2022年醫(yī)學(xué)專題-肝性腦病(2008-2-12)

HepaticEncephalopathy

肝性腦病濟(jì)寧市第一(dìyī)人民醫(yī)院消化內(nèi)科第一頁，共三十四頁。肝性腦病過去稱肝性昏迷（hepaticcoma），是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦病（porto-systemicencephalopathy，PSE）強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)門靜脈高壓，門靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)理。

第二頁，共三十四頁。亞臨床(línchuánɡ)或隱性肝性腦病（subclinicalorlatentHE）

指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和（或）電生理(shēnglǐ)檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。第三頁，共三十四頁。病因?qū)W

大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多見），也包括治療肝硬化門靜脈高壓的外科門體分流手術(shù)，如果連亞臨床肝性腦病也計(jì)算在內(nèi)，則肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的可達(dá)70％，小部分腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭(shuāijié)階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等。第四頁，共三十四頁。誘因

常見的有上消化道出血(chūxiě)、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。第五頁，共三十四頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)理

肝性腦病的發(fā)病機(jī)理迄今未完全明了。一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈(jìngmài)之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)枝分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)側(cè)枝進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。有關(guān)肝性腦病發(fā)病機(jī)理有許多假說，其中以氨中毒理論的研究最多，最確實(shí)有據(jù)。第六頁，共三十四頁。

氨的形成(xíngchéng)來自腸道、腎和骨骼肌生成(shēnɡchénɡ)，氨在腸道的吸收主要以非離子氨（NH3）彌散進(jìn)入腸粘膜。其吸收率比離子型氨（NH4+）高得多，NH3有毒性，且能透過血腦屏障，NH4+相對(duì)無毒,不能透過血腦屏障。NH3與NH4+的轉(zhuǎn)換受PH值的影響。第七頁，共三十四頁。清除(qīngchú)血氨的主要途徑

①尿素合成②腦、肝、腎等組織在三磷酸腺苷（ATP）的供能條件(tiáojiàn)下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺（α-酮戊二酸十NH3→谷氨酸，谷氨酸十NH3→谷氨酰胺）；③腎臟是排泄氨的主要場(chǎng)所，除排出大量尿素外，在排酸的同時(shí)，也以NH4+的形式排除大量的氨；④血氨過高時(shí)可從肺部呼出少量。第八頁，共三十四頁。肝性腦病時(shí)血氨增高(zēnggāo)的原因

血氨生成過多和(或)代謝清除過少。在肝功能衰竭時(shí)，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝臟(gānzàng)解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。第九頁，共三十四頁。3.影響氨中毒(zhòngdú)的因素

許多誘發(fā)肝性腦病的因素(yīnsù)能影響血氨進(jìn)入腦組織的量，和（或）改變腦組織對(duì)氨的敏感性。（1）低鉀性堿中毒：促使氨透過血腦屏障（2）攝入過多的含氮食物或藥物，或上消化道出血（每100ml血液約含20g蛋白質(zhì)）時(shí)，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。（3）低血容量與缺氧：可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高。腦缺氧可降低腦對(duì)氨毒耐受性第十頁，共三十四頁。（4）便秘：毒物與腸接觸時(shí)間延長(zhǎng)利于吸收（5）感染：增加組織分解產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。（6）低血糖：腦能量減少，腦去氨活動(dòng)停滯，氨的毒性增加。（7）其他：鎮(zhèn)靜催眠可直接抑制(yìzhì)大腦和呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝腦腎的負(fù)擔(dān)第十一頁，共三十四頁。4.氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)毒性作用

腦細(xì)胞對(duì)氨極敏感。一般認(rèn)為氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低，導(dǎo)致腦細(xì)胞能量供應(yīng)(gōngyìng)不足，以致不能維持正常功能。氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。

第十二頁，共三十四頁。（二）胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用甲基硫醇是蛋氨酸在腸道分解產(chǎn)生，它和其衍生物二甲基亞砜對(duì)動(dòng)物(dòngwù)均能引起意識(shí)障礙。短鏈脂肪酸是由長(zhǎng)鏈脂肪酸分解產(chǎn)生，可誘發(fā)HE.在肝功能衰竭的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，單用三種物質(zhì)中的一種，如用量較小，都不足以引起HE，如聯(lián)合應(yīng)用，即使劑量不變也能引起HE第十三頁，共三十四頁。

（三）假性神經(jīng)遞質(zhì)中樞興奮遞質(zhì)有多巴胺、去甲腎上腺素、已酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸。抑制遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成，食物中的芳香族氨基酸在腸道分解為酪胺和苯乙胺，此二種胺在肝臟清除，肝衰時(shí)，清除發(fā)生障礙進(jìn)入腦組織在?羥化酶作用形成?羥酪胺和苯乙醇胺，這二種物質(zhì)與去甲腎上腺素結(jié)構(gòu)相似，故稱為假性遞質(zhì)。當(dāng)它們被腦細(xì)胞攝取并取代突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)(chuándǎo)發(fā)生障礙，出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。第十四頁，共三十四頁。（四）Y-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/Bz)受體它是抑制性神經(jīng)(shénjīng)遞質(zhì)，能促進(jìn)氯離子傳導(dǎo)進(jìn)入突觸后神經(jīng)(shénjīng)元，引起神經(jīng)(shénjīng)傳導(dǎo)抑制。第十五頁，共三十四頁。（五）氨基酸代謝不平衡學(xué)說芳香族氨基酸增多，支鏈氨基酸減少，二組氨基酸竟?fàn)幣懦馔ㄟ^血腦屏障，進(jìn)入大腦，進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多可進(jìn)一步形成(xíngchéng)假性遞質(zhì)。肝硬化時(shí)，白蛋白下降，血中游離色氨酸增多，增多的色氨酸可衍生為5-羥色氨，后者是抑制性遞質(zhì)。第十六頁，共三十四頁。

