乳腺癌根治術(shù)后輔助放射治療共27張課件

乳腺癌根治術(shù)后輔助放射治療楊毅云南省腫瘤醫(yī)院乳腺癌根治術(shù)后輔助放射治療乳腺癌根治術(shù)后輔助放射治療楊毅云南省腫瘤醫(yī)院放射治療在乳腺癌綜合治療中無論是術(shù)后輔助放療,或是姑息性治療均占有重要地位。乳腺癌根治術(shù)后輔助放療可提高局部控制率,降低死亡率,旦隨著化療、內(nèi)分泌治療研究的進展,放療在具體實施上尚存在一些爭議現(xiàn)將有關(guān)乳腺癌術(shù)后輔助放射治療適應(yīng)證、放射去勢及放療與化療順序安排幾個問題和大家一起做一討論。乳腺癌術(shù)后輔助放療指證與設(shè)野1.乳腺癌改良根治術(shù)或根治術(shù)后對淋巴引流區(qū)放射治療指證(1)原發(fā)腫瘤位于內(nèi)象限或中央?yún)^(qū),腋窩淋巴結(jié)陰性,只照射內(nèi)乳區(qū)一、小學(xué)古詩詞教學(xué)現(xiàn)狀分析小學(xué)教師對古詩詞不夠重視。小學(xué)正處于初級學(xué)習(xí)階段，所以小學(xué)生們所學(xué)古詩詞內(nèi)容簡單，易于理解，這使很多語文教師忽視詩詞教學(xué)，教學(xué)方式單一，課堂氛圍死氣沉沉，學(xué)生們因此對于詩詞的學(xué)習(xí)沒有積極主動性，這在一定程度上對小學(xué)古詩詞教學(xué)效率的提高產(chǎn)生了影響。小學(xué)古詩詞教學(xué)沒有真正深入古詩。一讀、二釋、三情感是古詩詞中最基本的教學(xué)方法，但在小學(xué)教育中呈現(xiàn)的結(jié)果卻不理想。古代文學(xué)家曾對古詩詞教學(xué)做過評論，例如：方東樹說過，夫論詩之教，以興、觀、群、怨未用。言中有物，故聞之足感，味子彌旨，傳之愈久而常新。所以在小學(xué)古詩詞教學(xué)過程中，許多小學(xué)生根本沒有對古詩詞的學(xué)習(xí)興趣，將其作為被動的學(xué)習(xí)任務(wù)，并進行機械地背誦和記憶，再加上古詩詞在考試中占得比重較小，就造成小學(xué)生不會真正的深入到古詩詞中的現(xiàn)象，如此以來也就不會感受到古詩詞所帶來的魅力。把古詩教學(xué)等同于詩意解釋。當下的小學(xué)古詩詞教育，大部分教師將古詩詞學(xué)轉(zhuǎn)變成詩意解釋，忽視了古詩詞中所蘊含的人生哲理對學(xué)生們的影響。在古詩詞教學(xué)過程中，教師只注重學(xué)生對詩詞的背誦，并對詩詞轉(zhuǎn)變?yōu)樵娨馍系慕忉?，對其含有的文化并未進行分析。例如《江雪》這首古詩，通篇用詩意解釋出來就是：在山川中看不到飛鳥的影子，所有的道路沒有人的蹤跡，卻有一位老翁坐在一只船上，身披蓑衣，頭戴斗笠，在飄著大雪的寒冷江面上孤獨垂釣。這種解釋使這首詩失去了所富含的情感和簡練淡雅的味道。二、小學(xué)語文古詩詞教學(xué)策略（一）用朗讀來感受古詩詞中的文字美在小學(xué)古詩詞中，存在很多具有美感的句子，因此語文教師在進行教學(xué)時，可以將具有美感的句子標記出來，讓學(xué)生對此進行重點朗讀，例如：王維《山居秋暝》中“空山新雨后，天氣晚來秋”和“明月松間照，清泉石上流”，這兩句詩，用詩意解釋就可以明白，學(xué)生們在進行賦予情感的朗讀時，就可以完全體會到字里行間存在的美，茂密樹木的山間在一場新雨過后顯得更加清幽，當夜幕降臨，秋風(fēng)襲來，帶來些許涼意，明亮的月光穿過樹葉間的空隙，映在清澈的小河上，清澈的泉水在巖石上流淌，表現(xiàn)出晚上秋雨過后山間美景；或者，《小兒垂釣》（唐代胡令能）“蓬頭稚子學(xué)垂綸，側(cè)坐莓苔草映身。路人借問遙招手，怕得魚驚不應(yīng)人?！