肌松藥的臨床思考

關(guān)于肌松藥的臨床思考第1頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

理想肌松藥非去極化作用起效快時(shí)效短-可控性恢復(fù)迅速無(wú)蓄積作用無(wú)心血管副作用無(wú)組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無(wú)藥理學(xué)上的活性第2頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五目前最接近理想要求的肌松藥順阿曲庫(kù)銨

Hofmmen自行降解，更適用于老年、心臟和臟器功能衰竭的病人及肝、腎移植手術(shù)。羅庫(kù)溴銨

起效快，有特殊的拮抗藥－sugammadex(Org25969)第3頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五起效快羅庫(kù)溴銨目前起效最快的非去極化肌松藥幾乎沒(méi)有蓄積對(duì)受體的高度選擇性無(wú)組胺釋放主要經(jīng)肝臟排泄第4頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五OnsetProfileat1?ED95

琥珀膽堿vs.羅庫(kù)溴銨

*Kopmanetal:Anesthesiology.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time(sec)RocuroniumSuccinylcholine%ofPeakEffect第5頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五琥珀膽堿(1.0mg/kg)和羅庫(kù)溴銨(0.6mg/kg)注藥1分鐘后插管條件第6頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五OnsetTimesFollowingaSingleED95Dose

第7頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五加快肌松藥起效選擇起效快的肌松藥－琥珀膽堿增加劑量－2-3倍ED95非去極化肌松藥順阿曲庫(kù)銨4-8倍ED95預(yù)給小劑量先注肌松藥加深麻醉第8頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五羅庫(kù)溴銨單次大劑量起效、作用和恢復(fù)劑量(mg/kg)0.60.91.2------------------------------------------起效(秒)897555作用時(shí)間(分)375373恢復(fù)指數(shù)(分)142224AdaptedfromMagorianetal.Anesthesiology79pp913-8,1993第9頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五不同劑量羅庫(kù)溴銨對(duì)心率的影響第10頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五不同劑量羅庫(kù)溴銨對(duì)血壓的影響第11頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五順阿曲庫(kù)銨優(yōu)點(diǎn)：無(wú)劑量依賴的組胺釋放，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。主要經(jīng)霍夫曼途徑降解，對(duì)臟器功能依賴小。肌松效能強(qiáng)，約是阿曲庫(kù)銨的3-4倍。代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿是阿曲庫(kù)銨的1/10。應(yīng)用范圍廣，適于老年、心臟和肝腎功能異常等特殊患者。缺點(diǎn)：起效時(shí)間較長(zhǎng)(可加大劑量，速短起效時(shí)間)。需要冷藏。第12頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五順阿曲庫(kù)銨氣管插管組別 劑量T1最大阻滯起效時(shí)間氣管插管條件

(mg/kg)(%)(min)優(yōu)良中差

CisI

0.1

98.2±1.9

5.1±1.3 5210

CisII

0.2

99.5±2.3

2.8±1.0*#

7100 CisⅢ

0.41001.6±0.4*#§

8

000Atc

0.5

98.7±2.64.6±1.26110*p<0.05(CisII組,CisⅢ組與CisI組相比)#P<0.05(CisII組,CisⅢ組與Atc組相比)§P<0.05(CisⅢ組與CisII組相比)第13頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五順阿曲庫(kù)銨的恢復(fù)第14頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

順阿曲庫(kù)銨注藥前后HR的變化各組注藥后與注藥前無(wú)顯著差異第15頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

順阿曲庫(kù)銨注藥前后MAP的變化各組注藥后與注藥前相比無(wú)顯著差異

第16頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

單次劑量（2×ED95）中短效肌松藥后

PORC的發(fā)生率

*阿曲庫(kù)胺(n=79),維庫(kù)溴胺(n=47),羅庫(kù)溴胺(n=400)

第17頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

中短效肌松藥與PORC的關(guān)系

Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;G?tkeetal,2002第18頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五順阿曲庫(kù)銨與羅庫(kù)溴銨多次給藥后

