓類(lèi)（經(jīng)皮切吸、經(jīng)皮激光、經(jīng)皮等離子）3、靶點(diǎn)治療類(lèi)（射頻靶點(diǎn)和經(jīng)皮等離子靶點(diǎn)）4、機(jī)械摘除類(lèi)（椎間孔鏡）微創(chuàng)方法分類(lèi)1、化學(xué)溶核類(lèi)（膠原酶和臭氧）71脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件72微創(chuàng)治療方法介紹1、膠原酶溶核：也叫融盤(pán)療法將一種對(duì)椎間盤(pán)髓核組織有特異性溶解作用的膠原酶注射到椎間盤(pán)內(nèi)或硬膜外腔，使髓核溶解吸收達(dá)到盤(pán)內(nèi)減壓的治療目的。國(guó)外起始于六十年代。目前在臨床上的應(yīng)用也是針對(duì)性的治療。通過(guò)溶解髓核減少椎間盤(pán)的容積和壓力微創(chuàng)治療方法介紹1、膠原酶溶核：也叫融盤(pán)療法73脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件74優(yōu)缺點(diǎn)的分析1、穿刺必須準(zhǔn)確到位2、膠原酶的濃度必須在突出椎間盤(pán)局部達(dá)到飽和才能有效地溶解突出物。3、膠原酶水溶液在常溫下極不穩(wěn)定，必須以低溫保存，因此不能提前配制4、劑量或濃度掌握得不夠準(zhǔn)確副作用：1．疼痛反應(yīng)。2．尿潴留和腸麻痹。3．脊柱失穩(wěn)性腰背痛。優(yōu)缺點(diǎn)的分析1、穿刺必須準(zhǔn)確到位75并發(fā)癥1．過(guò)敏反應(yīng)：膠原酶作為一種生物制劑，存在過(guò)敏反應(yīng)的可能。2．椎間隙感染：主要表現(xiàn)為腰肌痙攣，腰痛加劇，有深壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)可正?；蛏?，血沉增快。3．神經(jīng)損傷：多為穿刺針刺傷脊神經(jīng)根或穿刺過(guò)程中誤傷脊膜或神經(jīng)外膜，高濃度膠原酶使神經(jīng)根發(fā)生脫水、變性，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔，輕者出現(xiàn)化學(xué)性腦膜炎，重者可發(fā)生截癱。并發(fā)癥1．過(guò)敏反應(yīng)：膠原酶作為一種生物制劑，存在過(guò)敏反應(yīng)的可762、經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切吸術(shù)（PLD）在影像監(jiān)控下，將工作套管直接進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)，利用鉗夾切割及負(fù)壓系統(tǒng)取出部分髓核，從而降低盤(pán)內(nèi)壓力，使纖維環(huán)壓力減輕，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。2、經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切吸術(shù)（PLD）在影像監(jiān)控下，將工作套管直接77脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件78經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸術(shù)的副作用和并發(fā)癥1、后椎間盤(pán)炎:發(fā)生率在1％左右。其原因主要是由于創(chuàng)傷較大，而椎間盤(pán)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及血運(yùn)差對(duì)感染抵抗力弱，加大了感染的可能性。其次手術(shù)器械消毒不徹底和無(wú)菌操作不嚴(yán)、在非專(zhuān)用x機(jī)房進(jìn)行操作，室內(nèi)空氣消毒不足，也是其不可忽視的因素。2、術(shù)中出血、神經(jīng)根、血管及腸道的損傷：與穿刺針直徑過(guò)粗、穿刺手法不熟練有關(guān)。3、脊柱失穩(wěn)：和髓核組織大量丟失有關(guān)。經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸術(shù)的副作用和并發(fā)癥1、后椎間盤(pán)炎:發(fā)生率在793、等離子髓核成型術(shù)通過(guò)等離子體低溫消融和精確熱皺縮技術(shù)，精確而可控地進(jìn)行椎間盤(pán)減壓成形。3、等離子髓核成型術(shù)通過(guò)等離子體低溫消融和精確熱皺縮技術(shù)，精80脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件81等離子靶點(diǎn)治療的優(yōu)缺點(diǎn)

