肝癌分期的解析中文

關(guān)于肝癌分期的解析中文第1頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五概述肝癌的流行病全世界腫瘤發(fā)病率肝癌位于第五位，全世界新增肝癌100萬(wàn)例/年。美國(guó)發(fā)病率1970-80年1.4/10萬(wàn)，1990-95年2.4/10萬(wàn)。中國(guó)腫瘤發(fā)病率肝癌位于第三位，全世界新增肝癌例數(shù)中國(guó)占1/2。結(jié)論：肝癌發(fā)病率高肝癌的病因

肝炎、肝硬化霉菌藻類結(jié)論：肝癌預(yù)防困難第2頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五肝癌自然生存率概述結(jié)論：肝癌惡性度高

病例數(shù)生存率1年（%）3年（%）5年（%）Lovet10254287

中期48805016

進(jìn)展期542980Chvret*5063113—ChildA級(jí)827138—ChildB級(jí)2383312—ChildC級(jí)18673—Villa96723810CLIP*1964828—0分388450—1分466635—2分404512—3分26365—4-6分4690—*包括部分治療病人第3頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五概述肝癌的治療

手術(shù)切除/肝移植

TACE（經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞）射頻消融治療：PEI（經(jīng)皮酒精注射）、微波治療、激光治療、冷凍治療放射治療：伽瑪?shù)叮Ｗ又踩牖熃Y(jié)論：肝癌治療適應(yīng)癥不確定

肝癌的預(yù)后確診后切除率20%-30%術(shù)后5年生存率30%-50%結(jié)論：肝癌預(yù)后不良

第4頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五概述肝癌的分期

定義：

對(duì)腫瘤擴(kuò)展范圍的估計(jì)，并將具有相同預(yù)后且常采用相同治療方法的患者分為一組。

目的:

1.有助于預(yù)后的預(yù)測(cè)

2.有助于治療方式的選擇

3.有助于資料的交流與對(duì)比

4.有助于前瞻性、隨機(jī)對(duì)照分組對(duì)治療方式的評(píng)估

要求：

1.簡(jiǎn)單、方便

2.可重復(fù)性好

3.可提供可靠的疾病自然病史的信息

4.根據(jù)不同的治療組分類第5頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五概述肝癌的分期

條件：理想的肝癌分期系統(tǒng)應(yīng)包括以下4個(gè)方面：(1)腫瘤本身的發(fā)展情況；(2)全身狀況；(3)肝功能情況；(4)有無(wú)有效的治療條件

常用分期系統(tǒng)所包括的參數(shù)概要

TNMIzumiCUPIVautheyCLIPJISOkudaBCLCFrenchCS腫瘤的大小腫瘤的數(shù)目淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移血管侵犯纖維化或肝硬化Child-Pugh積分實(shí)驗(yàn)室參數(shù)其他參數(shù)有有有有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有有有有有有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有有有有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有有(1)有(2)有有有有無(wú)無(wú)無(wú)有(3)有(4)有有有有有無(wú)有無(wú)無(wú)有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有(5)有(6)無(wú)有無(wú)有有無(wú)有有(7)有(8)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有(9)有(10)有有有有無(wú)無(wú)有無(wú)有(11)(1)AFP(2)門靜脈栓塞(3)膽紅素、堿性磷酸酶、AFP(4)腹水(5)膽紅素、白蛋白(6)腹水(7)膽紅素(8)門靜脈高壓(9)膽紅素、堿性磷酸酶、AFP(10)Karnofsky指數(shù)、門靜脈栓塞(11)門靜脈(下腔靜脈、膽管)癌栓第6頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五概述肝癌的分期

評(píng)測(cè)：(1)同質(zhì)性：同一期別的患者預(yù)后差別較??；

(2)區(qū)分度：不同期別的患者預(yù)后差別較大；

(3)單調(diào)性：隨著所屬期別的增減，患者預(yù)后也呈現(xiàn)單調(diào)性變化。現(xiàn)狀：

多樣、繁雜、變化原因：與腫瘤及肝功能狀態(tài)病因流行病學(xué)不同與變化肝臟合并病變不同診斷水平、治療水平不同與變化

第7頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五肝癌分期的歷史1964Child分級(jí)Child-Turcotte首先提出1971肝癌分級(jí)烏干達(dá)Kampala市國(guó)際癌癥研討會(huì)首先提出1973Child-Pugh分級(jí)Pugh對(duì)Child分級(jí)提出修正1977中國(guó)肝癌協(xié)會(huì)分期中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)1985Okuda分期Okuda1988TNM分期美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）1994Izumi改良分期法Izumi1998CLIP評(píng)分法意大利肝癌小組（theCanceroftheLiverItalianProgram）1999French評(píng)分法Chevret1999BCLC（巴塞羅那）分期法巴塞羅那肝癌小組（theBarcelona-ClinicLiverCancerGroup）概述第8頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五肝癌分期的歷史2000中國(guó)分期(CS)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2000日本TNM分期法(4th)日本肝癌研究組（LCSGJ）2001CUPI（香港中文大學(xué)預(yù)后系數(shù)）香港中文大學(xué)Leung2001CS（中國(guó)肝癌協(xié)會(huì)分期ChinaStaging)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2002