術(shù)畢殘余肌松的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間－隨機(jī)對(duì)照雙盲多中心臨床試驗(yàn)殘余肌松作用的發(fā)生率

羅庫(kù)溴銨組(62/142，44%)順阿曲庫(kù)銨組(99/175，57%)(p<0.05)

縫皮到拔管的時(shí)間

羅庫(kù)溴銨組(28±28min)順阿曲庫(kù)銨組(18±19min)

新斯的明拮抗后Roc與Cis沒(méi)有區(qū)別

(Anaesthesia.2007,62,12-17)第19頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

TOF-Watch監(jiān)測(cè)：個(gè)體差異過(guò)量不足殘余作用第20頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五Gatke(2002)以隨機(jī)雙盲法比較了主觀和客觀方法在評(píng)估羅庫(kù)溴銨術(shù)后殘余肌松藥作用的差別120例，隨機(jī)分為2組：客觀監(jiān)測(cè)組和主觀判斷組。術(shù)后以肌機(jī)械圖測(cè)定TOFr，TOFr<0.8為有肌松殘余作用。結(jié)果：有殘余肌松，客觀組為3％，而主觀組為16.7％；手術(shù)結(jié)束到拔管的時(shí)間，客觀組(12.5min)明顯長(zhǎng)于主觀組(10min)。結(jié)論：主觀判斷不能排除中效肌松藥術(shù)后殘余作用的發(fā)生，而客觀監(jiān)測(cè)方法可將殘余阻滯減少到最低程度。

第21頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五主觀和客觀評(píng)估的比較羅庫(kù)溴銨(n=120)

主觀客觀麻醉時(shí)間 119min. 105min.羅庫(kù)溴銨用量 58mg 57mg拔管時(shí)間 10min. 12.5min.*TOFratio<0.8 16.7% 3%*G?tkeetal,ActaAnaesthScand.2002;46:207-213第22頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五主觀和客觀評(píng)估的比較潘龍(n=40)

主觀客觀麻醉時(shí)間 136min. 124min.潘龍用量 8mg.kg-1 8mg.kg-1拔管時(shí)間 10min. 15min.*TOFratio<0.7 52% 5%*Mortensenetal,ActaAnaesthScand.1995;39:797-801第23頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五術(shù)后神經(jīng)肌肉功能臨床(主觀)判斷指標(biāo)不可靠指標(biāo):睜開(kāi)眼伸舌抬臂摸對(duì)側(cè)肩潮氣量正常肺活量正常或接近正常最大吸氣壓<40~50cmH2O第24頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五術(shù)后神經(jīng)肌肉功能臨床判斷指標(biāo)比較可靠指標(biāo)：頭抬高持續(xù)5秒以上腿抬高持續(xù)5秒以上緊握拳持續(xù)5秒以上舌抵抗實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性最大吸氣壓力>50cmH2O吞咽功能正常？第25頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五KopmanAF,

Antagonismofcisatracuriumandocuroniumblockatatactiletrain-of-fourcountof2:shouldquantitativeassessmentofneuromuscularfunctionbemandatory?

AnesthAnalg.2004；98(1):102

研究cisatracurium和rocuronium的安全性。常規(guī)應(yīng)用兩種肌松藥并監(jiān)測(cè)TOFr，維持術(shù)中適當(dāng)肌松條件。手術(shù)結(jié)束后，待TOF刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時(shí)，進(jìn)行拮抗，當(dāng)TOFr達(dá)0.9時(shí)返回PACU。結(jié)果：兩組在拮抗后10min時(shí)，TOFr都>0.9；拮抗后15min每組只有1例TOFr<0.9。到達(dá)PACU后，所有病例TOFr都>0.9。結(jié)論：在應(yīng)用cisatracurium和rocuronium時(shí)，在TOF刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時(shí)拮抗，發(fā)生殘余作用者很少見(jiàn)。第26頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五新斯的明拮抗的缺點(diǎn)(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；(2)對(duì)膽堿酯酶的抑制時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；(3)增加毒蕈堿樣受體興奮作用而可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。