1、創(chuàng)傷小、最大限度保護(hù)纖維環(huán)壁2、能有效地切除組織3、術(shù)后所致間盤(pán)退變更小4、對(duì)脊椎穩(wěn)定性影響小5、椎間盤(pán)再次突出率低6、對(duì)神經(jīng)根干擾小7、手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、無(wú)出血、見(jiàn)效快缺點(diǎn)，穿刺針比較粗，多用在頸椎；價(jià)格昂貴。等離子靶點(diǎn)治療的優(yōu)缺點(diǎn)1、創(chuàng)傷小、最大限度保護(hù)纖維環(huán)824、臭氧溶核術(shù)（PIMOI）該療法采用細(xì)針穿刺到椎間盤(pán)內(nèi)，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達(dá)到使椎間盤(pán)減壓的目的。主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強(qiáng)大的氧化功能，達(dá)到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用。4、臭氧溶核術(shù)（PIMOI）該療法采用細(xì)針穿刺到椎間盤(pán)內(nèi)，注83脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件84脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)介優(yōu)質(zhì)課件85臭氧消融的療效分析臭氧治療的適用范圍較窄，一次注射不超過(guò)2ml，僅對(duì)輕度的椎間盤(pán)突出有效，而對(duì)于中重度的突出療效不佳，也不能直接消除壓迫神經(jīng)的髓核組織。一次治療效果不佳，往往需要2－5次的治療才可以得到較滿(mǎn)意的效果。另外注射臭氧后由于盤(pán)內(nèi)壓力的增加，患者可能出現(xiàn)癥狀加重。臭氧對(duì)于緩解椎間盤(pán)突出癥狀效果較好，但對(duì)于治療椎間盤(pán)突出效果則不理想了。臭氧消融的療效分析臭氧治療的適用范圍較窄，一次注射不超過(guò)2m865、射頻消融術(shù)（RF）射頻（radiofrequencyRF）治療技術(shù)是通過(guò)特定穿刺針精確輸出超高頻無(wú)線電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝固或切割作用，從而治療椎間盤(pán)突出的技術(shù)，因此被又稱(chēng)之為“椎間盤(pán)突出射頻熱凝”或“椎間盤(pán)突出射頻消融”。5、射頻消融術(shù)（RF）射頻（radiofrequenc87治療示意圖治療示意圖88射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)的六大安全保障

(1)準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，精確到0.1cm的數(shù)據(jù)測(cè)量.（2）神經(jīng)的精確鑒別和刺激功能。（3）阻抗測(cè)定顯示功能。能精確的分辨出針尖所在位置是什么組織，它的阻抗多少，簡(jiǎn)單的說(shuō)：能分辨出髓核、纖維環(huán)、鈣化點(diǎn)、骨質(zhì)和血管并用音調(diào)和數(shù)字準(zhǔn)確顯示。（4）溫度的可控性。確保治療時(shí)的安全。（5）治療范圍體積的精確計(jì)算。（6）治療整個(gè)過(guò)程不用局麻藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素、激素，只是一個(gè)物理變化過(guò)程，對(duì)人體無(wú)任何副作用。射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)的六大安全保障(1)準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，精896、經(jīng)皮激光腰椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD）

利用激光能量使病變的髓核內(nèi)空洞化，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，緩解和消除對(duì)坐骨神經(jīng)或脊神經(jīng)的壓迫而達(dá)到治療的目的。6、經(jīng)皮激光腰椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD）利用激光能量使病變的90PLDD優(yōu)缺點(diǎn)

在C型臂的透視監(jiān)測(cè)下，把穿刺針刺入頸椎病變的椎間盤(pán)中。然后，將光導(dǎo)纖維置入穿刺針里，通過(guò)激光的熱能將椎間盤(pán)髓核汽化，形成了一個(gè)空洞，即降低了椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，改善了神經(jīng)受壓迫的狀況。另外，通過(guò)激光所產(chǎn)生的生物學(xué)熱效應(yīng)輻射到受壓迫神經(jīng)周?chē)?，改善了患處的微循環(huán)，可以緩解神經(jīng)癥狀.PLDD避免了其他盤(pán)內(nèi)減壓手術(shù)方法的缺點(diǎn)如明顯的軟組織損傷、廣泛的護(hù)理、長(zhǎng)時(shí)間的護(hù)理、以及較大的侵入路徑。但是其高昂的治療費(fèi)用嚴(yán)重的限制了其進(jìn)一步的應(yīng)用。PLDD的電極昂貴，并且只能一次性使用，每個(gè)電極的成本都在數(shù)千元。PLDD優(yōu)缺點(diǎn)在C型臂的透視監(jiān)測(cè)下，把穿刺針刺入頸椎病變的91后路椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)后路椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)92技術(shù)特點(diǎn)采用微創(chuàng)技術(shù)，皮膚創(chuàng)口僅1.5cm左右，不剝離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶和大部分上、下關(guān)節(jié)突以及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性。去除了突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而使患者獲得根治的療效