Vauthey（簡(jiǎn)化TNM分期法）Vauthey2003JIS評(píng)分法Kudo2003TNM分期(6th)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）2000分子生物學(xué)預(yù)后因子概述第9頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五Okuda分期

分論

分值

01

腫瘤大小

腹水

白蛋白（g/dl）

總膽紅素（mg/dl）

＜50％肝臟無(wú)≥3.0＜3.0

＞50％肝臟有

＜3.0

≥3.0StageⅠ：0分

StageⅡ：1－2分StageⅢ：3－4分第10頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五Okuda分期

分論特點(diǎn)：1.目前應(yīng)用最為廣泛的評(píng)分方法

2.第一個(gè)將腫瘤情況與肝臟功能結(jié)合在一起的評(píng)分方法

3.更是目前唯一一個(gè)提供了未加干預(yù)措施的各期肝癌患者生存期資料的評(píng)分方法意義：

預(yù)測(cè)未經(jīng)治療平均生存時(shí)間

stageⅠ期8.3mstageⅡ期2.0mstageⅢ期0.7m優(yōu)點(diǎn)：

1.目前最簡(jiǎn)單的分級(jí)系統(tǒng)

2.研究表明即便加上各種治療措施的影響，它也能有效地評(píng)估不同分期病人的預(yù)后，以至于目前各種評(píng)分方法提出及推廣時(shí)均將其作為對(duì)照

3.有的評(píng)分法直接將其作為評(píng)分參數(shù)之一

缺點(diǎn)：

1.受當(dāng)時(shí)對(duì)肝癌認(rèn)識(shí)水平的影響，沒(méi)有納入一些重要的與預(yù)后有關(guān)的因素，如血管的侵犯、腫瘤的數(shù)目等等

2.腫瘤侵及范圍的確定有些過(guò)大；總膽紅素3mg/dl的標(biāo)準(zhǔn)也過(guò)高總結(jié)：對(duì)于早期肝癌的鑒別能力較差，難以將之與進(jìn)展期肝癌區(qū)別開來(lái)。當(dāng)前隨著對(duì)肝癌高危人群隨訪加強(qiáng)及診斷水平的提高，許多肝癌在早期得到確診，Okuda評(píng)分顯得有些過(guò)時(shí)。

在判斷預(yù)后較差的病人方面具有重要價(jià)值。III期病人屬終末期，僅可進(jìn)行支持治療第11頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五CLIP評(píng)分法

分論參數(shù)分值0

1

2Child－Pugh評(píng)分腫瘤大小腫瘤形態(tài)甲胎蛋白（ng/dL）門靜脈栓塞

A單結(jié)節(jié)且≤50％肝臟

＜400無(wú)B

多結(jié)節(jié)且≤50％肝臟

≥400有C巨塊型或＞50％肝臟CLIP評(píng)分=各項(xiàng)分值之和（0－6分）第12頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五CLIP評(píng)分法

分論特點(diǎn)：唯一進(jìn)行過(guò)前瞻性應(yīng)用研究的方法意義：分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差優(yōu)點(diǎn)：

1.精確鑒別出預(yù)后明顯好或者預(yù)后特別差患者對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)作用更強(qiáng)，尤其對(duì)早期肝癌患者

2.有助于篩選出適合更“積極治療方法”的病人，在一定程度上對(duì)治療方式的選擇有指導(dǎo)作用，對(duì)外科手術(shù)的預(yù)后評(píng)估較優(yōu)

3.可預(yù)測(cè)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)缺點(diǎn)：新方法，需進(jìn)一步多中心、前瞻性對(duì)比論證總結(jié)：相對(duì)于其他分期，對(duì)預(yù)后作用占優(yōu)勢(shì)，正成為國(guó)際性臨床分期系統(tǒng)

分值012345-6中位生存時(shí)間(月)42.532.016.54.52.51.0第13頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五BCLC分期分論腫瘤分期腫瘤狀態(tài)

