cpr200年國際指南主要精神與修改要點(diǎn)

CPR’2010國際新指南主要精神與修改要點(diǎn)市急救中心培訓(xùn)科趙偉二○一一年九月120072008評估2009201020112010年10月CoSTR和指南2010年2月達(dá)成國際共識ILCOR3月OsakaILCOR11月OrlandoILCOR5月GhentILCOR3月Sun

CityILCOR11月OrlandoILCOR11月New

Orleans發(fā)布工作修改底稿CPR’2010指南形成共識時間表232010版AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南Part

1:執(zhí)行Part

2:論據(jù)評估和潛在利益Part

3:Part

4:

CPR概論P(yáng)art

5:成人基礎(chǔ)生命支持Part

6:電療法Part

7:

CPR技術(shù)和器材

Part

8:成人高級生命支持Part

9:心臟驟停后期護(hù)理Part

10:急性冠狀動脈綜合征Part

11:成人中風(fēng)Part

12:特殊情況下心臟驟停Part

13:兒童基礎(chǔ)生命支持Part

14:兒童高級生命支持Part

15:嬰兒復(fù)蘇Part

16:教育，履行，和團(tuán)隊(EIT)Part17:急救Englishversioncanbedownloaded

freeofchargeat:

4解讀概括為三個方面：心肺復(fù)蘇步驟與方法的改變強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊精神和醫(yī)護(hù)分工協(xié)作“生存鏈”從四個環(huán)擴(kuò)展到五個環(huán)一、心肺復(fù)蘇步驟與方法的改變5CPR’2010國際新指南（已于

用中英文同步向全球正式發(fā)布），對心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)步驟和操作方法做出了具體的修改，現(xiàn)將新指南與

CPR’2005舊版本進(jìn)行比較，兩者之間的變化對照如下表：6CPR’2010國際新指南的主要修改之處，可以歸納總結(jié)為短短的六句話，以方便：先“壓”后“吹”(第一步就是按壓)多“壓”少“吹”(比例仍為30︰2)78快“壓”慢“吹”（心臟按壓頻率至少100次/分、而人工呼吸只需8～10次/分，兩者之間比較相差了十多倍）急“壓”緩“吹”（每次胸外按壓用時不得超過0.6秒鐘，而人工通氣每次至少要持續(xù)1

秒鐘以上、直到將患者的胸部吹抬起為止）重“壓”輕“吹”（胸外按壓幅度至少為5cm、要求每次用力壓出患者頸動脈搏動，而人工潮氣量小于10ml/kg）只“壓”不“吹”（如果旁觀者過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行

Hands-OnlyCPR，即僅為突然

的成人患者實(shí)施單純胸外按壓、而不用做人工呼吸，當(dāng)然醫(yī)護(hù)專業(yè)

必須按30︰2交替做）9但新指南不變的是，心肺復(fù)蘇的整體操作步驟與舊版一樣，仍然為：真經(jīng)“三階段ABCD四步法”這第一階段——最初緊急處置:基礎(chǔ)生命支持（BLS）的ABCD第二階段——失敗后進(jìn)行:高級生命支持（ACLS）的ABCD第三階段——轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù):心肺復(fù)蘇成功以后的進(jìn)一步ABCD1011新指南最大的修改之處而CPR’2010國際新指南最大的修訂之處，在于將基礎(chǔ)生命支持BLS的操作流程，從過去的“ABCD”改為“CABD”，把原來排列第三步的“C”現(xiàn)在放到了第一步！2005版國際指南：第一個ABCD(最初階段緊急處置，基礎(chǔ)生命支持BLS)A

Assessment

+

Airway判斷后徒手開放氣道BBreathing口對口人工呼吸CCirculation徒手胸外心臟按壓DDefibrillation體外電擊除顫(AED)但的國際指南對流程做了重大修改1213CPR’2010國際新指南規(guī)定：胸外心臟按壓30次然后才用徒手開放氣道器械或徒口人工呼吸2次C

