消化系統(tǒng)疾病總論408潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病課件_第1頁
消化系統(tǒng)疾病總論408潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病課件_第2頁
消化系統(tǒng)疾病總論408潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病課件_第3頁
消化系統(tǒng)疾病總論408潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病課件_第4頁
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文檔簡介

定義是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥,有終生復(fù)發(fā)傾向包括:潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)克羅恩病(Crohndisease,CD)定義是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥1病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素飲食、吸煙、衛(wèi)生條件、生活方式遺傳因素:基礎(chǔ)患者一級(jí)親屬發(fā)病率顯著高于普通人群單卵雙胞顯著高于雙卵雙胞基因突變病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素2病因和發(fā)病機(jī)制感染因素針對(duì)自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)性疾病免疫因素:關(guān)鍵持續(xù)的天然免疫反應(yīng)Th細(xì)胞功能異常其它:精神因素病因和發(fā)病機(jī)制感染因素3病因和發(fā)病機(jī)制由環(huán)境、遺傳、感染和免疫多因素相互作用所致環(huán)境因素作用于遺傳易感者,在腸道菌群的參與下,啟動(dòng)了難以停止的、發(fā)作與緩解交替的腸道天然免疫及獲得性免疫反應(yīng),導(dǎo)致腸粘膜屏障損傷、潰瘍經(jīng)久不愈、炎性增生等病理改變病因和發(fā)病機(jī)制由環(huán)境、遺傳、感染和免疫多因素相互作用所致4病因和發(fā)病機(jī)制UC和CD是同一疾病的不同亞類,組織損傷的基本病理過程相似,但可能由于致病因素不同及機(jī)制上的差異,導(dǎo)致病理表現(xiàn)不同病理學(xué)不能確定為UC或CD的結(jié)腸炎,稱為未定型結(jié)腸炎病因和發(fā)病機(jī)制UC和CD是同一疾病的不同亞類,組織損傷的基本5潰瘍性結(jié)腸炎UlcerativeColitis,UC潰瘍性結(jié)腸炎UlcerativeColitis,UC6概述病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層,以潰瘍、糜爛為主,主要累及直腸、乙狀結(jié)腸粘膜,逆行向上擴(kuò)展本病可發(fā)生在任何年齡,多見于20~40歲。男女發(fā)病率無明顯差別我國較歐美少見,且病情一般較輕概述病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層,以潰瘍、糜爛為主,主要累7病理病變多自直腸開始,逆行向近段發(fā)展,可累及全結(jié)腸甚至末段回腸呈連續(xù)性非節(jié)段分布病變主要限于粘膜與粘膜下層病理病變多自直腸開始,逆行向近段發(fā)展,可累及全結(jié)腸甚至末段回8病理活動(dòng)期:粘膜彌漫性炎癥大體粘膜呈彌漫性細(xì)顆粒狀,水腫、充血與灶性出血,組織變脆,觸之易出血組織學(xué)固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞浸潤——基本病變大量中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤隱窩炎、隱窩膿腫、糜爛、潰瘍病理活動(dòng)期:粘膜彌漫性炎癥9病理慢性期大體結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失,腸腔變窄組織學(xué)隱窩結(jié)構(gòu)紊亂,腺體萎縮變形、排列紊亂、數(shù)目減少杯狀細(xì)胞減少,潘氏細(xì)胞化生炎性息肉病理慢性期10病理結(jié)腸穿孔、瘺管、周圍膿腫:少見中毒性巨結(jié)腸重癥患者,病變累及結(jié)腸壁全層腸壁重度充血、變薄,腸腔膨大潰瘍累及肌層至漿膜層,可致急性穿孔結(jié)腸癌:病程>20年,較正常人增高10~15倍病理結(jié)腸穿孔、瘺管、周圍膿腫:少見11臨床表現(xiàn)起病多為亞急性,慢性經(jīng)過,發(fā)作期與緩解期交替病情輕重與病變范圍、臨床分型及病期等有關(guān)主要癥狀:反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便、腹痛臨床表現(xiàn)起病多為亞急性,慢性經(jīng)過,發(fā)作期與緩解期交替12臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)

腹瀉和粘液膿血便:見于絕大多數(shù)患者腹瀉:大腸黏膜對(duì)水、鈉吸收障礙;結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常黏液膿血便:是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn),黏膜炎性滲出、糜爛、潰瘍所致大便次數(shù)及便血的程度、糞質(zhì)反映病情輕重糞質(zhì):糊狀,稀水樣便秘:病變限于直腸或乙狀結(jié)腸,直腸排空功能障礙所致臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)13臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)

腹痛:腹痛-便意-便后緩解輕度至中度腹痛,多為左下腹或下腹的陣痛,可累及全腹并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜,有持續(xù)性劇烈腹痛里急后重其他:腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐等腹部體征左下腹輕壓痛,有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱——中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)14臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)發(fā)熱低度至中度發(fā)熱:中、重型患者活動(dòng)期高熱:嚴(yán)重感染、并發(fā)癥、病情急性進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)不良重癥或病情持續(xù)活動(dòng)衰弱、消瘦、貧血