PST*腫瘤情況Okuda分期肝功能狀態(tài)StageA:早期A1A2A3A4StageB:中期StageC：進(jìn)展期StageD：終末期000001－23－4單個(gè)單個(gè)單個(gè)3個(gè)腫瘤＜3cm較大的多結(jié)節(jié)腫瘤血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移任何腫瘤期別ⅠⅠⅠⅠ－ⅡⅠ－ⅡⅠ－Ⅱ

Ⅲ無(wú)門脈高壓且膽紅素正常有門脈高壓但膽紅素正常有門脈高壓且膽紅素不正常

Child－PughA-BChild－PughA-BChild－PughA-BChild－PughC第14頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五BCLC分期*PST：病情評(píng)分（performancestatustest）

PS0：正?；顒?dòng)

PS1：有癥狀，但幾乎不影響下床活動(dòng)

PS2：白天臥床時(shí)間少于50％

PS3：白天臥床時(shí)間多于50％

PS4：完全臥床

StageA:必須滿足全部條件。StageB：必須滿足全部條件。

StageC：滿足以下任一條標(biāo)準(zhǔn)：PST1-2或血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移。

StageD：滿足以下任一條標(biāo)準(zhǔn)：PST3-4或OkudaⅢ期或Child－PughC級(jí)。分論第15頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五BCLC分期分論特點(diǎn)：1.在于對(duì)治療的指導(dǎo)作用以及對(duì)早期患者的鑒別作用，臨床實(shí)用性很強(qiáng)。

2.不根據(jù)分?jǐn)?shù)分期的系統(tǒng)意義：第16頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五分論分期治療目的

首選/次選措施StageA：早期A1A2A3A4StageB：中期StageC：進(jìn)展期StageD：晚期根治性治療根治性治療根治性治療根治性治療姑息治療

姑息治療對(duì)癥治療腫瘤切除術(shù)腫瘤切除或OLT/PTOLT/PTOLT/PTTAE或TACE接受最新開發(fā)的抗腫瘤治療支持治療BCLC分期治療預(yù)案

BCLC分期第17頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五BCLC分期分論優(yōu)點(diǎn)：

1.分期的同時(shí)亦確定了臨床治療方案，每一組別直接對(duì)應(yīng)一最佳治療方案

2.涵蓋早中晚期，彌補(bǔ)了以前分期系統(tǒng)僅適用于晚期HCC的不足缺點(diǎn)：

1.統(tǒng)計(jì)學(xué)的合理性略差，較為繁瑣

2.部分可行肝移植患者列入了終末期

3.尚無(wú)后續(xù)研究對(duì)其預(yù)后價(jià)值進(jìn)行驗(yàn)證總結(jié)：BCLC分期是迄今為止唯一用于指導(dǎo)臨床治療的分期。臨床驗(yàn)證少，對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值缺乏驗(yàn)證是其不足。第18頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五TNM分期(6th)StageI

T1N0M0StageIIT2N0M0StageIIIAT3N0M0StageIIIBT4N0M0StageIIIC任何TN1M0StageIV任何T任何NM1分論分期T（原發(fā)瘤）N（局部淋巴結(jié)）M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)第19頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五TNM分期(6th)分論T1：孤立腫瘤，不伴血管侵犯T2：1)孤立腫瘤，伴血管侵犯

2)多發(fā)性腫瘤，最大直徑≤5cm

T3:1）多發(fā)性腫瘤，最大直徑＞5cm2)腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈一級(jí)分支

T4：1）腫瘤侵犯除膽囊以外其他臨近器官

2)腫瘤穿透肝臟包膜

N0:無(wú)局部淋巴結(jié)侵犯。

N1:有局部淋巴結(jié)侵犯。

M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第20頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五TNM分期(6th)分論特點(diǎn)：1.來(lái)源于最早的腫瘤分期,經(jīng)多次完善

2.適用于不同病因、不同肝癌臨床病理特點(diǎn)及不同肝臟病理?yè)p害特點(diǎn)的各類肝細(xì)胞癌

3.更好地反映了腫瘤的生物學(xué)特性及影響接受腫瘤切除手術(shù)患者預(yù)后的主要因素意義：主要反映術(shù)后患者的預(yù)后優(yōu)點(diǎn)：

1.從病理角度評(píng)估預(yù)后

2.適合各地區(qū)、各病因患者缺點(diǎn)：

1.方法復(fù)雜

2.只適合術(shù)后預(yù)測(cè)

3.不適合臨床總結(jié)：TNM分期為經(jīng)典腫瘤分期，由于偏重病理結(jié)果，涵蓋影響因素少，其適用范圍受到很大限制。第21頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五JIS評(píng)分法

