四川省腫瘤醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)試題試題含答案

四川省腫瘤醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)試題基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________員工編號(hào):________________________一、單選題（1分/題）1.首頁(yè)中出院主要診斷錯(cuò)填，扣分情況是（）[單選題]*A．2分B.5分【正確答案】C.乙級(jí)D.單項(xiàng)否決丙級(jí)2.入院記錄無(wú)記錄的醫(yī)師簽名，扣分情況是（）[單選題]*A．2分B.5分【正確答案】C.乙級(jí)D.單項(xiàng)否決丙級(jí)3.入院記錄（或再入院記錄）未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)記錄時(shí)間,扣分情況是（）[單選題]*A.5分B.8分C.乙級(jí)【正確答案】D.單項(xiàng)否決丙級(jí)4.首頁(yè)中主要手術(shù)操作名稱漏填或錯(cuò)填，扣分情況是（）[單選題]*A.5分【正確答案】B.2分C.乙級(jí)D.單項(xiàng)否決丙級(jí)5.以下情況中，屬于單項(xiàng)否決丙級(jí)的病歷是（）[單選題]*A．發(fā)病時(shí)間未記錄B.現(xiàn)病史陳述者未簽字C.以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)無(wú)主治以上醫(yī)師（注明姓名及職稱）的術(shù)前查房分析記錄D.首頁(yè)空白【正確答案】6.以下情況中，屬于乙級(jí)病歷的是（）[單選題]*A.無(wú)長(zhǎng)期醫(yī)囑單B.入院記錄無(wú)入院初步診斷C.無(wú)?？企w格檢查（按專科要求）【正確答案】D.首次病程記錄診療計(jì)劃不全面、不具體7.入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏，扣分情況是[單選題]*A.5分【正確答案】B.2分C.乙級(jí)D.單項(xiàng)否決丙級(jí)8.無(wú)病危(重)通知書(shū)，扣分情況是（）[單選題]*A.5分B.2分C.6分D.乙級(jí)【正確答案】9.未能在規(guī)定時(shí)間()小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄將被評(píng)為乙級(jí)病歷。[單選題]*A.6B.8【正確答案】C.10D.1210.病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時(shí)間（至少2天記錄一次病程記錄）及時(shí)完成病程記錄，扣分情況是（）[單選題]*A.6分【正確答案】B.8分C.5分D.2分11.病程記錄病情穩(wěn)定患者，在規(guī)定時(shí)間：至少（）天記錄一次病程記錄，及時(shí)完成病程記錄[單選題]*A.3【正確答案】B.4C.5D.212.病程記錄病?；颊?，未能在規(guī)定時(shí)間（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次）及時(shí)完成病程記錄，扣分分值為每項(xiàng)（）分[單選題]*A.6分B.8分【正確答案】C.5分D.2分13.以下情況中，屬于乙級(jí)病歷的是（）[單選題]*A.病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全B.未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明C.首次病程記錄診療計(jì)劃不全面，不具體D.抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》【正確答案】14.病程記錄無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名，扣分分值為每次（）分[單選題]*A．6分B.8分C.5分【正確答案】D.2分15.死亡病歷中無(wú)死亡證明書(shū)，扣分情況是（）[單選題]*A．5分【正確答案】B.4分C.乙級(jí)D.8分16.以下情況，不屬于乙級(jí)病歷的是（）[單選題]*A.病危、病重、疑難病人無(wú)主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄B.確診困難、療效不佳或罕見(jiàn)病例無(wú)疑難病例討論記錄【正確答案】C.死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄或一周內(nèi)未進(jìn)行討論D.首次病程記錄無(wú)入院初步診斷或鑒別診斷17.以下為單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷的情況是（）[單選題]*A.無(wú)交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（接班24小時(shí)）B.會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）C.輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查D.輸血病人無(wú)輸血治療知情同意書(shū)或無(wú)醫(yī)師和病人（被委托人）簽名【正確答案】18.常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄未在會(huì)診醫(yī)師發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)（）內(nèi)完成，扣分分值為5分[單選題]*A．