边@首詩的文字刻畫極美，學(xué)生們在朗讀的過程中就可感受到文字中所描繪出的畫面感，將孩子的天真和童趣很好的表選出來，通過蓬頭稚子、側(cè)坐、遙招手等行為動作中可以深刻的感受到生動形象的場面。（二）構(gòu)建古詩詞情景感受畫面美古詩詞是詩人將自己所感所受表達出來的一種途徑，語文教師可以創(chuàng)設(shè)出情境來幫助學(xué)生們進行理解，使他們能切身體會到詩詞中的美，例如：在李白的《望廬山瀑布》這首詩中，可以很明顯的感受到作者所描繪的廬山瀑布，通過語文教師的描述可以使學(xué)生們的腦海中呈現(xiàn)詩中所繪畫面，作者在不同的角度，描繪出不同感覺的廬山瀑布，但是人們可以很深刻清晰的感受到瀑布的雄偉與壯觀；又像小學(xué)生非常熟悉的唐代賀知章《詠柳》這首詩，將春日里的柳樹生動形象的表現(xiàn)出來，而且一副美麗形象的春柳圖對于語文教師來說是很容易構(gòu)建出來的，教師可讓學(xué)生試想一下，很多像被碧玉裝扮一樣的嫩柳浮現(xiàn)在眼前，細長嫩綠的柳條柔軟且輕盈飄蕩在春風(fēng)中，像一條條綠色的絲帶在飄動，二月里的春風(fēng)在精心的修剪這片片柳葉，修剪出絲絲柳葉為大地所點綴，語文教師在進行這首詩的講解時，要進行附有情感的描繪，以更好的增加該詩中畫面的形象感。（三）整體分析彰顯作者情感自古以來，大部分作者都將情感寄托在詩詞上，所以語文教師可以通過對古詩詞進行細致分析來幫助學(xué)生們的理解和記憶，使學(xué)生們能與作者產(chǎn)生共鳴，切身體會作者所流露的情感，比如：“本是同根生，相煎何太急？”（出自曹植的《七步詩》），作者將親兄弟比作詩中的豆莖和豆子，一句詩就明白的表現(xiàn)出作者當下為難處境，以及對兄弟之間互相殘殺的難過與痛恨。通過《七步詩》將作者對兄弟之間自相殘殺的憤恨和對當時社會統(tǒng)治的不滿內(nèi)心形象的表達出來，而且整首詩的開端是圍繞豆莖與豆子展開的，在詩篇的最后作者則采取直接表達的方式，將內(nèi)心情感完全說出來。對于語文教師來說，可以將曹植當時所處的背景結(jié)合為學(xué)生進行講解時，這種教學(xué)方式不僅可以讓學(xué)生們理解詩中所表達的內(nèi)涵，更能讓學(xué)生們深切體會到作者的情感；又如，明代于謙所著典型托物言志的詩《詠石灰》，這首詩通篇都營造出一種慷慨激昂的感覺，詩意是：“經(jīng)過千萬次錘從深山開采出，就算是被熊熊烈火焚燒也視為平常事。即使粉身碎骨也不怕，只想把一片青白（就像石頭的顏色那樣青白分明）留在人間，在經(jīng)歷曲折仕途生活的作者將自己比作從深山開采出的石灰，但是將一腔熱血投注給朝廷的作者，并沒有得到朝廷的信任和重用，甚至根本無法逃脫被冤殺的宿命，整首詩雖然將石灰作為主角，但是每句都將作者面對挫折堅強、不屈服的精神表達出來，即使不被世人認可，但是其為國英勇獻身的精神永垂青史，通過語文教師的詳細講解，相信學(xué)生們可以切身體會到作者深愛祖國的偉大情懷。（四）拓展學(xué)生的閱讀范圍在古詩詞中閱讀量是很重要的，因此小學(xué)古詩詞教學(xué)過程教師要重視學(xué)生們的閱讀范圍，有必要隨時拓展學(xué)生們的閱讀范圍，以豐富學(xué)生們古詩詞的閱讀量，這樣可以使學(xué)生們更容易體會到作品中所蘊含的情感。能夠大幅度提升學(xué)生們閱讀量的方法多種多樣，比如，將不同作者同類主題的作品進行拓展，在小學(xué)古詩詞中很多作品存在共同點，有的是表達的主題相同的，有的表現(xiàn)的場景相同，有的表達的情感相同，像《贈汪倫》和《送元二使安西》等等，這兩首詩所表達的情感是相近的，所以，在教學(xué)過程中學(xué)習(xí)某一詩詞的時候，可以把這些主題相同的詩詞進行歸類，將它們放在一起進行講解，以更好地加深學(xué)生們對作者所作詩詞中所蘊含情感的理解。