、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)15臨床表現(xiàn)腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎皮膚粘膜病變:結(jié)節(jié)性紅斑較為主、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍

眼部病變:鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、虹膜炎、虹膜睫狀體炎等口腔:復(fù)發(fā)性潰瘍UC病情緩解可恢復(fù)其它:骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等與UC本身的病情變化無關(guān),可與UC共存臨床表現(xiàn)腸外表現(xiàn)16臨床表現(xiàn)臨床分型根據(jù)病程經(jīng)過分型

初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型急性型各型間可以相互轉(zhuǎn)化臨床表現(xiàn)臨床分型17臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床嚴(yán)重程度分型

中度介于輕度與重度之間輕度

瀉<4次/日>6次/日便血輕或無較重,有明顯黏液膿血便腹

痛輕較重發(fā)

熱無>37.5℃

搏正常>90次/分貧

血無或輕Hb<100g/L血

沉<30mm/h>30mm/h臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床嚴(yán)重程度分型中度介于輕度與重度之間輕度重18臨床表現(xiàn)根據(jù)病變范圍分型直腸炎左半結(jié)腸炎(脾區(qū)以遠(yuǎn))全結(jié)腸炎(脾區(qū)以近或全結(jié)腸)根據(jù)病期活動(dòng)期緩解期臨床表現(xiàn)根據(jù)病變范圍分型19并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸(toxicmegacolon)重癥,病變廣泛而嚴(yán)重,多見于橫結(jié)腸累及肌層與腸肌神經(jīng)叢:腸壁張力減退,結(jié)腸蠕動(dòng)消失,腸內(nèi)容物與氣體大量積聚,致急性結(jié)腸擴(kuò)張誘因:低血鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑臨床表現(xiàn):病情迅速惡化,毒血癥狀明顯,伴腹脹、腸型、腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音消失脫水及電解質(zhì)紊亂,血白細(xì)胞明顯升高腹平片可見結(jié)腸擴(kuò)大、結(jié)腸袋消失易并發(fā)腸穿孔,預(yù)后差并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸(toxicmegacolon)20并發(fā)癥直腸結(jié)腸癌變多見于廣泛性結(jié)腸炎,幼年起病和病程長者(>20年)腸穿孔多在中毒性巨結(jié)腸基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)腸大出血:發(fā)生率3%息肉其可隨炎癥的痊愈而消失,長期存留易癌變其它:腸梗阻少見并發(fā)癥直腸結(jié)腸癌變21實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,血紅蛋白降低血沉和C反應(yīng)蛋白增高:是活動(dòng)期的標(biāo)志糞便黏液膿血,鏡下可見有大量紅細(xì)胞、膿細(xì)胞糞便涂片中常見有大量多核的巨噬細(xì)胞糞便的病原學(xué)檢查:排除感染性結(jié)腸炎實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查22實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

自身抗體檢測UC:中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(p-ANCA)CD:釀酒酵母抗體(ASCA)其它:血漿蛋白:血清白蛋白下降,α2和γ球蛋白可增高免疫球蛋白:IgG、IgM增加水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查23實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查結(jié)腸鏡檢查:為本病最有意義的診斷與鑒別診斷方法連續(xù)性、彌漫性分布,從直腸開始逆行向近端擴(kuò)展黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍慢性病變:黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀,炎性息肉及橋狀黏膜,結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查結(jié)腸鏡檢查:為本病最有意義的診斷與鑒別診24消化系統(tǒng)疾病總論408潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病課件25實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查X線檢查:重型或暴發(fā)型病例一般不宜作鋇劑灌腸檢查黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變多發(fā)性淺潰瘍:管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影炎性息肉:多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損腸管縮短,結(jié)腸袋消失,腸壁變硬,可呈鉛管狀實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查X線檢查:重型或暴發(fā)型病例一般不宜作鋇劑26消化系統(tǒng)疾病總論408潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病課件27診斷標(biāo)準(zhǔn)確診具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛,里急后重,伴有(或不伴)不同程度全身癥狀排除感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及黏膜活檢組織學(xué)所見疑診:初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡改變不典型,隨訪3~6個(gè)月一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及病態(tài)分期本病組織病理改變無特異性,各種病因均可引起類似的腸道炎癥改變——排除各種可能有關(guān)的病因后才能作出診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)確診28鑒別診斷急性細(xì)菌性結(jié)腸炎腸道細(xì)菌感染發(fā)熱、腹痛糞便檢查可分離出致病菌抗生素治療有效

4周內(nèi)痊愈阿米巴腸炎

病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸,也可累及左半結(jié)腸結(jié)腸潰瘍較深,邊緣潛行,潰瘍間的黏膜多正常糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊、血清抗阿米巴抗體陽性抗阿米巴治療有效鑒別診斷急性細(xì)菌性結(jié)腸炎29鑒別診斷血吸蟲病

有疫水接觸史常有肝脾腫大糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,孵化毛蚴陽性直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆?;顧z黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵血清血吸蟲抗體