CirculationA

AirwayB

BreathingDDefibrillation

體外電擊除顫(AED)流程第一步就是心臟按壓，真正體現(xiàn)了

“心肺復(fù)蘇是從胸外按壓開始的”！人工通氣之前，首先開始胸外心臟按壓只要AED一到達(dá)，即應(yīng)優(yōu)先立刻開機(jī)并連接如果是可電擊的心律，必須在3分鐘內(nèi)完成除顫及早電擊除顫Defibrillation14注

意在開始做胸外按壓之前仍然是先判斷——A即

Assessment：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或/和意識喪失，必須首先檢查他的神志（無反應(yīng)）、呼吸（觀察是否正常）和心跳（觸摸頸動脈搏動），在10秒鐘快速完成、

判斷！只有盡量少地檢查項(xiàng)目、并且只能用徒手檢查的方法，才有可能做到。15BLS步驟改為CABD的盡管CPR’2005國際指南強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量胸外按壓的重要性，但2005

年以后南以的研究表明：（1）在實(shí)施新指肺復(fù)蘇質(zhì)量雖有改善且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高；（2）各個急救系統(tǒng)中的院外心臟驟停存活率相差較大；（3）對于大多數(shù)院外心臟驟?；颊撸纯匆娙魏闻杂^者對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。1617因此，為了更好地實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，CPR’2010國際新指南作出一些更改建議，最大的修改之處就是將成人及兒童的基礎(chǔ)生

命支持程序（不包括新生兒），從過去的A-B-C-D（開放氣道、人工

呼吸、胸外按壓、電擊除顫），更新為C-A-B-D（首先做胸外按壓）。盡管這一根本性更改將需要對所有曾學(xué)習(xí)過心肺復(fù)蘇的重新進(jìn)行培訓(xùn)，但參與制定心肺復(fù)蘇指南的及相關(guān)一致認(rèn)為，為此付出努力必然是值得的。仔細(xì)追究其理由有下列兩個：18第一個理由最主要的原因在于，絕大多數(shù)心搏驟停都發(fā)生在成年人身上；而在各段的患者當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)心臟停搏的最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，且初始心律往往是心室纖顫（VF）或無脈性室性心動過速

（VT）。對于搶救這些患者來說，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外心臟按壓和早期電擊除顫。1920但在原A-B-C-D程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或準(zhǔn)備并裝配面罩-球囊的過程中，胸外按壓注定會被延誤。更改為C-A-B-D程序后可以盡快開始胸外按壓，同時也能盡量地縮短通氣延誤的時間（也就是說，當(dāng)?shù)谝皇┚日咦鍪纵?0次胸外按壓的時候，另一施救者可以同時開放氣道和準(zhǔn)備人工呼吸；如果為嬰兒或兒童進(jìn)行復(fù)蘇，延誤時間則會更短）。21可見，如果有兩名施救者在場，從胸外按壓開始的心肺復(fù)蘇，可以減少搶救的延誤：第一名施救者馬上開始胸外按壓，第二名施救者同時開放氣道、并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成首輪30次心臟按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始的心肺復(fù)蘇，都可以確?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵的人工血液循環(huán)支持。胸外按壓是最簡單的技術(shù)，屬于復(fù)遇最小

