冠心病病人的護理 課件

冠心病的護理心血管內(nèi)科

呂品冠心病的護理心血管內(nèi)科呂品學習重點定義病因臨床分型護理診斷護理措施健康指導學習重點定義【定義】

是指冠狀動脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化，引起血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病）它和冠脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD）簡稱冠心病【定義】是指冠狀動脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化，引起血

【病因】主要危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病次要危險因素：肥胖、飲食方式、工作性質(zhì)、A型性

格者、遺傳因素、其他

【病因】主要危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、

【臨床分型】WHO將冠心病分為以下五型：1.隱匿型（無癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置2.心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛3.心梗型：（最嚴重）由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致4.缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常5.猝死型：嚴重室性心律失常所致以上5種可合并出現(xiàn)

【臨床分型】WHO將冠心病分為以下五型：

心絞痛（anginapectorisAP）定義：是一種由于冠脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病因：最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣。誘因：

勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天、

急性循環(huán)衰竭等。心絞痛（anginapectorisAP）定義：心率加快心肌收縮力加強心肌張力增加冠脈痙攣循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定心肌耗氧冠脈供血發(fā)病機制：主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾。心率加快心肌收縮力加強心肌張力增加冠脈痙攣循環(huán)血量減少冠心絞痛嚴重程度分級根據(jù)加拿大心血管病學會（CCS）分類分級：Ⅰ級：一般體力活動（如步行、和登樓）不受限，Ⅱ級：一般體力活動輕度受限。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。

心絞痛嚴重程度分級根據(jù)加拿大心血管病學會（CCS）分類分級：

臨床表現(xiàn)（典型）1.部位：主要在胸骨體上、中段之后。2.性質(zhì)：

為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感。3.持續(xù)時間：

疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘；4.緩解方式：

停止原來活動、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解5.發(fā)作頻率：

可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作臨床表現(xiàn)（典型）1.部位：心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST

治療要點發(fā)作時治療：1、休息：發(fā)作時立即休息，一般在停止活動后即可消除癥狀；2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑緩解期治療：1、一般治療：

①避免各種誘因的刺激

②積極治療及預防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素

③調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽；禁絕煙酒、勞逸適度2、藥物治療：

使用作用持久的抗心絞痛藥物可單獨、交替應用或聯(lián)用

硝酸酯類

缺血性心臟病四類藥

β-受體阻滯劑

Ca++通道阻滯劑

抑制血小板聚集藥物

治療要點發(fā)作時治療：

急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarctionAMI）定義：是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血而導致心肌壞死病因：①6Am～12Am交感活性增加時②飽餐后③重體力活動，情緒激動或用力大便時④休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者急性心肌梗死

（acutemyoca病因與發(fā)病機制冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣病因與發(fā)病機制冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊管腔閉臨床表現(xiàn)1.疼痛:最早、最突出的癥狀，休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:

最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯5.低血壓和休克:幾乎所有病人都有低血壓，伴有休克表現(xiàn)可診斷為休克6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)1.疼痛:最早、最突出的癥狀，休息或含化硝酸甘油室性早搏ECG房室傳導阻滯ECG室性早搏ECG房室傳導阻滯ECG急性心梗時的ECG

ST段抬高病理性Q波急性心梗時的ECGST段抬高病理性Q波

治療要點

治療原則：

盡快恢復心肌的血液灌注保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大

監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、建立靜脈通路、監(jiān)測、護理解除疼痛:

度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法：再灌注療法

是一種積極的治療措施。

1.溶栓療法2.經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）

消除心律失常:利多卡因、胺碘酮、電復律控制低血壓、休克：AMI時有心源性休克，也伴有血容

量不足、外周血管舒縮障礙等

治療心力衰竭：

主要是治療急性左心衰，以應用利尿

劑為主治療要點治療原則：盡快恢復心肌的血液灌注溶栓療法：1.溶栓治療時間窗口:起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時2.常用溶栓藥物的應用：①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完。②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，10mgIV→50mg1h滴完→40mg2h滴完。3.溶栓再通指標：①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復至等電位③冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）溶栓療法：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：定義：是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈腔，從而改善心肌血流灌注的一組治療技術(shù)。包括：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、激光成形術(shù)等。PTCA和支架植入術(shù)是目前冠心病治療的重要手段。時間要求：發(fā)病時間在12小時內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：PTCA:PTCA:【護理診斷】1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關2.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關3.有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關4.恐懼：與劇烈疼痛伴瀕死感有關5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭6.潛在并發(fā)癥：猝死【護理診斷】1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關【護理措施】

1、疼痛（1）休息與活動心絞痛發(fā)作時：立即停止活動，就地休息或臥床休息緩解期參加適當?shù)捏w力勞動和體育鍛煉心梗者：第一周嚴格臥床休息；病情穩(wěn)定，第二周可床邊活動；第三周室內(nèi)活動（2）心理護理