分論分值

變量0123Child－pugh分級(jí)ABC—TNM評(píng)分（LCSGJ）ⅠⅡⅢⅣJIS積分=Child－pugh分級(jí)+日本TNM評(píng)分（LCSGJ）第22頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五JIS評(píng)分法分論特點(diǎn)：1.來(lái)源于TNM分期法，結(jié)合日本TNM分期法

2.相對(duì)于日本TNM分期法，在低分值上JIS評(píng)分對(duì)于預(yù)后較好的病人具有更好的鑒別能力。優(yōu)點(diǎn)：

較傳統(tǒng)TNM分期法合理缺點(diǎn)：尚未應(yīng)用于日本以外的肝癌病例

總結(jié)：JIS的使用范圍窄，導(dǎo)致其應(yīng)用的合理性及評(píng)分準(zhǔn)確性尚值得商榷。第23頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五Izumi改良分期法

分論分期標(biāo)準(zhǔn)Stage1孤立腫瘤無(wú)血管侵犯Stage2孤立或多發(fā)腫瘤臨近血管Stage3腫瘤侵犯血管一級(jí)分支或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Stage4腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第24頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五Izumi改良分期法分論特點(diǎn)：來(lái)源于TNM分期法優(yōu)點(diǎn)：

較傳統(tǒng)TNM分期法合理缺點(diǎn)：只適用于可手術(shù)治療的患者，而且缺乏肝功能方面的指標(biāo)總結(jié)：Izumi的使用范圍窄，導(dǎo)致其應(yīng)用受到一定限制。第25頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五French積分系統(tǒng)

分論分值0

1

23Karnofsky評(píng)分（％）總膽紅素（μmol/L）堿性磷酸酶(上限)

甲胎蛋白（μg/L）門靜脈栓塞（超聲）

≥80＜50＜2

倍＜35無(wú)有≥2倍≥35＜80≥50

A（低度危險(xiǎn)組）:0分B（中度危險(xiǎn)組）:1-5分C（高度危險(xiǎn)組）:≥6分第26頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五French積分系統(tǒng)分論特點(diǎn)：納入了功能評(píng)分和堿性磷酸酶，且權(quán)重較大優(yōu)點(diǎn)：

適用于晚期患者缺點(diǎn)：僅限于西方人總結(jié)：只能在有限的地理范圍內(nèi)使用

。第27頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五Vauthey簡(jiǎn)化分期法

分論分類描述分期T1單個(gè)腫瘤無(wú)血管侵犯StageⅠT1N0M0T2單個(gè)腫瘤,血管侵犯/多個(gè)腫瘤StageⅡT2N0M0T3多個(gè)腫瘤，其中任何一個(gè)>5cm/侵犯主要血管StageⅢAT3N0M0Fo肝臟纖維化評(píng)分0－4分（無(wú)纖維化－中度纖維化）StageⅢB任何TN1M0F1肝臟纖維化評(píng)分5、6分(重度纖維化、肝硬化)StageⅣ任何T任何NM1第28頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五分論特點(diǎn)：1.簡(jiǎn)化的AJCC/UICCTNM分期法

2.對(duì)預(yù)后評(píng)估更準(zhǔn)確優(yōu)點(diǎn)：適合接受手術(shù)治療的HCC患者中應(yīng)用缺點(diǎn)：同TNM總結(jié)：已經(jīng)溶于6th版TNM分期Vauthey簡(jiǎn)化分期法

第29頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五CUPI預(yù)測(cè)系數(shù)分論CUPI評(píng)分=以上6項(xiàng)指標(biāo)分值總和

參數(shù)CUPI分值TNM分期Ⅰ和Ⅱ-3Ⅲa~Ⅲb-1Ⅳa~Ⅳb0

無(wú)臨床癥狀-4腹水3甲胎蛋白≥500ng/mL2總膽紅素(μmol/L)＜34034－513≥524堿性磷酸酶≥200IU/L3第30頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五CUPI特點(diǎn)：華裔肝癌患者，大多數(shù)（79％）是HBsAg陽(yáng)性患者意義：低度危險(xiǎn)組：CUPI評(píng)分≤1

中度危險(xiǎn)組：CUPI評(píng)分2-7

高度危險(xiǎn)組：CUPI評(píng)分≥8優(yōu)點(diǎn)：在合并有乙型肝炎的HCC患者中較其他分期系統(tǒng)能更好地將患者進(jìn)行分組，能更好地對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。缺點(diǎn)：只限于華裔范圍總結(jié)：有待進(jìn)一步更大范圍的驗(yàn)證分論第31頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五CS分期