技術(shù)特點(diǎn)采用微創(chuàng)技術(shù)，皮膚創(chuàng)口僅1.5cm左右，不剝離椎旁肌93適應(yīng)癥單純椎間盤(pán)突出，經(jīng)過(guò)反復(fù)保守治療無(wú)效，伴有根性疼痛的中央偏一側(cè)型突出適應(yīng)癥單純椎間盤(pán)突出，經(jīng)過(guò)反復(fù)保守治療無(wú)效，伴有根性疼痛的中94適應(yīng)癥合并有側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚的椎間盤(pán)突出，癥狀體征較為明顯者多節(jié)段突出，手術(shù)只處理有癥狀的一個(gè)節(jié)段，也是它的適應(yīng)癥。適應(yīng)癥合并有側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚的椎間盤(pán)突出，95禁忌癥腰椎明顯不穩(wěn)，滑脫中央椎管狹窄復(fù)發(fā)，或經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的患者多節(jié)段中央型突出禁忌癥腰椎明顯不穩(wěn)，滑脫96技術(shù)要點(diǎn)－定位定位是MED手術(shù)成敗的關(guān)鍵橫斷面上，距棘突中點(diǎn)0.5～1cm，矢狀面上取椎間盤(pán)中位線的延長(zhǎng)線與腰部皮膚的交點(diǎn)。技術(shù)要點(diǎn)－定位定位是MED手術(shù)成敗的關(guān)鍵97技術(shù)要點(diǎn)－定位定位針朝向上位椎板插入，上下滑動(dòng)針尖，使針尖位于上位椎板下緣的骨質(zhì)上。L5-S1間隙手術(shù)時(shí)，椎間隙較寬，中間僅有黃韌帶作為椎管的后壁，插入定位針時(shí)，尤其是皮膚、筋膜堅(jiān)韌者，過(guò)份用力可能穿透黃韌帶進(jìn)入椎管。技術(shù)要點(diǎn)－定位定位針朝向上位椎板插入，上下滑動(dòng)針尖，使針尖位98技術(shù)要點(diǎn)－手術(shù)通道安裝將定位針置于上位椎板下緣骨質(zhì)上，防止插入肌肉擴(kuò)張管時(shí)將導(dǎo)針推入椎管內(nèi)。用擴(kuò)張管來(lái)回刮擦椎板及黃韌帶外軟組織，直到出現(xiàn)骨擦感。這樣可以減少通道內(nèi)軟組織。技術(shù)要點(diǎn)－手術(shù)通道安裝將定位針置于上位椎板下緣骨質(zhì)上，防止插99技術(shù)要點(diǎn)－手術(shù)通道安裝通道管的方向：矢狀面與椎間隙平行，橫斷面大致與棘突平行、與椎板垂直技術(shù)要點(diǎn)－手術(shù)通道安裝通道管的方向：矢狀面與椎間隙平行，橫斷100技術(shù)要點(diǎn)－進(jìn)入椎管方法椎板間隙入路

1、椎板下方入路

2、椎板下緣關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)入路椎板骨性入路側(cè)方入路技術(shù)要點(diǎn)－進(jìn)入椎管方法椎板間隙入路101技術(shù)要點(diǎn)－進(jìn)入椎管方法黃韌帶在椎板下緣處最薄弱，而椎管內(nèi)以神經(jīng)根外上方（肩部）最安全，因此最常選用椎板下緣關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)入路。技術(shù)要點(diǎn)－進(jìn)入椎管方法黃韌帶在椎板下緣處最薄弱，而椎管內(nèi)以神102技術(shù)要點(diǎn)－止血一般術(shù)中出血較少腹部懸空和留置導(dǎo)尿可以有效減少椎管內(nèi)出血。雙極電凝、明膠海綿及腦棉片的使用。技術(shù)要點(diǎn)－止血一般術(shù)中出血較少103技術(shù)要點(diǎn)－沖洗和抽吸沖洗可以清潔鏡頭、止血、防霧等。小心使用帶吸引器的拉鉤，避免長(zhǎng)時(shí)間放置在硬膜囊表面，防止發(fā)生蛛網(wǎng)膜疝出、硬脊膜撕裂通道內(nèi)放置一個(gè)細(xì)小皮管，連接吸引器?？梢杂行コ艿纼?nèi)氣霧。技術(shù)要點(diǎn)－沖洗和抽吸沖洗可以清潔鏡頭、止血、防霧等。104技術(shù)要點(diǎn)－皮膚切口脊柱微創(chuàng)技術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的盡少破壞以及對(duì)椎管內(nèi)解剖和生理功能的盡少干擾，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)皮膚切口的大小。切口應(yīng)略大于手術(shù)通道外徑，防止管道長(zhǎng)時(shí)間壓迫皮膚引起壞死。技術(shù)要點(diǎn)－皮膚切口脊柱微創(chuàng)技術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的盡少破壞以105MED優(yōu)點(diǎn)損傷小，組織剝離少，術(shù)中出血少最大程度降低了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞視野清晰可調(diào)，最大可以放大64倍術(shù)后感染的可能性小恢復(fù)快，住院時(shí)間短