的，任何人幾乎都可以立即開始做胸外按壓，沒有多大顧慮；而開放氣道并實(shí)現(xiàn)密封，然后再口對口或面罩-氣囊人工呼吸的環(huán)節(jié)則需要一定時間，不但操作技術(shù)比較復(fù)雜，非醫(yī)務(wù)難以理解和掌握，而且實(shí)施過程中存在很大的顧慮，很多人不太愿意去做人工呼吸，于是導(dǎo)致干脆什么都不做！22大量證明，延誤或者中斷胸外按壓將明顯降低復(fù)蘇成功率和出院生存率，而過度通氣則會加重患者中樞神經(jīng)損害，說明心臟按壓比人工通氣更為重要，應(yīng)該避免過度通氣，因此新指南前述六個更改就充分體現(xiàn)了這個精神。23雖然無數(shù)據(jù)證明，實(shí)施心肺復(fù)先進(jìn)行30次按壓而不是2次通氣是否能提高存活率，但胸外按壓可以產(chǎn)生循環(huán)血流；對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試實(shí)施胸外按壓而不是不進(jìn)行按壓，則存活率可提高。動物實(shí)驗(yàn)證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在整個復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤和中斷；如果不得不中斷按壓，時間最多過10秒鐘！243530252020PROSC,%0

5

10

15Duration

of

hands-off,

secEftestol

T

et

al:

Circulation

2002;105:2270-3動物實(shí)驗(yàn)n=156中斷按壓對復(fù)蘇成功率的影響25“而人工呼吸無明顯益處……”為什么?心臟驟?；颊咝柩趿颗c有心跳時相比，并沒有明顯地增加突發(fā)心臟驟?；颊叩难簝?nèi)剩余氧氣，可以維持患者最初幾分鐘的供氧心臟驟?；颊呖沙惺芟鄬^長時間的呼吸停止、而非長時間的血液循環(huán)停止！26高質(zhì)量胸外按壓的六大標(biāo)準(zhǔn)按壓部位與手勢、

必須正確快速按壓：頻率＞100次/分用力按壓：下陷幅度至少5

cm持續(xù)不斷按壓：中斷時間最好不超過5秒保證每次按壓后胸廓回彈：應(yīng)充分放松避免過度通氣：多壓少吹、重壓輕吹、快壓慢吹、急壓緩吹、先壓后吹甚至不吹2728高質(zhì)量胸外按壓的量化指標(biāo)患者無創(chuàng)動脈壓可以測量得出來，回升到30~40

mmHg更為準(zhǔn)確的是有創(chuàng)動脈壓持續(xù)監(jiān)測，動脈舒張壓至少＞20

mmHg對于氣管插管已經(jīng)成功者，呼出氣二氧化碳(PETCO2

)峰值持續(xù)＞10

mmHg測定每搏心輸出量能夠達(dá)到正常生理值的20~30%監(jiān)測冠狀動脈灌注壓(CPP)呈持續(xù)增高態(tài)勢，至少超過10

mmHg第二個理由不幸的是，大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可以是多種原因造成的，但其中一個障礙可能就是

A-B-C-D程序，該程序的前兩步通常是施救者認(rèn)為最

的步驟，即開放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外心臟按壓，可能會鼓勵

的第一目擊者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。29與沒有旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇相比，由旁觀者進(jìn)行單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇，可顯著提高成人院外心臟驟停的存活率；與接受傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（即進(jìn)行人工呼吸）的相比，接受單純胸外按壓心肺復(fù)蘇的成人存活率基本相同。重要的是，與為成人患者實(shí)施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，調(diào)度員指導(dǎo)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇更為容易，所以除非患者有可能發(fā)生窒息性驟停（例如，溺水或者兒童），否則目前更強(qiáng)調(diào)給予單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。30基礎(chǔ)生命支持的評估待基礎(chǔ)生命支持C-A-B-D四個環(huán)節(jié)全部實(shí)施完畢，且胸外按壓與人工通氣已經(jīng)按30︰2的周期反復(fù)五圈以后（大約需要2分鐘時間），應(yīng)該暫停按壓與通氣，檢查評估心肺復(fù)蘇的效果。如果患者呼吸心跳都已恢復(fù)，而且心電圖證實(shí)轉(zhuǎn)為竇性心律，說明第一個ABCD搶救成功，必須將此患者盡快送入ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，直接進(jìn)入第三個ABCD，即心肺復(fù)蘇成功后進(jìn)一步治療3132相反，如果復(fù)蘇失敗，則要立即轉(zhuǎn)入第二個ABCD即高級生命支持。失敗的標(biāo)志就是給了一次（僅需1次）電擊除顫以后，仍然不能觸及到患者的頸動脈搏動，心電圖證實(shí)并沒有恢復(fù)竇性心律，甚至干脆變成為一條直線，表明第一個ABCD沒有奏效，基礎(chǔ)生命支持搶救失敗，必須馬上實(shí)施高級生命支持。33第二階段處置：第二個ABCD(高級生命支持ACLS，技術(shù)后盾)AAirway