分論分期

腫瘤癌栓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Child分級(jí)Ⅰa

單個(gè)≤3cm無(wú)無(wú)無(wú)AⅠb單個(gè)≤5cm；兩個(gè)直徑之和≤5cm，在一葉無(wú)無(wú)

無(wú)AⅡa

單個(gè)5－10cm；兩個(gè)直徑之和5－10cm，在一葉；兩個(gè)直徑之和≤5cm，在兩葉無(wú)無(wú)無(wú)AⅡb

單個(gè)＞10cm；兩個(gè)直徑之和＞10cm，在一葉；兩個(gè)直徑之和5－10cm，在兩葉；多發(fā)腫瘤任意任意

無(wú)分支有無(wú)無(wú)

無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)AABⅢa

任意任意任意

主干任意任意任意有任意

任意任意有A或BA或BA或BⅢb

任意任意

任意任意C第32頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五CS分期特點(diǎn)：1.既可以術(shù)后分期，也可以術(shù)前分期，適用于大多數(shù)患者

2.在一定程度上可以指導(dǎo)治療方式的選擇

3.和1977年分期及AJCC/UICC的TNM分期相關(guān)性較好，有利于資料的前后比較及國(guó)際間的比較優(yōu)點(diǎn)：1.對(duì)預(yù)后有較好的評(píng)估作用

2.更適用于中國(guó)的肝癌患者缺點(diǎn)：1.相對(duì)復(fù)雜

2.受第5版TNM分期法影響較大

3.建立在手術(shù)后患者之上總結(jié)：數(shù)據(jù)來(lái)源基礎(chǔ)不足以評(píng)價(jià)肝功能在分期中的作用，應(yīng)用到大多數(shù)無(wú)法手術(shù)患者之前尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。分論第33頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五分子評(píng)測(cè)系統(tǒng)特點(diǎn)：1.新科技，新觀念

優(yōu)點(diǎn)：1.似乎更精確缺點(diǎn)：1.暫時(shí)無(wú)法普及

2.初期階段總結(jié)：臨床應(yīng)用之前尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。分論第34頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五綜合對(duì)比構(gòu)建時(shí)間對(duì)比臨床分期系統(tǒng)作者或機(jī)構(gòu)構(gòu)建日期Okuda分期Okuda1985Izumi改良分期法Izumi1994TNM分期AJCC/UICC1997CLIP記分TheCanceroftheLiverItalianProgram

1998French評(píng)分法Chevret1999BCLC分期法TheBarcelona-ClinicLiverCancerGroup1999中國(guó)肝癌協(xié)會(huì)分期中國(guó)肝癌協(xié)會(huì)2001CUPI記分LeungTW2001Vauthey簡(jiǎn)化分期法Vauthey2002JIS積分法Kudo2003TNM分期AJCC/UICC2003經(jīng)典系統(tǒng)構(gòu)建時(shí)間對(duì)比第35頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五綜合對(duì)比構(gòu)建時(shí)間對(duì)比非典型系統(tǒng)構(gòu)建時(shí)間對(duì)比臨床分期系統(tǒng)作者或機(jī)構(gòu)構(gòu)建日期VISUM-HCCSchoeniger-Hekele2001Ericamolecularscoringsystem2003SLiDe評(píng)分Katsuhisa2004CIS張百紅2006BALAD分期ToyodaH2006bm-JIS分期KitaiS2008ALCPSYauT2008第36頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五綜合對(duì)比方向?qū)Ρ确较蚍制谙到y(tǒng)內(nèi)科Okuda分期、BCLC分期、CLIP分期、法國(guó)分期、CUPI分期、JIS分期外科TNM分期、Vauthey分期、Izumi分期第37頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五綜合對(duì)比適合范圍對(duì)比范圍分期系統(tǒng)早期BCLC分期法、CLIP評(píng)分法、Okuda評(píng)分法終末期CLIP記分、CUPIJIS分期手術(shù)BCLC分期法、CLIP評(píng)分法、Izumi改良分期、JIS分期TNM分期非手術(shù)French評(píng)分法、JIS分期肝移植BCLC分期法、

CLIP記分手術(shù)后Vauthey簡(jiǎn)化分期法、中國(guó)肝癌協(xié)會(huì)分期、JIS分期、TNM分期復(fù)發(fā)ToyamaTACEBCLC分期法、