安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量（3）吸氧護理

以4～6L/min為宜（4）減少和避免誘因

如過勞、情激、用力排便、重體力勞動、競爭性運動和屏氣用力動作；避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間等；不當飲食等【護理措施】1、疼痛（5）疼痛觀察：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、用藥效果等；給予心電監(jiān)測嚴密觀察BP、心率、心律變化，觀察病人有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等（6）用藥的護理：硝酸酯類藥物:硝酸甘油止痛藥物：哌替啶、嗎啡抗凝藥物：阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷其他藥物：阿托伐他汀鈣（5）疼痛觀察：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、用藥效（7）心肌再灌注的護理①溶栓治療的護理：

迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確運用溶栓藥物；注意觀察有無不良的反應（過敏反應：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹；低血壓；出血：皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等）。②PCI術(shù)后的護理：

局部壓迫穿刺點30min后，如穿刺點無活動性出血，再進行患肢制動并加壓包扎12小時，

臥床24小時后可正?；顒樱恍g(shù)后

鼓勵病人多飲水、加速造影劑的

排泄等。（7）心肌再灌注的護理2、活動無耐力（1）評估康復訓練的適應癥

如病人生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率＜100次/分，無嚴重的心率失常和心源性休克時，可進行康復訓練（2）制定活動計劃根據(jù)病人的實際情況指定個性化的運動處方（3）觀察與處理活動中不良反應監(jiān)測病人活動過程中有無胸痛、呼吸困難、脈搏增快等反應，出現(xiàn)異常應立即停止，并立即給予相應的處理2、活動無耐力3、有便秘的危險（1）評估排便情況：如排便次數(shù)、性狀及排便的難易程度，平時有無習慣性便秘，是否服用通便的藥物。（2）合理飲食:合理選擇食譜，給低熱量、低脂、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化飲食；心梗病人由流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食，少食多餐（3）指導患者采取通便的措施：保持大便通暢指導病人在床上排便，囑病人排便時勿用力，以免加重心臟負擔，發(fā)生意外，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑（如番瀉葉、開塞露等）或低壓灌腸。3、有便秘的危險4、恐懼醫(yī)護人員態(tài)度和藹，言語謹慎，動作輕巧，避免對患者造成不良刺激，搶救時做到忙而不亂，以解除患者恐懼心理，增強患者治療和養(yǎng)病的信心。5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭AMI病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰。應嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理。4、恐懼6、潛在并發(fā)癥：猝死1.急性期嚴密心電監(jiān)測：及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，準備好急救藥物和搶救設備（如除顫器等），隨時準備搶救。2.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況：因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時更容易發(fā)生心律失常。高血鉀癥與低血鉀癥心電圖表現(xiàn)對比6、潛在并發(fā)癥：猝死高血鉀癥與低血鉀癥心電圖表現(xiàn)對比

【健康指導】為便于健康指導歸納為ABCDE為符號的五項原則指導冠心病病人牢記以下5項原則：AAspirin（阿司匹林或聯(lián)合使用氫氯吡格雷）抗血小板聚集Anti-anginaltherapy抗心絞痛治療，如硝酸酯類制劑B

β-blockerβ受體阻滯劑Bloodpressurecontrol控制血壓CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettequitting戒煙DDietcontrol控制飲食Diabetestreatment治療糖尿病EExercise鼓勵有計劃的、適當?shù)倪\動鍛煉Education病人及家教育，普及有關冠心病知識【健康指導】為便于健康指導歸納為ABCDE為符號的冠心病病人的護理課件thankyou！thankyou！冠心病的護理心血管內(nèi)科

呂品冠心病的護理心血管內(nèi)科呂品學習重點定義病因臨床分型護理診斷護理措施健康指導學習重點定義【定義】

是指冠狀動脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化，引起血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病）它和冠脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD）簡稱冠心病【定義】是指冠狀動脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化，引起血

【病因】主要危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病次要危險因素：肥胖、飲食方式、工作性質(zhì)、A型性

格者、遺傳因素、其他

【病因】主要危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、

【臨床分型】WHO將冠心病分為以下五型：1.隱匿型（無癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置2.心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛3.心梗型：（最嚴重）由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致4.缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常5.猝死型：嚴重室性心律失常所致以上5種可合并出現(xiàn)

【臨床分型】WHO將冠心病分為以下五型：

心絞痛（anginapectorisAP）定義：是一種由于冠脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病因：最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣。誘因：

勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天、

急性循環(huán)衰竭等。心絞痛（anginapectorisAP）定義：心率加快心肌收縮力加強心肌張力增加冠脈痙攣循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定心肌耗氧冠脈供血發(fā)病機制：主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾。心率加快心肌收縮力加強心肌張力增加冠脈痙攣循環(huán)血量減少冠心絞痛嚴重程度分級根據(jù)加拿大心血管病學會（CCS）分類分級：Ⅰ級：一般體力活動（如步行、和登樓）不受限，Ⅱ級：一般體力活動輕度受限。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。