病理急性肝性腦病，腦部常無明顯的解剖異常，大多有腦水腫，慢性肝性腦病可能出現(xiàn)(chūxiàn)大腦和小腦以及皮質(zhì)下組織的原漿性星形細(xì)胞肥大或增多，病程長(zhǎng)者大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深部有片狀壞死，小腦和基底部也可受累。第十七頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)

據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神(jīngshén)改變到深昏迷分為四期：第十八頁，共三十四頁。分期一期(yīqī)（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，可有撲翼（擊）樣震顫，腦電圖多數(shù)正常二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。第十九頁，共三十四頁。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種(ɡèzhǒnɡ)神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體索征常呈陽性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。腦電圖明顯異常。由于患者不能配合，撲翼樣震顫無法引出。第二十頁，共三十四頁。亞臨床肝性腦病患者，由于沒有任何臨床表現(xiàn)而被視為健康人，參加正常的社會(huì)活動(dòng)，在駕駛各種交通工具時(shí)，有發(fā)生交通事故的危險(xiǎn)，因此(yīncǐ)西方國(guó)家近年十分重視。第二十一頁，共三十四頁。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查

（一）血氨空腹動(dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致(suǒzhì)的腦病，血氨多正常。（二）腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4～7次的θ波，有的也出現(xiàn)每秒1～3次的δ波?；杳詴r(shí)兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱的高波幅δ波。第二十二頁，共三十四頁。（三）誘發(fā)電位：據(jù)刺激的不同，可分為VEP、AEP和SEP。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝性腦病的診斷。但最近研究認(rèn)為，VEP、AEP檢查在不同人、不同時(shí)期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡(jiǎn)單的心理智能測(cè)試有效(yǒuxiào)。SEP診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。（四）心理智能測(cè)驗(yàn)：目前認(rèn)為智力測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。測(cè)驗(yàn)內(nèi)容包括書寫、構(gòu)詞、畫圖、搭積木、用火柴桿搭五角星等，而作為常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗(yàn)，第二十三頁，共三十四頁。HE主要診斷(zhěnduàn)依據(jù)

①嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)枝循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高。⑤撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變(gǎibiàn)有重要參考價(jià)值。

第二十四頁，共三十四頁。鑒別(jiànbié)診斷以精神癥狀為唯一(wéiyī)突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯(cuò)亂患者，應(yīng)警惕肝性腦病的可能性。肝性昏迷還應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別。第二十五頁，共三十四頁。治療(zhìliáo)措施

肝性腦病目前(mùqián)尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施（一）消除誘因（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正氨基酸代謝的紊亂（四）肝移植（五）其他對(duì)癥治療第二十六頁，共三十四頁。（一）消除(xiāochú)誘因某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。如麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，如使用不當(dāng)，可出現(xiàn)昏睡，直至(zhízhì)昏迷。當(dāng)患者狂躁不安或有抽搐時(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類，可減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。非拉根、撲爾敏等抗組胺藥有時(shí)可作安定藥代用。必須及時(shí)控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。第二十七頁，共三十四頁。（二）減少(jiǎnshǎo)腸內(nèi)毒物生成吸收

1.飲食：開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d。來源不同的蛋白質(zhì)致昏迷的趨勢(shì)有所不同，一般認(rèn)為肉類蛋白致腦病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故糾正患者的負(fù)氮平衡，以用植物蛋白為最好。2.灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食或積血：可用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼25％硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉。3.抑制細(xì)菌生長(zhǎng)4.口服乳果糖(guǒtáng)減少氨吸收第二十八頁，共三十四頁。

（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝消除(xiāochú)，糾正氨基酸代謝的紊亂

1.降氨藥物①谷氨酸鉀②精氨酸③苯甲酸鈉④苯乙酸⑤鳥氨酸-α-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸2.支鏈氨基酸：可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成3.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥4.人工肝：用活性炭、樹脂等進(jìn)行血液灌流或用聚丙烯腈(jùbǐnɡxījīnɡ)進(jìn)行血液透析可清除血氨和其他毒性物質(zhì)。第二十九頁，共三十四頁。（四）肝移植

對(duì)于許多目前(mùqián)尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療。由于移植操作過程的改良和標(biāo)準(zhǔn)化，供肝保存方法和手術(shù)技術(shù)上的進(jìn)步，以及抗排異的低毒免疫抑制劑的應(yīng)用，患者在移植后的生存率已明顯提高。第三十頁，共三十四頁。（五）其他對(duì)癥(duìzhèng)治療

1.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(shītiáo)：每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml內(nèi)，以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷。及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒。2.保護(hù)腦細(xì)胞功能：用冰帽降低顱內(nèi)溫度3.保持呼吸道通暢：深昏迷者，考慮作氣管切開，給氧。4.防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖，甘露醇等脫水劑。

第三十一頁，共三十四頁。預(yù)防

積極防治肝病。肝病患者應(yīng)避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。嚴(yán)密觀察肝病患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)期和昏迷前期的表現(xiàn)并進(jìn)行適當(dāng)(shìdàng)治療。第三十二頁，共三十四頁。預(yù)后誘因明確且容易消除者（例如出血、缺鉀等）的預(yù)后較好。肝功能較好，作過分流手術(shù)，由于進(jìn)食高蛋白而引起的門體分流性腦病預(yù)后較好。有腹水、黃疸、出血傾向的患者(huànz