第27頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五Org25969是一個(gè)以合成性環(huán)糊精為基質(zhì)的宿主的分子,呈水溶性。它能與甾體類(lèi)肌松藥以1:1形成緊密復(fù)合物阻礙甾體類(lèi)肌松藥神經(jīng)肌接頭處的功能,影響甾體類(lèi)肌松藥再分布,加速甾體類(lèi)肌松藥與煙堿樣乙酰膽堿受體分離,從而拮抗NMB。不牽涉神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)相關(guān)的酶、受體。不需要用M受體阻斷劑預(yù)處理,能夠翻轉(zhuǎn)深度NMB。第28頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五A為羅庫(kù)溴銨，B為sugammadex。第三及第四幅圖為羅庫(kù)溴銨與sugammadex以1:1形成緊密復(fù)合物的正、側(cè)面圖。

Sugammadex和羅庫(kù)溴銨復(fù)合物，內(nèi)部白色球狀物為羅庫(kù)溴銨，外部紅綠支架物為sugammadex。第29頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五(1)單次靜注中效非去極化肌松藥至病人到達(dá)PACU的時(shí)間，即使超過(guò)2小時(shí)，也不能保證不發(fā)生殘余肌松藥作用。(2)判斷神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是TOFr≥0.9；而臨床試驗(yàn)（如抬頭、抬腿或舌低抗試驗(yàn)）和定性測(cè)定（如對(duì)TOF和DBS的觸覺(jué)）對(duì)于評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)是不敏感的。

第30頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五(3)不管是單次或重復(fù)應(yīng)用中效非去極化肌松藥，手術(shù)結(jié)束后都應(yīng)監(jiān)測(cè)TOFr，以判斷是否存在殘余肌松藥作用及是否需要拮抗。但即使TOFr≥0.9，拔管后仍需要密切觀察或監(jiān)測(cè)呼吸功能，以免發(fā)生意外。(4)在缺乏定量監(jiān)測(cè)儀時(shí)，較為安全的方法是應(yīng)用肌松拮抗劑，但應(yīng)根據(jù)臨床判斷選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行拮抗。第31頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

時(shí)效短-可控性影響肌松藥作用的因素

第32頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

第33頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五羅庫(kù)溴銨(0.6mg/kg)肝功能不全的影響

異氟醚麻醉正常肝功能00806040200臨床時(shí)效

(mln.)肝功能不全MagorianetalAnesthesiology75:A1068,1991第34頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg,T1恢復(fù)至25%

分次追加羅庫(kù)溴銨0.15mg/kg

肝移植中作用時(shí)間：無(wú)肝前期（65.0±22.2）min無(wú)肝期（97.9±26.1）min，比無(wú)肝前延長(zhǎng)81.5%新肝期肝動(dòng)脈開(kāi)放前（82.0±20.9）min，比無(wú)肝前延長(zhǎng)39.5%肝動(dòng)脈開(kāi)放后作用時(shí)間接近無(wú)肝前期與Ⅰ1.1比較，*P<0.05**P<0.01第35頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五羅庫(kù)溴銨(0.6mg/kg)腎功能不全的

臨床時(shí)效和追加劑量(0.15mg/kg)的影響

異氟醚麻醉

正常 腎功能不全起效時(shí)間(sec) 126 182初次劑量時(shí)效25%(min) 28.0 25.6第1次追加劑量的時(shí)效(min) 15.3 14.2°第2次追加劑量的時(shí)效(min) 17.3 17.4第3次追加劑量的時(shí)效(min) 18.1 19.1自主恢復(fù)指數(shù)(min) 17.1 19.0拮抗恢復(fù)指數(shù)(min) 3.7 3.9°P<0.05比較第2次和第3次追加劑量的時(shí)效

Khuenl-Bradyetal.Anesthesia48pp873-5,1993 第36頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