除此之外，語文教師還可以將同一題材的詩詞進行拓展，像拓展同一詩人的不同作品，這樣不但可以提升學(xué)生們的閱讀量，還可以使學(xué)生們加深對古詩詞的理解，得到良好的教學(xué)效果。三、結(jié)束語總之，在小學(xué)語文教學(xué)中古詩詞教學(xué)占據(jù)著重要的地位，在教學(xué)過程中，語文教師必須改變對古詩詞教學(xué)的看法，要對其充分重視起來，主動改正教學(xué)中存在的問題，采取多樣、合理的教學(xué)策略，以更好的陶冶學(xué)生們的情操，使小學(xué)古詩詞的教學(xué)效果大幅度的提高。相信只有實施有效的教學(xué)策略，才能取得良好的教學(xué)效果，希望在未來中國傳統(tǒng)文化可以繼續(xù)發(fā)揚光大?，F(xiàn)代數(shù)學(xué)認為,教學(xué)過程應(yīng)是學(xué)習(xí)主體的主動建構(gòu)過程,教學(xué)目的不僅在于使學(xué)生“學(xué)會了”,還在于使學(xué)生“會學(xué)了”。如何創(chuàng)設(shè)運用一些新穎、生動、活潑的教學(xué)情境,激發(fā)學(xué)生對數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)動機,引導(dǎo)學(xué)生積極主動地參與,培養(yǎng)他們掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法和對數(shù)學(xué)知識的真摯濃厚的感情,使他們各方面的素質(zhì)都得到全面、充分、和諧的發(fā)展呢?本人結(jié)合自己的工作實際,談?wù)勛约旱臏\顯的看法:一、巧設(shè)情境,在鋪墊中激發(fā)學(xué)習(xí)動機小學(xué)生的心理不穩(wěn)定,較脆弱,缺乏學(xué)習(xí)動機,需要在鋪墊引新時設(shè)置一定的情境,形成學(xué)生感知的刺激物。而常見的東西往往不能吸引學(xué)生的注意,使學(xué)生大腦皮層興奮不起來,成為抑制狀態(tài),不利于智力的發(fā)展。只有當所設(shè)置的情境具備新異、變化的特點,才能對學(xué)生形成強烈的刺激,成為學(xué)生注意的對象,調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性,使學(xué)習(xí)動機得到激發(fā)。1、創(chuàng)設(shè)“故事”情境,激發(fā)學(xué)習(xí)動機。所謂故事情境,就是利用兒童愛聽故事的心理,于新舊知識的銜接處,設(shè)置一種由生活、童話或神話中選出的有濃郁趣味性的故事情境,使學(xué)生受到強烈刺激,各種感官得以調(diào)動,激發(fā)學(xué)習(xí)動機。比如在教學(xué)“平均數(shù)應(yīng)用題”時,我在新知的導(dǎo)入中講了一個“豬八戒分桃”的故事:悟空摘桃回來,只給了豬八戒1個,給了唐僧8個,沙僧5個,自己留下了6個。豬八戒一下子就急了,嚷著說自己1個不夠吃,唐僧叫悟空重分一下,悟空不愿意。唐僧只好叫豬八戒分,要求每人一樣多,可豬八戒一時想不出來怎樣分……這時我問學(xué)生:“誰能幫助豬八戒分一下桃子呢?”至此課堂靜了下來,大家都感到新奇而陷入沉思。我及時出示課題并說明:“等大家學(xué)習(xí)了今天的新知識后就能幫豬八戒很快算出了?！边@樣就使學(xué)生對新知識產(chǎn)生了濃厚的興趣,激發(fā)了學(xué)習(xí)的動機。2、創(chuàng)設(shè)“問題”情境,激發(fā)學(xué)習(xí)動機。所謂創(chuàng)設(shè)問題情境,就是充分利用學(xué)生的好奇,于新舊知識的銜接處,設(shè)置一種有新意、有趣味、有一定具體物象的“疑”境,造成一種教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生心理的“不協(xié)調(diào)”,從而激發(fā)了學(xué)習(xí)動機。