心絞痛嚴重程度分級根據(jù)加拿大心血管病學會（CCS）分類分級：

臨床表現(xiàn)（典型）1.部位：主要在胸骨體上、中段之后。2.性質(zhì)：

為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感。3.持續(xù)時間：

疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘；4.緩解方式：

停止原來活動、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解5.發(fā)作頻率：

可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作臨床表現(xiàn)（典型）1.部位：心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST

治療要點發(fā)作時治療：1、休息：發(fā)作時立即休息，一般在停止活動后即可消除癥狀；2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑緩解期治療：1、一般治療：

①避免各種誘因的刺激

②積極治療及預防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素

③調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽；禁絕煙酒、勞逸適度2、藥物治療：

使用作用持久的抗心絞痛藥物可單獨、交替應用或聯(lián)用

硝酸酯類

缺血性心臟病四類藥

β-受體阻滯劑

Ca++通道阻滯劑

抑制血小板聚集藥物

治療要點發(fā)作時治療：

急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarctionAMI）定義：是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血而導致心肌壞死病因：①6Am～12Am交感活性增加時②飽餐后③重體力活動，情緒激動或用力大便時④休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者急性心肌梗死

（acutemyoca病因與發(fā)病機制冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣病因與發(fā)病機制冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊管腔閉臨床表現(xiàn)1.疼痛:最早、最突出的癥狀，休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:

最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯5.低血壓和休克:幾乎所有病人都有低血壓，伴有休克表現(xiàn)可診斷為休克6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)1.疼痛:最早、最突出的癥狀，休息或含化硝酸甘油室性早搏ECG房室傳導阻滯ECG室性早搏ECG房室傳導阻滯ECG急性心梗時的ECG

ST段抬高病理性Q波急性心梗時的ECGST段抬高病理性Q波

治療要點

治療原則：

盡快恢復心肌的血液灌注保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大

監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、建立靜脈通路、監(jiān)測、護理解除疼痛:

度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法：再灌注療法

是一種積極的治療措施。

1.溶栓療法2.經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）

消除心律失常:利多卡因、胺碘酮、電復律控制低血壓、休克：AMI時有心源性休克，也伴有血容

量不足、外周血管舒縮障礙等

治療心力衰竭：

主要是治療急性左心衰，以應用利尿

劑為主治療要點治療原則：盡快恢復心肌的血液灌注溶栓療法：1.溶栓治療時間窗口:起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時2.常用溶栓藥物的應用：①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完。②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，10mgIV→50mg1h滴完→40mg2h滴完。3.溶栓再通指標：①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復至等電位③冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）溶栓療法：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：定義：是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈腔，從而改善心肌血流灌注的一組治療技術(shù)。包括：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、激光成形術(shù)等。PTCA和支架植入術(shù)是目前冠心病治療的重要手段。時間要求：發(fā)病時間在12小時內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：PTCA:PTCA:【護理診斷】1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關2.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關3.有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關4.恐懼：與劇烈疼痛伴瀕死感有關5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭6.潛在并發(fā)癥：猝死【護理診斷】1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關【護理措施】

1、疼痛（1）休息與活動心絞痛發(fā)作時：立即停止活動，就地休息或臥床休息緩解期參加適當?shù)捏w力勞動和體育鍛煉心梗者：第一周嚴格臥床休息；病情穩(wěn)定，第二周可床邊活動；第三周室內(nèi)活動（2）心理護理

安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量（3）吸氧護理

以4～6L/min為宜（4）減少和避免誘因

如過勞、情激、用力排便、重體力勞動、競爭性運動和屏氣用力動作；避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間等；不當飲食等【護理措施】1、疼痛（5）疼痛觀察：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、用藥效果等；給予心電監(jiān)測嚴密觀察BP、心率、心律變化，觀察病人有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等（6）用藥的護理：硝酸酯類藥物:硝酸甘油止痛藥物：哌替啶、嗎啡抗凝藥物：阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷其他藥物：阿托伐他汀鈣（5）疼痛觀察：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、用藥效（7）心肌再灌注的護理①溶栓治療的護理：

迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確運用溶栓藥物；注意觀察有無不良的反應（過敏反應：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹；低血壓；出血：皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等）。②PCI術(shù)后的護理：

局部壓迫穿刺點30min后，如穿刺點無活動性出血，再進行患肢制動并加壓包扎12小時，

臥床24小時后可正常活動；術(shù)后

鼓勵病人多飲水、加速造影劑的

排泄等。（7）心肌再灌注的護理2、活動無耐力（1）評估康復訓練的適應癥

如病人生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率＜100次/分，無嚴重的心率失常和心源性休克時，可進行康復訓練（2）制定活動計劃根據(jù)病人的實際情況指定個性化的運動處方（3）觀察