急診醫(yī)學(xué)-第四章急性呼吸困難

1男患,68歲,突發(fā)氣短2小時(shí)高血壓病、冠心病病史。BP:178/100mmhg,HR:152次/分,R:32次/分急性病容,全身濕冷,端坐位,張口呼吸雙肺聞及廣泛的干濕啰音心臟聽診可聞及舒張期奔馬律。2第四章：急性呼吸困難

（AcuteDyspnea）

急診科

3

患者自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力

呼吸頻率、深度、節(jié)率改變張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動(dòng)定義4RespiratoryrhythmChangeNormalRespiratoryrhythm

：uniform

Abnormal：①Cheyne-Stokesrespiration

（潮式呼吸）：

Cycle周期30sec–2min

Pause暫停5sec–30sec

5RespiratoryrhythmChangeAbnormal：②Biot‘srespiration

67第一節(jié)概述（summary）8肺源性心源性中毒性神經(jīng)精神性疾病血液和內(nèi)分泌疾病空氣（氧）肺心血▲一、病因分類o29

通氣--換氣障礙.上呼吸道.支氣管及肺感染、過敏、阻塞、血管.胸膜.胸壁.縱膈

1、肺源性10各種原因?qū)е碌男牧λソ?、心源性11二、臨床特點(diǎn)（1）起病方式：突發(fā)夜間發(fā)作原發(fā)病后伴隨癥狀：fever;cough;chestpain;12二、臨床特點(diǎn)（2）類型：吸氣性Inspiratorydyspnea

呼氣性Expiratorydyspnea

混合性Mixeddyspnea

其他Cheyne-Stokes

Biots呼吸

類型：吸氣性Inspiratory

呼氣性Expiratory

混合性Mixed

其他Cheyne-Stokes

Biots呼吸

threedepressionsign13類型時(shí)像特點(diǎn)病因

吸氣性吸氣吸氣時(shí)間延長上氣道梗阻呈三凹征呼氣性呼氣呼氣時(shí)間延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣肺功異常換氣功能障礙病理性呼吸音14二、臨床特點(diǎn)（3）X線胸片

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查15

胸片16心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查17

肺功能檢查18三、鑒別診斷

Differentialdiagnosis

氣道阻塞急性左心衰自發(fā)性氣胸肺栓塞支氣管哮喘急性發(fā)作糖尿病酮癥酸中毒19保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

四、治療原則Theprincipleoftreatment

20定義：支氣管哮喘，簡稱哮喘，是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。女性是男性的2倍。40%的女性哮喘住院患者發(fā)病于圍月經(jīng)期?？赡芘c經(jīng)期雌激素水平下降，孕激素受體水平上調(diào)有關(guān)。夜間哮喘死亡率高，可能與腎上腺素水平低，而組織胺水平高有關(guān)。

第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作21一、病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物22二、臨床特點(diǎn)喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

癥狀體征

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度23三、診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史

2．癥狀與體征

3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化，呼吸困難加重。氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg（一）診斷

24三、診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷急性左心衰兒童氣管異物肺部的腫瘤血管性水腫(蕁麻疹)兒童氣管支氣管炎

25三、診斷與鑒別診斷(3)實(shí)驗(yàn)室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

26迅速控制哮喘

β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

給氧

四、治療（1）控制哮喘癥狀

27四、治療（2）糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療28四、治療（3）危重癥患者搶救補(bǔ)液糾酸抗感染機(jī)械通氣并發(fā)癥處理張力性氣胸痰栓阻塞29第三節(jié)急性左心衰（acuteleftheartfailure）

30定義

是指由于急性心臟病變引起左心室心排血量急驟下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。急性左心衰常危及生命，需要緊急救治。31左心衰竭呼吸困難機(jī)制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴(kuò)張、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞32※一