10分鐘B.48小時(shí)C.24小時(shí)【正確答案】D.72小時(shí)19.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，扣分情況是（）[單選題]*A．6分B.8分C.乙級(jí)D.單項(xiàng)否決丙級(jí)【正確答案】20.連續(xù)3次及以上病程記錄完全一致，且與實(shí)際情況不符，扣分情況是（）[單選題]*A．6分B.乙級(jí)【正確答案】C.5分D.單項(xiàng)否決丙級(jí)21.手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)或術(shù)前小結(jié)時(shí)間在手術(shù)之后，扣分情況是（）[單選題]*A.乙級(jí)B.8分C.5分【正確答案】D.單項(xiàng)否決丙級(jí)22.以下情況，屬于單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷的是（）[單選題]*A.無(wú)手術(shù)安全核查記錄或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（越級(jí)開(kāi)展手術(shù)）【正確答案】B.無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄C.致殘性手術(shù)、巨大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等需通過(guò)審批的手術(shù)審核書(shū)未做到術(shù)前完成或非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)手術(shù)審核書(shū)D.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表未能術(shù)前完成23.以下情況，不屬于單項(xiàng)否決丙級(jí)的病歷是（）[單選題]*A.無(wú)手術(shù)患者交接記錄或無(wú)手術(shù)清單記錄【正確答案】B.新生兒性別錯(cuò)誤C.患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)入出院記錄Ｄ.患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)入院死亡記錄24.以下情況中，屬于乙級(jí)病歷的是（）[單選題]*A.使用自費(fèi)項(xiàng)目、特殊用藥、高值耗材無(wú)患者、授權(quán)委托人或監(jiān)護(hù)人簽名的知情同意書(shū)B(niǎo).無(wú)患者簽署的入院告知書(shū)C.拒絕診治措施、選擇或放棄搶救措施、自動(dòng)出院，無(wú)患者或患者家屬、授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)【正確答案】D.病危（重）通知書(shū)應(yīng)發(fā)未發(fā)25.在病歷中摹仿或代替他人簽名或違規(guī)涂改病歷，扣分情況是（）[單選題]*A.5分B.６分C.乙級(jí)【正確答案】D.單項(xiàng)否決丙級(jí)26.無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告：病理、細(xì)胞學(xué)等，扣分情況是（）[單選題]*A.6分Ｂ.乙級(jí)【正確答案】Ｃ.5分D.單項(xiàng)否決丙級(jí)27.有創(chuàng)操作無(wú)患者、授權(quán)委托人或監(jiān)護(hù)人簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)，扣分情況是（）[單選題]*A．3分B.5分C.單項(xiàng)否決丙級(jí)D.乙級(jí)【正確答案】28.出院病人無(wú)出院記錄或死亡病人無(wú)死亡記錄，扣分情況是（）[單選題]*A.5分B.2分C.乙級(jí)D.單項(xiàng)否決丙級(jí)【正確答案】29.無(wú)臨時(shí)醫(yī)囑單或無(wú)術(shù)后醫(yī)囑，扣分情況是（）[單選題]*A．3分B.5分C.乙級(jí)【正確答案】D.單項(xiàng)否決丙級(jí)30.首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù),扣分情況是（）[單選題]*Ａ.單項(xiàng)否決丙級(jí)【正確答案】Ｂ.乙級(jí)Ｃ.5分D.４分31.輸血病人無(wú)輸血治療知情同意書(shū)或無(wú)醫(yī)師和病人（被委托人）簽名,扣分情況是（）[單選題]*A．6分B.8分C.乙級(jí)D.單項(xiàng)否決丙級(jí)【正確答案】二、多選題（2分/題）1.以下情況中，單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷的情況有（）*A.出院病人無(wú)出院記錄或死亡病人無(wú)死亡記錄【正確答案】B.無(wú)入院記錄（無(wú)再入院記錄）【正確答案】C.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名【正確答案】D.無(wú)手術(shù)記錄或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄【正確答案】2.以下病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限，正確的是（）*A.入院記錄（或再入院記錄）應(yīng)有記錄時(shí)間并精確到分鐘，在患者入科后24小時(shí)內(nèi)完成【正確答案】B.