順阿曲庫(kù)銨在腎衰患者中的肌松效應(yīng)第37頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五肌松藥時(shí)效肌松藥在體內(nèi)的再分布決定其時(shí)效。代謝和消除的影響相對(duì)較晚且作用較小，只有琥珀膽堿和米庫(kù)氯銨例外。肌松藥時(shí)效與血漿濃度平行，但與膽汁和尿中排泄不平行，羅庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨由尿排泄在72小時(shí)內(nèi)只占35％急性臟器功能衰竭很少影響肌松藥的藥效。第38頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

體溫低溫減慢代謝：阿曲庫(kù)銨順式阿曲庫(kù)銨低溫延遲排泄：泮庫(kù)溴胺維庫(kù)溴胺第39頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五酸-堿平衡呼酸:延長(zhǎng)非去極化肌松藥阻滯對(duì)抗它的逆轉(zhuǎn)

術(shù)后通氣不足可以影響神經(jīng)肌阻滯的恢復(fù)第40頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五第41頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

年齡新生兒：對(duì)非去極化肌松藥敏感機(jī)理：神經(jīng)肌接頭未成熟老年人：沒(méi)發(fā)現(xiàn)年齡相關(guān)關(guān)系第42頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五老年人與青壯年順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)第43頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

老年人對(duì)肌松藥的需求量和清除率

與青年組沒(méi)有差異，但恢復(fù)速率延長(zhǎng)第44頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五藥物相互作用第45頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五吸入麻醉藥減少肌松藥用量至少15%地氟烷＞七氟烷＞異氟烷和安氟烷＞氟烷＞N2O/阿片第46頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五瑞芬與肌松藥無(wú)協(xié)同作用

羅庫(kù)溴銨作用時(shí)間（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng34.3±10.742.2±13.739.9±10.1瑞芬2ng38.4±11.246.5±11.944.4±11.0瑞芬5ng39.5±10.646.8±11.244.4±11.2第47頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五羅庫(kù)溴銨的恢復(fù)時(shí)間（X±S）第48頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五短效+長(zhǎng)效長(zhǎng)效+短效肌松藥之間相互作用第49頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五伍用兩種肌松藥作用增強(qiáng)者有右旋筒箭毒堿十加拉碘銨二甲筒箭毒堿+潘庫(kù)溴銨右旋筒箭毒堿+潘庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨+哌庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨+阿曲庫(kù)銨美維松+阿曲庫(kù)銨美維松+維庫(kù)溴銨美維松+羅庫(kù)溴銨第50頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五伍用兩種肌松藥未見(jiàn)作用增強(qiáng)者二甲筒箭毒堿十右旋筒箭毒堿潘庫(kù)溴銨十維庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨十阿曲庫(kù)銨右旋筒箭毒堿+潘庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨十阿曲庫(kù)按第51頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五疾病的影響第52頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五

組胺釋放與肌松藥不良反應(yīng)組胺釋放是所有肌松藥共有的不良反應(yīng)，可出現(xiàn)與組胺釋放有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)（過(guò)敏反應(yīng)）和化學(xué)調(diào)節(jié)（過(guò)敏樣反應(yīng)）在麻醉期間產(chǎn)生有生命危險(xiǎn)的過(guò)敏或過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生率在1/25000至1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%，這種嚴(yán)重不良反應(yīng)的死亡率約為3.4-6%第53頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五肌松藥的血漿組胺濃度比較順阿曲庫(kù)銨8倍ED95(0.4mg/kg)沒(méi)有組胺釋放第54頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五1999年報(bào)道1例行冠脈搭橋術(shù)患者在使用羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)后即出現(xiàn)心血管性虛脫（支氣管痙攣和蕁麻疹）近年報(bào)道羅庫(kù)溴銨引起的過(guò)敏反應(yīng)呈遞增趨勢(shì)第55頁(yè)，共62頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)5分，星期五羅庫(kù)溴銨TCI的應(yīng)用TCI技術(shù)也為肌松藥提供了一種新的給藥方式，尤其是在長(zhǎng)時(shí)間和特殊手術(shù)中維持肌松。優(yōu)點(diǎn)：能夠維持血藥濃度和生理效應(yīng)恒定，節(jié)省藥物。可隨時(shí)停藥，迅速恢復(fù)。理論