CLIP記分TNM分期放射治療BCLC分期法、TNM分期第38頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五綜合對(duì)比優(yōu)勢(shì)對(duì)比系統(tǒng)對(duì)比系統(tǒng)對(duì)比內(nèi)容Izumi改良分期法TNM分期手術(shù)患者CLIP評(píng)分法Okuda評(píng)分、TNM分期法、JIS積分法早期的肝癌French評(píng)分法Okuda評(píng)分評(píng)分較低的患者BCLC分期法任何系統(tǒng)指導(dǎo)治療CUPI評(píng)分法TNM分期法、Okuda評(píng)分法、CLIP評(píng)分法患者分組JIS積分法TNM分期法非手術(shù)患者Vauthey簡(jiǎn)化分期法TNM分期法肝纖維化患者TNM分期法任何系統(tǒng)病理、病因中國(guó)肝癌協(xié)會(huì)分期TNM分期、Okuda分期中國(guó)肝癌患者第39頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五綜合對(duì)比區(qū)域?qū)Ρ认到y(tǒng)區(qū)域Okuda分期所有CLIP評(píng)分法BCLC分期法French評(píng)分法西方人CUPI評(píng)分華裔HBsAg陽(yáng)性肝癌患者JIS積分法日本人TNM分期所有中國(guó)肝癌協(xié)會(huì)分期中國(guó)人Vauthey簡(jiǎn)化分期法Izumi改良分期法第40頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五綜合對(duì)比來(lái)源對(duì)比Izumi改良分期CUPI評(píng)分Vauthey簡(jiǎn)化分期中國(guó)肝癌協(xié)會(huì)分期日本LCSGJ分期JIS評(píng)分法TNM分期CUPI評(píng)分中國(guó)肝癌協(xié)會(huì)分期Vauthey簡(jiǎn)化分期法JIS評(píng)分法肝功能指標(biāo)

Okuda分期TNM分期BCLC分期法

第41頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五小結(jié)每一種分期法各有其優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍。有些方法實(shí)際上是另一種方法的改進(jìn)，有些則吸納了其他分期法的優(yōu)點(diǎn)，有些甚至被其他分期法直接采用。但是那一種分期法最好，尚需臨床上進(jìn)一步的驗(yàn)證。分期在對(duì)肝癌預(yù)后進(jìn)行評(píng)估時(shí)存在著一個(gè)對(duì)預(yù)后有嚴(yán)重影響的偏倚因素—治療干預(yù)。因此，建立在不同治療方法基礎(chǔ)上的分期方法理論上是不能直接用于評(píng)估另一種治療方法的預(yù)后。分期是相對(duì)固定的而治療水平在不斷改進(jìn)，當(dāng)治療水平提高后，建立在原先治療水平上的分期方法理論上也不適用于當(dāng)前的治療水平。由于診斷治療水平提高，獲得未經(jīng)治療的肝癌患者的自然病程幾乎是不可能的。尤其是早期肝癌，幾乎都接受了某種程度的治療。在這種情況下，針對(duì)某種治療方式采用特定的分期方法也許是一種選擇。第42頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五小結(jié)我們應(yīng)否采用分期？（是/否）采用何種類型分期？（內(nèi)科/外科）國(guó)內(nèi)/國(guó)外？我們應(yīng)否準(zhǔn)備建立分期？傳統(tǒng)/分子？第43頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五謝謝第44頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五Karnofsky評(píng)分是由DavidA.Karnofsky于20世紀(jì)40年代設(shè)計(jì)來(lái)評(píng)估癌癥治療中患者主觀癥狀的方法。

100

正常，無(wú)癥狀及體征，無(wú)疾病證據(jù)

90

能正常活動(dòng)，但有輕微癥狀及體征

80

勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)，有某些癥狀或體征

70

生活可自理，但不能維持正常生活或工作

60

有時(shí)需人扶助，但大多數(shù)時(shí)間可自理，不能從事正常工作

50

需要一定的幫助和護(hù)理，以及給予藥物治療

40

生活不能自理，需特別照顧及治療

30

生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重

20

病重，完全失去自理能力，需住院給予積極支持治療

10

病危，臨近死亡

0

死亡Karnofsky行為指數(shù)

(Karnofsky評(píng)分法，KPS百分法)第45頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五Okuda分期

1985年Okuda回顧性分析了850例原發(fā)性肝癌的臨床資料，通過(guò)Cox模型對(duì)預(yù)后因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)四個(gè)與預(yù)后有關(guān)的變量，腫瘤大小、腹水、白蛋白及總膽紅素，并以此提出Okuda分期?；颊呖偟闹形簧鏁r(shí)間3.0個(gè)月，I期中位生存時(shí)間11.5個(gè)月，II期中位生存時(shí)間3.0個(gè)月，III期中位生存時(shí)間0.9個(gè)月。各期預(yù)后表現(xiàn)出良好的分層。