首次病程記錄應(yīng)在患者入科后8小時(shí)內(nèi)完成【正確答案】C.出院記錄或死亡記錄應(yīng)在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成【正確答案】D.搶救記錄和搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成【正確答案】3.以下情況中，屬于乙級(jí)病歷的有（）*A.入院記錄（再入院記錄）未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)記錄時(shí)間【正確答案】B.現(xiàn)病史陳述者未簽字【正確答案】C.無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳述者【正確答案】D.出院主要診斷錯(cuò)填4.以下錯(cuò)誤中，屬于乙級(jí)病歷的有（）*A.無(wú)體格檢查【正確答案】B.入院記錄無(wú)入院初步診斷C.入院記錄無(wú)記錄的醫(yī)師簽名D.無(wú)?？企w格檢查(按專科要求)【正確答案】5.以下情況，單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷的有（）*A.首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)【正確答案】B.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》無(wú)指征使用抗菌素或者越級(jí)使用抗菌藥物【正確答案】C.首次病程記錄無(wú)入院初步診斷或鑒別診斷D.首次病程記錄無(wú)診療計(jì)劃6.以下情況中，屬于乙級(jí)病歷的有（）*A．搶救病人無(wú)搶救記錄B.無(wú)病危（重）通知書(shū)【正確答案】C.未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄【正確答案】D.確診困難、療效不佳或罕見(jiàn)病例無(wú)疑難病病例討論記錄7.以下情況中，不屬于乙級(jí)病歷的有（）*A.無(wú)床旁有創(chuàng)診療操作記錄B.死亡病例無(wú)死亡知情告知書(shū)【正確答案】C.轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄D.無(wú)階段小結(jié)或階段小結(jié)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)【正確答案】8.以下情況中，屬于乙級(jí)病歷的有（）*A.患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺告知患方及簽署知情同意的病程記錄B.未即刻書(shū)寫(xiě)床旁有創(chuàng)診療操作記錄或非床旁有創(chuàng)操作未記錄操作后患者返回病房時(shí)的病情變化C.入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄或首次查房記錄缺入院診斷【正確答案】D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄和首次病程記錄完全一致【正確答案】9.以下情況，單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷的有（）*A.無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)醫(yī)師和病人（被委托人）簽名【正確答案】B.無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)醫(yī)師和病人（被委托人）簽名【正確答案】C.無(wú)麻醉記錄單【正確答案】D.患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄【正確答案】10.以下情況中，屬于乙級(jí)病歷的有（）*A.無(wú)術(shù)前主刀醫(yī)師查看病人的記錄B.無(wú)術(shù)后首次病程記錄C.非以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)無(wú)術(shù)前討論或術(shù)前討論時(shí)間在手術(shù)時(shí)間之后【正確答案】D.主刀醫(yī)師或Ⅰ助醫(yī)師書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄無(wú)主刀醫(yī)師簽名【正確答案】11.以下情況中，屬于乙級(jí)病歷的有（）*A.術(shù)式改變未告知患方，無(wú)書(shū)面知情同意書(shū)【正確答案】B.出院記錄無(wú)出院診斷【正確答案】C.死亡記錄中死亡時(shí)間與醫(yī)囑、體溫單不符【正確答案】D.出院記錄或死亡記錄未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成【正確答案】12.以下情況中，不屬于單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷的有（）*A.急危重癥患者外出檢查無(wú)患者、授權(quán)委托書(shū)或監(jiān)護(hù)人簽署意見(jiàn)并簽名的外出檢查風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)【正確答案】B.非患者簽名的，無(wú)授權(quán)委托書(shū)或非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)【正確答案】C.篡改、偽造病歷D.無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)【正確答案】13.