比如教學(xué)“分數(shù)的認識”時,我拿出一塊面包,向?qū)W生強調(diào),這是一塊面包,并說:“有2個學(xué)生沒吃早餐,我要平均分給他們吃,怎么分?”學(xué)生搶著說從中間切開,分成2份。我又說:“每份是這個面包的多少?”學(xué)生說是一半。我接著又問:“如果分成3個同學(xué)怎么辦,每份是多少?”學(xué)生一時愣住了,說不出答案。這時我就出示課題“分數(shù)的認識”。這樣創(chuàng)設(shè)的問題情境可使學(xué)生形成懸念,課堂上必然會聚精會神地隨教師一起研究新課內(nèi)容,探求問題的答案。二、優(yōu)化情境,在新知中發(fā)揮主體作用兒童的學(xué)習(xí)動機被激起后,若刻板地去教,兒童又因失望而使形成的動機弱化,以至消失。因此由鋪墊引出新知把兒童帶入情境后,應(yīng)根據(jù)內(nèi)容的需要,使情境成為一個連續(xù)的動態(tài)客體。要利用兒童能夠敏銳感知鮮明、富有色彩的形象,善于用形象色彩和聲音去思維,由此向抽象思維過渡的特點,盡可能地避免分析不斷、發(fā)問不止的“注入式”,運用直觀教具、學(xué)具等去創(chuàng)設(shè)具體的、生動的、能直接感知的情境,激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣,努力提高他們的參與程度,充分發(fā)揮他們的主體作用。1、創(chuàng)設(shè)“實體”情境,發(fā)揮主體作用。“實體”情境就是在教學(xué)中利用實物去演示,去再現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容,讓學(xué)生親眼所見,以此來縮短教學(xué)內(nèi)容與學(xué)習(xí)者之間的距離。這樣可以化遠為近、化靜為動,充分調(diào)動、發(fā)揮學(xué)生的主體作用。2、創(chuàng)設(shè)“模擬”情境,發(fā)揮主體作用?！澳M”情境就是要學(xué)生自己作為一個角色去表演,模擬一種與教學(xué)內(nèi)容相似的有動態(tài)過程的情境。這種對教學(xué)內(nèi)容的模擬,學(xué)生既感親切、新鮮,非常興奮,樂于接受,且又因為自己表演,全部投入,使得學(xué)生一看就懂,產(chǎn)生頓悟,收到意想不到的效果。比如在教學(xué)“相遇問題”時,我找了兩名學(xué)生來代表運動物體,我說“走”,讓他們倆人從兩邊向?qū)Ψ阶?并讓大家觀察他們倆的距離發(fā)生了什么變化,最后怎么樣了。并說明:“這樣就叫同時出發(fā),相向而行。”我開始讓他倆走后,下面的學(xué)生就發(fā)現(xiàn)他們每走一分,他們間的距離就縮短一段,縮短的這一段,就是他們倆人每分所走的路程的和,最后碰在一起就叫“相遇”。這樣,學(xué)生就對“相遇”問題有了一個清醒的認識,并在求知中情感得到了愉悅,主體地位也隨之形成。3、創(chuàng)設(shè)“操作”情境,發(fā)揮主體作用。教學(xué)中讓學(xué)生動手操作,去剪一剪,擺一擺,畫一畫,量一量,可以使各種感觀都參與到學(xué)習(xí)中來,使學(xué)生能從多方面、多角度觀察事物,并促進思維的發(fā)展,加深學(xué)生對所學(xué)知識的理解,使學(xué)生親自嘗到學(xué)習(xí)的樂趣,既強化了主體作用,激發(fā)了求知欲望,又活躍了課堂氣氛。