建立人工氣道BCBreathingCirculation人工正壓通氣持續(xù)人工循環(huán)DDruggery給予復(fù)蘇藥物（D還有Defibrillation、Debasing

temperature與Differential diagnosis

等四層含義）第三階段處置：第三個ABCD（心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步治療）多

功能支持腦保護(hù)與冬眠、促清醒ICU床旁重癥監(jiān)護(hù)A

AssistB

BrainC

CareDDiagnosis

確診并祛除病因內(nèi)容已超出復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的范圍，從略34第二步(1)徒手開放(2)建立人工(3)多能支持第三步(1)口對口/面(2)人工正壓通氣:呼吸機(jī)眠、促清醒第一步(1)徒手胸外心臟按壓術(shù)

氣道:壓頭抬頦(2)持續(xù)人工循環(huán):藥物器械

氣道:氣管插管(3)

ICU重癥監(jiān)護(hù)、亞低溫第四步(1)體外電擊罩人工呼吸

除（AED）(2)應(yīng)用復(fù)蘇藥物:副腎素功

(3)腦保護(hù)與冬

(3)

與鑒別、祛除病因C

A

B

D心肺復(fù)蘇的方法與流程

階段

一

階段

二階段三35特別說明有關(guān)三個ABCD程序問題，由于臨床各科任何時候至少都有醫(yī)生護(hù)士2人值班，可以隨時組成一個搶救團(tuán)隊，在組長指揮下，每個組員按照各自的分工，協(xié)力參與，同時執(zhí)行ABCD各個環(huán)節(jié)；因此單純

操作流程究竟是ABCD還是CABD、甚至DCAB，已經(jīng)完全失去臨床實(shí)際意義！只不過為了順口和方便記憶，仍然將其步驟歸納為ABCD而已。36二、強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊精神和醫(yī)護(hù)分工協(xié)作37三個ABCD描述了一系列操作環(huán)節(jié)，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊形式去實(shí)施。因?yàn)獒t(yī)護(hù)專業(yè)

都以團(tuán)體搶救患者，不只是一個人在戰(zhàn)斗，團(tuán)隊成員分工以后可同時執(zhí)行各個操作職責(zé)。例如，第一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿取除顫儀、面罩球囊并求援，而第三名施救者開放氣道并進(jìn)行通氣；從而使得胸外按壓--開放氣道-人工呼吸-電擊除顫四個操作幾乎都能同步施行，但仍以按壓為最先。38在醫(yī)護(hù)參與的復(fù)蘇過程中，一開始就會有多名專業(yè)施救者。進(jìn)行培訓(xùn)時，應(yīng)致力于隨著各個施救者的到達(dá)來組成團(tuán)隊，或者在有多名施救者的情況下指定團(tuán)隊者；隨著的到達(dá)，原先由一個施救者依次完成的各項(xiàng)操作職責(zé)，現(xiàn)在可分配給團(tuán)隊的各位成員了，從而同時執(zhí)行ABCD各個環(huán)節(jié)。因此，對醫(yī)務(wù)的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)不僅應(yīng)教授個人技能，還應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練施救者作為高效團(tuán)隊中的一名成員該如何配合。39心肺復(fù)蘇搶救團(tuán)隊通常由6個醫(yī)生護(hù)士組成，小組成員的職責(zé)分工如下：第1名施救者——組長，負(fù)責(zé)評估判斷、分工、指揮協(xié)調(diào)和下醫(yī)囑；第2名施救者——負(fù)責(zé)胸外按壓和檢查頸動脈搏動，每2分鐘交替