MED優(yōu)點(diǎn)損傷小，組織剝離少，術(shù)中出血少106MED缺點(diǎn)非直視下手術(shù)，視野缺乏三維立體圖像技術(shù)要求高目前價(jià)格較貴，廣泛普及有一定的困難

MED缺點(diǎn)非直視下手術(shù)，視野缺乏三維立體圖像107并發(fā)癥定位錯(cuò)誤損傷硬脊膜或馬尾神經(jīng)神經(jīng)根損傷切口不愈合椎間盤(pán)炎并發(fā)癥定位錯(cuò)誤108并發(fā)癥－腦脊液漏原因：

1、定位針用力過(guò)大，刺入黃韌帶和硬脊膜。2、術(shù)中出血，視野模糊，摘除髓核過(guò)程中撕破硬脊膜。

3、病史較長(zhǎng)，突出椎間盤(pán)、黃韌帶等與硬脊膜粘連。并發(fā)癥－腦脊液漏原因：109并發(fā)癥－腦脊液漏處理：1、通道較深，視野受限，難以直接縫合。2、硬脊膜撕裂較小，可以用明膠海綿填塞，緊密縫合骶棘肌筋膜和腰背筋膜3、較大撕裂，不能姑息，擴(kuò)大切口，修補(bǔ)硬脊膜并發(fā)癥－腦脊液漏處理：110術(shù)后康復(fù)術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉術(shù)后一周開(kāi)始腰背部鍛煉，提高腰背肌力量拔除引流管后，即可帶腰圍下床活動(dòng)術(shù)后3～6月，恢復(fù)體力勞動(dòng)術(shù)后康復(fù)術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉1117、Thessys椎間孔鏡目的是在椎間盤(pán)纖維環(huán)外手術(shù)，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來(lái)解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，消除由于對(duì)神經(jīng)壓迫造成的疼痛，使用椎間孔髓核切除術(shù)可以精確的對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行手術(shù)而不觸及健康組織。7、Thessys椎間孔鏡目的是在椎間盤(pán)纖維環(huán)外手術(shù)，徹底清112由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是在纖維環(huán)之外做手術(shù)，因此可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類(lèi)手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果最好。由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是在纖維環(huán)之外做手術(shù)，113Thessys椎間孔鏡優(yōu)缺點(diǎn)THESSYS可以用于任何疝出的椎間盤(pán)微創(chuàng)傷手術(shù)。所有隔離的椎間盤(pán)物質(zhì)和腰部脊柱的脫出(包括第5腰椎和第1骶椎間隙)都可以使用整個(gè)系統(tǒng)在局麻下經(jīng)側(cè)方的椎間孔摘除。整個(gè)系統(tǒng)的使用適用于任何由疝出的椎間盤(pán)或較大的突出引起的神經(jīng)根癥狀或長(zhǎng)期疼痛，保守治療不能獲得足夠的改善。對(duì)于任何疝出的椎間盤(pán)的手術(shù)，THESSYS手術(shù)也需要術(shù)前徹底的磁共振，計(jì)算機(jī)斷層和常規(guī)的放射線影像檢查。Thessys椎間孔鏡優(yōu)缺點(diǎn)THESSYS可以用于任何疝出的114TransforaminalAccess椎間孔途徑InterlaminerdorsalAccess后路或椎板間入路Whatisthebestaccestotheherniation?

FarLateralorHorizontal

遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路前路1.椎間孔鏡器械適用于前后左右任何手術(shù)入路2.不同入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，椎間孔途徑適用范圍最廣手術(shù)入路選擇Dorsolateral

后外側(cè)安全三角入路P1TransforaminalAccess椎115一.后外側(cè)入路解剖為安全三角工作區(qū)●前界為出口神經(jīng)根

●下界為下椎體的上終板

●內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊YESS是從內(nèi)到外的技術(shù)P2手術(shù)步驟：

1.常規(guī)椎間盤(pán)造影并注射美藍(lán)對(duì)變性髓核染色

2.中線旁開(kāi)8—12cm，使用環(huán)鋸對(duì)纖維環(huán)開(kāi)口，通過(guò)安全三角進(jìn)入椎間盤(pán)