比如,在教學(xué)“長方形的認識”中,在學(xué)生掌握幾何名稱的基礎(chǔ)上,讓學(xué)生借助自己動手制作的長方形實物模型,通過折一折,量一量,進一步觀察、分析、對比,自己就可以說出長方形的特征,由此再到生活中去找哪些物體的形狀是長方形的。這樣就讓學(xué)生在操作中思維,在思維中操作,對長方形有了一個清晰的表象,課堂氣氛也得到活躍。三、依靠情境,在反饋中加強聯(lián)系實際數(shù)學(xué)中抽象的,然而它如同藝術(shù)一樣來源于生活,所以應(yīng)還需要其本來面目,把“數(shù)”與生活結(jié)合起來,在生活的情境中,理解“數(shù)”與“形”的關(guān)系,并在生活的情境中加以操作,強化應(yīng)用性和趣味性,培養(yǎng)發(fā)展邏輯思維。比如在教“面積單位”后,我編了一道這樣的鞏固題:學(xué)校要給這間教室的地面鋪上地磚,已知每塊地磚的邊長為2分米,鋪滿這間教室共需要多少塊地磚?我先讓學(xué)生仔細觀察題目,學(xué)生就會發(fā)現(xiàn)條件不夠,我又出示了一個卷尺,學(xué)生就明白了要拿卷尺親自動手去量教室的長與寬。這樣既強化了解決實際問題的能力,又使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到激發(fā),主體作用再次得到了發(fā)揮,思維能力得到充分發(fā)展,使學(xué)生沉浸在獲得知識的喜悅中?？傊?創(chuàng)設(shè)運用教學(xué)情境這種手段,可使學(xué)生在探究的樂趣中學(xué)習(xí)動機得到持續(xù)激發(fā);可使學(xué)生全身心地參與在學(xué)習(xí)、探索知識中;可使學(xué)生在美的情境中主體作用得到充分發(fā)揮,思維能力得到充足的發(fā)展;可使學(xué)生真正變被動學(xué)習(xí)為“自我需要”,真正變“學(xué)會了”為“會學(xué)了”。乳腺癌根治術(shù)后輔助乳腺癌根治術(shù)后輔助放射治療乳腺癌根治術(shù)后輔放射治療在乳腺癌綜合治療中無論是術(shù)后輔助放療,或是姑息性治療均占有重要地位。乳腺癌根治術(shù)后輔助放療可提高局部控制率,降低死亡率,旦隨著化療、內(nèi)分泌治療研究的進展,放療在具體實施上尚存在一些爭議現(xiàn)將有關(guān)乳腺癌術(shù)后輔助放射治療適應(yīng)證、放射去勢及放療與化療順序安排幾個問題和大家一起做一討論。放射治療在乳腺癌綜合治療中無論是乳腺癌術(shù)后輔助放療指證與設(shè)野1.乳腺癌改良根治術(shù)或根治術(shù)后對淋巴引流區(qū)放射治療指證(1)原發(fā)腫瘤位于內(nèi)象限或中央?yún)^(qū),腋窩淋巴結(jié)陰性,只照射內(nèi)乳區(qū)乳腺癌術(shù)后輔助放療指證(②)各象限病變,腋窩淋巴結(jié)陽性,照射鎖骨上+腋頂及內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū);(3)腋窩清掃不徹底、有淋巴結(jié)外侵犯淋巴結(jié)融合成團或與周圍組織粘連固定時,照射全腋窩;(4)腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)與檢出數(shù)的比值≥2%或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥4個時,照射胸壁。(②)各象限病變,腋窩淋巴結(jié)陽性,照隨著乳腺癌臨床-病理、化療/內(nèi)分泌治療及腫瘤生物行為研究的深入,上述某些論點受到質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。一般認為:胸壁是腫瘤復(fù)發(fā)最常見的部位,對具有術(shù)后放療指證者,應(yīng)常規(guī)給予放射治療但對選擇哪些淋巴結(jié)進行放射治療還有爭議。