、

臨床特點(diǎn)--癥狀呼吸困難：突發(fā)急性①端坐呼吸orthopnea

②夜間陣發(fā)性呼吸困難③急性肺水腫Acutepulmonaryedema

交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：33端坐呼吸是指患者為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位的狀態(tài)。這是心衰更為嚴(yán)重的表現(xiàn)，出現(xiàn)端坐呼吸提示心力衰竭已有明顯肺淤血。其機(jī)制為：①端坐時(shí)，重力作用，使回心血量減少，從而減輕肺淤血；②端坐時(shí)，膈肌位置相對(duì)下移，胸腔容積相對(duì)增大，肺活量增加，減輕呼吸困難，特別是伴有腹水和肝脾腫大患者，端坐位使被擠壓的胸腔得以放松，減輕呼吸困難；③端坐呼吸減輕下半身水腫液吸收入血，減輕肺淤血。34肺淤血加重冠狀A(yù)收縮心功↓心肌供血↓

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰

機(jī)制：1.

迷走神經(jīng)↑2.回心血量↑夜間陣發(fā)性呼吸困難35※一、

臨床特點(diǎn)--體征兩肺可聞及濕羅音和或哮鳴音心臟聽診可聞及舒張期奔馬律

36※一、臨床特點(diǎn)—輔助檢查心電圖18導(dǎo)聯(lián)胸片顯示肺間質(zhì)水腫肺泡水腫雙肺門附近云霧狀蝶翼型暗影超聲心動(dòng)圖無創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)37診斷要點(diǎn)1原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病2突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰3面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律；X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫38BNP與心力衰竭診斷擴(kuò)血管、利尿、抑制RASS和交感活性。準(zhǔn)確診斷心力衰竭,癥狀越嚴(yán)重,BNP濃度越高。對(duì)于急性呼吸困難患者,若BNP<100pg/mL，排除心衰,若BNP>500pg/mL確診心衰。39二、鑒別診斷Differentialdiagnosis支氣管哮喘急性發(fā)作（Acuteattackofbronchialasthma）

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）肺栓塞（pulmonaryembolism）自發(fā)性氣胸（Spontaneouspneumothorax）

40二、鑒別診斷--支氣管哮喘急性發(fā)作有哮喘病史；既往有類似發(fā)作；突然發(fā)作喘息，呼吸困難；有變應(yīng)原接觸史；雙肺可聞及散在或彌漫性呼吸相哮鳴音；41二、鑒別診斷--ARDS有導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病或病因；突發(fā)進(jìn)行性呼吸困難；通常氧療難以改善；排除慢性病、左心功能異常；42二、鑒別診斷--肺栓塞有發(fā)病的危險(xiǎn)因素突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥血漿D-二聚體肺動(dòng)脈造影43二、鑒別診斷--自發(fā)性氣胸既往X線檢查無明顯病變突發(fā)一側(cè)胸痛伴呼吸困難胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱聽診呼吸音減弱，甚至消失胸部X線檢查：肺紋理消失44※三、急診處理

–救助目標(biāo)改善組織供氧減少靜脈回流緩解焦慮治療原發(fā)病和消除病因45※三、急診處理（2）體位：坐位或半臥位、雙腿下垂吸氧：改善氧供，減輕心肌供血建立靜脈通道，留取血標(biāo)本46※三急診處理（3）利尿劑：呋塞米，特蘇尼嗎啡：鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)；舒張小血管，減輕心臟負(fù)荷。血管擴(kuò)張劑：硝普鈉-強(qiáng)力，均勻擴(kuò)張動(dòng)、靜脈。硝酸甘油-擴(kuò)張小靜脈。酚妥拉明、烏拉地爾-擴(kuò)張小動(dòng)脈。47※三急診處理（4）氨茶堿：解除支氣管痙攣，兼具正性肌力、擴(kuò)血管和利尿作用正性肌力藥物：洋地黃類藥物、多巴胺、多巴酚丁胺其他措施：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏靜脈放血