3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤(pán)內(nèi)觀察纖維環(huán)破裂情況，射頻電極進(jìn)行纖維環(huán)成型和環(huán)狀神經(jīng)分支阻斷

4.移動(dòng)套管和內(nèi)窺鏡至間盤(pán)外，在椎間孔外側(cè)觀察神經(jīng)根和硬膜囊，清理碎片適應(yīng)癥：1.包容型椎間盤(pán)突出2.與椎間盤(pán)內(nèi)髓核有牽連的脫出型3.極外側(cè)型突出4.椎間盤(pán)源性疼痛一.后外側(cè)入路解剖為安全三角工作區(qū)YESS是從內(nèi)到外的技術(shù)P116后外側(cè)入路的局限性

較難進(jìn)入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S1病人橫突寬和/或骨贅形成壓迫神經(jīng)根椎管狹窄、椎間孔小嚴(yán)重移位、游離椎間盤(pán)（非包容型），較大（超過(guò)椎管50%）中央型椎間盤(pán)突出，鈣化椎間盤(pán)的病人(Brayda-BrunoM,CinnellaP.2000.MaroonJC.2002.YeungAT,TsouPM.2002.KambinP.2003)P3后外側(cè)入路的局限性較難進(jìn)入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S117二.遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路P4正常椎間盤(pán)水平穿刺將直接損傷硬膜囊椎間盤(pán)突出壓迫椎管超過(guò)上關(guān)節(jié)突連線，水平穿刺時(shí)直接進(jìn)入突出部位主要針對(duì)中央型巨大突出，解剖標(biāo)志為突出組織壓迫椎管超過(guò)上關(guān)節(jié)突連線。水平穿刺時(shí)越靠關(guān)節(jié)突越安全，注意C臂透視下觀察腸管位置二.遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路P4正常椎間盤(pán)水平穿刺椎間盤(pán)突出壓迫椎管118三.后路或椎板間入路---L5S1

MEDInterlaminarMED技術(shù)大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道較大，與開(kāi)放手術(shù)相似需要(18-20)mm長(zhǎng)的皮膚切口和切除部分椎板(KambinP.2003.SchickU,DohnertJ.2002)，微創(chuàng)局麻手術(shù)。工作管道直徑僅7mm皮膚切口僅（6-8）mmP5椎板間入路的椎間孔鏡是MED的微型化，更微創(chuàng)。共同的缺點(diǎn)：都通過(guò)后方入路，對(duì)椎管有干擾比較三.后路或椎板間入路---L5S1

MED119術(shù)中所見(jiàn)神經(jīng)根P6AxillarShoulderAxillarProbeRootDuralsacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游離椎間盤(pán)2.鈣化的椎間盤(pán)3.中央型椎間盤(pán)4.尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)中所見(jiàn)神經(jīng)根P6AxillarShoulderAxilla120四.椎間孔途徑-----TESSYS技術(shù)1.后外側(cè)、遠(yuǎn)外側(cè)、椎板間入路都有局限性2.椎間孔入路即TESSYS技術(shù)適用于幾乎所有類(lèi)型椎間盤(pán)突出

TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSNoChanceforintradiscaltechniquesincasesofsequestredmigateddisc!后外側(cè)入路In—Out技術(shù)無(wú)法處理游離型病變P7四.椎間孔途徑-----TESSYS技術(shù)1.后外側(cè)、121側(cè)面觀軸向觀逐級(jí)引導(dǎo)擴(kuò)張P8背面觀

手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和原理手術(shù)步驟：1.定位針插入小關(guān)節(jié)突外沿2.弧形導(dǎo)桿插入神經(jīng)弓上方保護(hù)下行神經(jīng)并避免擴(kuò)孔時(shí)損傷硬膜3.逐級(jí)使用擴(kuò)孔鉆，磨削小關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)孔4.工作套管沿纖維環(huán)表面進(jìn)入椎管前方5.在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出組織6.使用鏡下骨鑿和擴(kuò)孔鉆處理椎管狹窄、增生骨刺及鈣化組織7.根據(jù)病情可調(diào)整套管位置進(jìn)入盤(pán)內(nèi)，處理變性髓核或清理椎間盤(pán)側(cè)面觀軸向觀逐級(jí)引導(dǎo)擴(kuò)張P8背面觀手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和原理122Transforaminalendoscopicaccess內(nèi)窺鏡穿刺入路P9Transforaminalendoscopicacce123CurvedrodforenterL5-S1Problemswithstraitinstruments!

弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo)下椎間孔成型，多