多數(shù)文獻認為:鎖骨上淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率最高,而腋下和內(nèi)乳,由于復(fù)發(fā)率低,放射治療后期并發(fā)癥大,一般不主張作常規(guī)預(yù)防性放射治療。隨著乳腺癌臨床-病理、化療/內(nèi)分泌治王淑蓮等報道乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)中,鎖骨上區(qū)是第一復(fù)發(fā)常見部位。未作放療時,腋窩淋巴結(jié)≥4個患者鎖骨上淋結(jié)復(fù)發(fā)率為42.4%,明顯高于腋窩淋巴結(jié)≤3個的患者(后者復(fù)發(fā)率不到10%)。放射治療后,腋窩淋巴結(jié)≥4個患者鎖骨上淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率顯著降低(5.3%),其結(jié)果與文獻報道一致。研究表眀:腋窩淋巴結(jié)≥4個患者的胸壁和鎖骨上淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率較高,放射治療能降低這組患者的復(fù)發(fā)率。胸壁和鎖骨上區(qū)可做常規(guī)放射治療,而腋窩和內(nèi)乳的復(fù)發(fā)率很低,無需做常規(guī)預(yù)防性放射治療。王淑蓮等報道乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)乳腺癌根治術(shù)后照射的指證(1)內(nèi)乳區(qū)照射的選擇多數(shù)文獻認為局部進展、腋窩淋巴結(jié)陽性患者的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是28%~52%,內(nèi)象限腫瘤并有腋窩淋巴結(jié)移者,內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達44%~65%。當原發(fā)灶為-12、腋窩淋巴結(jié)1~3個陽性、腫瘤位于內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)時內(nèi)乳淋巴結(jié)受侵的危險性較低,內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的益處可能大于害處對于T3、T4、或腋窩淋巴結(jié)≥4個時方照射內(nèi)乳區(qū)。研究顯示:內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的部位多限于第1、2、3肋間,未發(fā)現(xiàn)有第4、5肋間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,亦未發(fā)現(xiàn)單復(fù)發(fā)于第4、5肋間者,照射野包括1~3肋間即可,不必常規(guī)包括4~5用乳腺癌根治術(shù)后照射的指證(2)鎖骨上區(qū)照射的選擇:無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅有I組(L1)和I組(L2)而無II組(3)轉(zhuǎn)移者不需照射鎖骨上區(qū),只有考慮鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來源于內(nèi)乳淋衛(wèi)結(jié)時方考慮照射鎖骨上區(qū)。(3)腋頂區(qū)照射的選擇:腋窩淋巴結(jié)僅發(fā)現(xiàn)L1轉(zhuǎn)移,無L2和L3轉(zhuǎn)移時,即便淋