；第3名施救者——負(fù)責(zé)開放氣道、使用器械實(shí)施氣道管理和人工呼吸；第4名施救者——負(fù)責(zé)

手動除顫儀，完成心電監(jiān)護(hù)和電擊除顫職責(zé)；第5名施救者——負(fù)責(zé)建立靜脈通路、執(zhí)行口頭給藥醫(yī)囑和測量血壓；第6名施救者——負(fù)責(zé)當(dāng)場書寫搶救記錄。40“高級生命支持搶救小組”團(tuán)隊組成示意圖41應(yīng)該向國外和學(xué)習(xí)，建議每一家醫(yī)院都成立一個全院性的“高級生命支持搶救小組”，24小時值班守候、隨時待命。只要院內(nèi)任何一個科室的發(fā)生呼吸心跳驟停，即可立刻啟動醫(yī)院自身的應(yīng)急系統(tǒng)，馬上召喚這個搶救小組到達(dá)現(xiàn)場、接管，實(shí)施規(guī)范的、高級并且高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，用最精干的團(tuán)隊、最齊全的裝備去搶救最危重的，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源投入最小化、而搶救效果最大化。42同樣，鼓勵醫(yī)務(wù)根據(jù)最有可能的驟停病因展開施救行動。例如，醫(yī)生護(hù)士在獨(dú)自一人時親眼看到成年人突然倒地，可以假定該患者已發(fā)生性心臟驟停且出現(xiàn)可電擊心律，應(yīng)立即啟動急救系統(tǒng)并且找到AED，然后再回到患者身邊、開始心肺復(fù)蘇和盡快除顫。但是，對于兒童或者推測因溺水等原因?qū)е碌闹舷⑿孕呐K驟停患者，應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓并交替做人工呼吸，在5個周期（大約兩分鐘）后再啟動急救系統(tǒng)。43三、“生存鏈”從四個44環(huán)擴(kuò)展到五個環(huán)2005版舊指南“生存鏈”只有四個環(huán)及早呼救及早CPR及早除顫及早ACLS45新指南“生存鏈”增加到五個環(huán)46“及早”呼救并到達(dá)（E1）“及早”徒手CPR（E2）“及早”電擊除顫（E3）“及早”高級生命支持（E4）“及早”復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)治療（E5）這五個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣構(gòu)成“生存鏈”及早呼救及早CPR及早除顫及早ACLS及早監(jiān)護(hù)47是時間，而時間是影響CPR成功率的最重要因素！時間就是生命!！五個“及早”便是時間觀念的具體體現(xiàn)心搏驟停留給的搶救時間，只有短短的8~10分鐘，稱之為“心肺復(fù)蘇的黃金8分鐘”動物實(shí)驗(yàn)證明，CPR成功率與開始搶救的時間大約呈10%的正相關(guān)性48CPR49%10090807060成50功40率3020100

12893

4

5

6

7開始搶救時間（min）成功機(jī)會每分鐘減少7%

~10%每延誤一分鐘搶救成功率降低約10%內(nèi)涵是醫(yī)療急救要社會化，應(yīng)重視全民急救普及培訓(xùn)工作“生存鏈”前三個環(huán)節(jié)都要依賴現(xiàn)場第一目擊者才能實(shí)施，占了3/5，因此醫(yī)療急救必須每個市民人人參與，光靠醫(yī)生護(hù)士是

解決不了問題的大到一個城市應(yīng)建立自己的“生存鏈”，針對普羅大眾開展全民醫(yī)療急救知識的普及培訓(xùn)，不斷提高全民急救普及率；小到一家醫(yī)院也應(yīng)建立自己的“生存鏈”，開展全員急救培訓(xùn)普及到每個人。50外延