Okuda分期提出后10年，肝癌的診療技術(shù)得到較大提升。Okuda分期對(duì)腫瘤因素分層僅以腫瘤是否>50％肝臟為準(zhǔn)，比較粗糙。部分患者通過(guò)綜合治療手段生存期獲得延長(zhǎng)；部分I、II期患者通過(guò)手術(shù)/肝移植而獲得較長(zhǎng)的生存期。因而Okuda分期無(wú)法反映。后來(lái)提出的Clip評(píng)分和BCLC分期解決了此部分預(yù)后區(qū)分。第46頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五CLIP評(píng)分法

意大利肝癌小組（theCanceroftheLiverItalianProgram）于1998年出于為了克服TNM分期缺點(diǎn)的目的，同時(shí)也對(duì)各參數(shù)在預(yù)后方面作用進(jìn)行更精確的量化，對(duì)435名肝癌患者進(jìn)行回顧性分析。他們應(yīng)用分層Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析，篩選出4個(gè)與預(yù)后有關(guān)的因素：Child－Pugh評(píng)分、腫瘤形態(tài)、甲胎蛋白、門靜脈栓塞。他們先將患者隨機(jī)分成兩組：訓(xùn)練組（尋找分期模型的組，占總67%）和驗(yàn)證組（驗(yàn)證分期模型的組，占總病例33%）。把這一步驟重復(fù)十遍，共得到10個(gè)訓(xùn)練組和10個(gè)治療組。首先在每一個(gè)訓(xùn)練組中尋找最佳的預(yù)后模型，然后利用驗(yàn)證組進(jìn)行交叉驗(yàn)證。通過(guò)此方法提出了CLIP評(píng)分方法

CLIP評(píng)分越高，其預(yù)后越差。通過(guò)在10個(gè)驗(yàn)證組中進(jìn)行驗(yàn)證和比較，證實(shí)了該評(píng)分系統(tǒng)在判斷預(yù)后方面優(yōu)勢(shì)明顯相對(duì)Okuda分期，不僅提高了預(yù)后判斷價(jià)值，同時(shí)保持了簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)。每個(gè)變量臨床上均容易得到，使臨床醫(yī)生的決策過(guò)程方便快捷。多國(guó)家、多中心驗(yàn)證CLIP評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)價(jià)預(yù)后方面的準(zhǔn)確性，能鑒別出預(yù)后明顯好或預(yù)后特別差的患者，對(duì)前者可以考慮使用更積極的根治性治療，對(duì)后者則采用姑息性治療為主，具有重要的臨床意義。對(duì)比其他分期系統(tǒng)，按不同治療方式對(duì)患者進(jìn)行分層后顯示，CLIP評(píng)分系統(tǒng)在外科手術(shù)、TACE、酒精消融患者的判別力具有優(yōu)勢(shì)。第47頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五BCLC分期

1999年巴塞羅那肝癌小組（theBarcelona-ClinicLiverCancerGroup）提出BCLC分期。其目的是為了定義手術(shù)切除、肝移植及消融治療的肝癌病人預(yù)后和治療策略。

BCLC分期最初由Llovet針對(duì)根治性外科手術(shù)的早期患者提出的。他回顧分析了一組根治性外科手術(shù)患者，這些患者均符合Child-PughA級(jí)，5年生存率為50%。但若引進(jìn)門脈高壓及膽紅素標(biāo)準(zhǔn)，則又可分成預(yù)后明顯不同的三組病人：預(yù)后最好、預(yù)后中等、預(yù)后最差，其五年生存率分別為74%、50%、25%。分層明顯。對(duì)預(yù)后中等患者進(jìn)行試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其決定預(yù)后的主要因素有PST，血管侵犯、肝外擴(kuò)散。無(wú)上述因素的生存率明顯高于出現(xiàn)任何一種因素組。由此Llovet提出了包括早期、中期、終末期肝癌的系統(tǒng)性分期方法。第48頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五TNM分期6th

TNM分期方法是PierrDenoix在1943年建立，日本肝癌研究會(huì)首先用來(lái)評(píng)估肝癌的預(yù)后，1988年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）及國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）開始采用TNM分期，納入TNM分期第四版。