以下情況中，單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷的情況有（）*A.無(wú)長(zhǎng)期醫(yī)囑單【正確答案】B.因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤有醫(yī)療事故隱患或病歷打印模糊不清【正確答案】C.病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤【正確答案】D.未按照行業(yè)準(zhǔn)入條件執(zhí)行【正確答案】14.以下情況中，屬于乙級(jí)病歷的有（）*A．醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致【正確答案】B．搶救急?；颊呦逻_(dá)的口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師未即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑C.診療醫(yī)囑與病程記錄不一致或病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單不一致D．病歷記錄缺頁(yè)【正確答案】15.以下情況中，屬于乙級(jí)病歷的有（）*A.病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾【正確答案】B.提前書(shū)寫(xiě)各種記錄，如入院記錄、出院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等【正確答案】C.病歷中出現(xiàn)其他患者資料【正確答案】D.未按照相關(guān)醫(yī)保政策要求執(zhí)行【正確答案】三、病歷分析題（3分/題）1.患者王某的歸檔病歷中，主管醫(yī)師在首次病程記錄中漏寫(xiě)診斷依據(jù)，該病歷將被評(píng)為（）[單選題]*A.甲級(jí)病歷B.乙級(jí)病歷C.丙級(jí)病歷【正確答案】答案解析：首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)為丙級(jí)病歷。2.某外科醫(yī)師因患者胡某血糖控制欠佳，下醫(yī)囑請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，調(diào)整該患者胰島素用量，該內(nèi)分泌醫(yī)師會(huì)診后給出會(huì)診意見(jiàn)，外科醫(yī)師遵照?qǐng)?zhí)行并在病程中記錄，但該患者歸檔病歷中未發(fā)現(xiàn)會(huì)診記錄單，該病歷將被評(píng)為（）。[單選題]*A.甲級(jí)病歷B.乙級(jí)病歷【正確答案】C.丙級(jí)病歷答案解析：會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）為乙級(jí)病歷。3.患者張某的歸檔病歷中，入院記錄的記錄時(shí)間為空，該病歷將被評(píng)為（）[單選題]*A.乙級(jí)病歷【正確答案】B.甲級(jí)病歷C.丙級(jí)病歷答案解析：入院記錄（或再入院記錄）未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)記錄時(shí)間均為乙級(jí)病歷。4.患者吳某于2020年7月24日10：05于某醫(yī)院辦理入院手續(xù)，15：00進(jìn)入該院某外科病房，該患者歸檔病歷中顯示首次病程記錄時(shí)間為11：30，入院記錄時(shí)間為14：00，該病歷將被評(píng)為（）。[單選題]*Ａ.丙級(jí)病歷B.甲級(jí)病歷Ｃ.乙級(jí)病歷【正確答案】答案解析：該病歷屬于提前書(shū)寫(xiě)各種記錄，為乙級(jí)病歷。5.張某的歸檔病歷中出現(xiàn)李某的胸部CT報(bào)告，該病歷將被評(píng)為（）。[單選題]*A.乙級(jí)病歷【正確答案】B.甲級(jí)病歷C.丙級(jí)病歷答案解析：該病歷屬于病歷中出現(xiàn)其他患者資料，為乙級(jí)病歷。6.王某因“咯血1月”入院，CT提示左肺上葉占位性病變，行“左肺上葉切除術(shù)”，術(shù)后病理報(bào)告提示“腺癌”，出院證明書(shū)及出院記錄中的出院診斷為：左肺上葉腺癌，歸檔病歷中首頁(yè)的出院診斷為“右肺上葉腺癌”，該病歷將被評(píng)為（）。[單選題]*Ａ.丙級(jí)病歷B.甲級(jí)病歷Ｃ.乙級(jí)病歷【正確答案】答案解析：該病歷屬于病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾，為乙級(jí)病歷。7.患者李某入某外科行日間手術(shù)，主管醫(yī)師術(shù)前未書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄，該病歷將被評(píng)為（）[單選題]*A.甲級(jí)病歷B.乙級(jí)病歷【正確答案】C.丙級(jí)病歷答案解析：非以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)均需要術(shù)前討論，否則為乙級(jí)病歷。8.患者朱某參加某藥物的臨床試驗(yàn)，歸檔病歷中無(wú)朱某或其授權(quán)委托人簽署的參加該藥物臨床試驗(yàn)的知情同意書(shū)，該病歷將被評(píng)為（）[單選題]*Ａ.丙級(jí)病歷B.甲級(jí)病歷Ｃ.乙級(jí)病歷【正確答案】答案解析：無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書(shū)為乙級(jí)病歷。9.患者杜某的歸檔病歷中無(wú)出院記錄，該病歷將被評(píng)為（）[單