TNM分期反映了腫瘤的生物學(xué)特性及影響接受腫瘤切除手術(shù)患者預(yù)后的主要因素，適用于不同病因、不同肝癌臨床病理特點(diǎn)及不同肝臟病理?yè)p害特點(diǎn)的各類肝細(xì)胞癌患者。但這種分期方法是建立在外科手術(shù)切除的病理標(biāo)本基礎(chǔ)之上，這只占目前肝癌病人中一小部分。而且它不包括對(duì)肝臟功能的評(píng)估，而殘余肝臟的功能對(duì)肝癌預(yù)后十分重要。此外還有其過(guò)于復(fù)雜的T分類（包括10余個(gè)亞類），有爭(zhēng)議的2cm的分界線，不同T亞類預(yù)后的重疊等等。許多研究認(rèn)為TNM分期方法缺乏足夠的評(píng)估肝癌預(yù)后的能力。因此，TNM分期也是修改版本最多的分期系統(tǒng)，目前為較為簡(jiǎn)化的2003第六版。但是新的TNM分期并非設(shè)計(jì)來(lái)指導(dǎo)治療方案的選擇，它也不適用于無(wú)法手術(shù)切除的腫瘤患者。更為重要的是它沒(méi)有考慮肝臟功能對(duì)預(yù)后的影響，而這是任何專業(yè)人員在評(píng)估肝癌患者預(yù)后時(shí)無(wú)法忽略的重要因素。因此為了彌補(bǔ)TNM分期不足，AJCC/UICC推薦聯(lián)合應(yīng)用肝臟纖維化評(píng)分方法及TNM評(píng)分來(lái)評(píng)估患者預(yù)后。第49頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五JIS評(píng)分法

日本TNM分期法是由日本肝癌研究組（LCSGJ）推行的肝癌分期方法。經(jīng)過(guò)多次改進(jìn)，目前是2000年推出的第4版。它也是在TNM分期法基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)改進(jìn)而得。研究認(rèn)為由于缺乏評(píng)估肝功能的指標(biāo)，其作用不如CLIP評(píng)分法。為了克服這個(gè)缺點(diǎn)，2003年日本肝癌研究組提出了日本聯(lián)合分期(theJapanInte-gratedStaging,JIS)。它將LCSGJ的TNM分期與Child－Pugh評(píng)分結(jié)合起來(lái)，整合成一個(gè)新的分期方法并將其應(yīng)用于722例肝癌病人。結(jié)果表明，與CLIP評(píng)分法相比，特別在低分值上，JIS評(píng)分對(duì)于預(yù)后較好的病人具有更好的鑒別能力。JIS0分與CLIP0分相比，10年生存率分別是65％與23％。JIS分期系統(tǒng)在篩選預(yù)后較好的患者和分層能力方面較CLIP更好，增加了預(yù)測(cè)效度。對(duì)于肝切除、早期和其它根治性治療患者,JIS記分有最好的預(yù)后分層能力。日本TNM分期法及日本JIS積分法尚未應(yīng)用于日本以外的肝癌病例，要被其他國(guó)家接受尚需進(jìn)一步推廣應(yīng)用。第50頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五Izumi改良分期法Izumi等于1994年回顧性分析104例接受手術(shù)切除的肝癌患者的生存率及無(wú)瘤生存率，發(fā)現(xiàn)門靜脈侵犯是最顯著的預(yù)后因素。而用UICC的TNM分期法分期后，其stageⅠ期與stageⅡ期、stageⅢ與stageⅣA期預(yù)后無(wú)明顯差異。于是作者對(duì)TNM分期作了改進(jìn)，納入血管侵犯等臨床病理特征，提出了一個(gè)簡(jiǎn)化的改良分期法。Izumi的改良分期法是建立在TNM分期法基礎(chǔ)之上，其強(qiáng)調(diào)了腫瘤對(duì)血管侵犯對(duì)預(yù)后的影響。但其主要缺點(diǎn)及特點(diǎn)也和TNM分期相同，只適用于手術(shù)治療的患者，而且缺乏肝功能方面的指標(biāo)，故應(yīng)用受到一定限制。第51頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)17分，星期五French積分系統(tǒng)1999年Chevret等研究了761例來(lái)自法國(guó)、比利時(shí)、加拿大的肝癌患者，將之隨機(jī)分為兩組—研究組（506人）和驗(yàn)證組（255人）。在研究組中利用Cox多元分析模型篩選出5個(gè)與預(yù)后有關(guān)的因素：Karnofsky評(píng)分（24）、總膽紅素、堿性磷酸酶、甲胎蛋白、門靜脈栓塞，根據(jù)其回歸系數(shù)構(gòu)建了一個(gè)評(píng)分方法：法國(guó)積分系統(tǒng)(‘French’sco