Crohn病遇到兩病難于鑒別時(shí),可診斷為未定型結(jié)腸炎鑒別診斷血吸蟲病30鑒別診斷

大腸癌

多見于中年以后經(jīng)直腸指檢??捎|到腫塊結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值

腸易激綜合征糞便有粘液但無膿血,顯微鏡檢正常,隱血試驗(yàn)陰性結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)鑒別診斷大腸癌31鑒別診斷

其它其它感染性結(jié)腸炎:抗生素相關(guān)性腸炎、腸結(jié)核、真菌性腸炎缺血性結(jié)腸炎放射性腸炎過敏性紫癜膠原性結(jié)腸炎結(jié)腸息肉病結(jié)腸憩室炎HIV感染合并的結(jié)腸炎鑒別診斷其它32治療內(nèi)科治療的目的控制急性發(fā)作黏膜愈合維持緩解減少復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥治療內(nèi)科治療的目的33治療控制炎癥反應(yīng):三大類藥物5氨基水楊酸糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑治療控制炎癥反應(yīng):三大類藥物34治療5-氨基水楊酸(5-ASA)腸道抗炎作用:抑制腸粘膜的前列腺素合成和炎癥介質(zhì)白三烯的形成用法:4g/d,分4次口服柳氮磺胺吡啶(SASP)是治療本病的常用藥物。適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的重度患者5-ASA通過偶氮鍵連接于磺胺吡啶,在結(jié)腸偶氮鍵被細(xì)菌打斷副作用:劑量相關(guān);過敏治療5-氨基水楊酸(5-ASA)35治療5-ASA奧沙拉嗪通過偶氮鍵連接2個(gè)分子5-ASA用于對(duì)SASP不耐受者美沙拉嗪由乙基纖維素包裹5-ASA,pH依賴的微丸在腸道堿性環(huán)境下釋放局部灌腸劑:直腸、乙狀結(jié)腸栓劑:直腸治療5-ASA36治療糖皮質(zhì)激素對(duì)急性發(fā)作期有較好療效。適用于5-ASA療效不佳的輕、中型患者,特別適用于重度的患者機(jī)制:非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)用法:口服潑尼松0.75~1mg/kg,最大劑量60mg/d重癥:氫化可的松300mg/d、甲強(qiáng)龍48mg/d靜滴,7~10天后改為口服潑尼松60mg/d病情緩解后以每1~2周減少5mg,至20mg后需適當(dāng)延長減藥時(shí)間至停藥減量期間加用5-ASA逐漸接替激素治療局部:保留灌腸、劑型治療糖皮質(zhì)激素37治療免疫抑制劑對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)性病例,可逐漸減少激素用量甚至停用硫唑嘌呤、巰嘌呤:顯效時(shí)間約3~6個(gè)月環(huán)孢素嚴(yán)重UC急性發(fā)作,靜脈用糖皮質(zhì)激素?zé)o效2~4mg/kg?d靜脈滴注生物治療藥物:類克微生態(tài)制劑:改善腸道微環(huán)境其它:中藥等治療免疫抑制劑38治療對(duì)癥治療腹痛給予抗膽堿藥、腹瀉者用止瀉藥要慎重輸血、補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂抗生素:繼發(fā)感染,廣譜抗生素+甲硝唑止血?治療對(duì)癥治療39患者教育休息:心理治療飲食活動(dòng)期:流食或半流食→易消化,富營養(yǎng)的食物;必要時(shí)完全胃腸外營養(yǎng)治療,使腸道獲得休息避免辛辣、長期飲酒定期隨訪,長期用藥患者教育休息:心理治療40治療緩解期主要以氨基水楊酸制劑作維持治療5-ASA制劑:2g/d,誘導(dǎo)緩解時(shí)所用劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤:誘導(dǎo)緩解時(shí)所用劑量至少維持4年治療緩解期41手術(shù)治療緊急手術(shù)指征:腸穿孔、大出血及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者擇期手術(shù)指征結(jié)腸癌變內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量用糖皮質(zhì)激素可控制病情但不良反應(yīng)太大不能耐受者術(shù)式:全結(jié)腸切除+回腸肛門小袋吻合術(shù)手術(shù)治療緊急手術(shù)指征:腸穿孔、大出血及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極42預(yù)后慢性過程、反復(fù)發(fā)作急性暴發(fā)型、有并發(fā)癥及年齡>60歲者預(yù)后不良慢性持續(xù)活動(dòng)或反復(fù)發(fā)作頻繁,預(yù)后較差,合理選擇手術(shù)治療病程長者癌變危險(xiǎn)性增加,隨訪:病程8~10年以上的廣泛性或全結(jié)腸炎病程30~40年以上的左半結(jié)腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎每2年1次行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查預(yù)后慢性過程、反復(fù)發(fā)作43克羅恩病Crohndisease(Crohn病,CD)克羅恩病Crohndisease(Crohn病,CD)44概述是一種慢性炎性肉芽腫性疾病,多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸,口腔~肛門均可受累本病有終生復(fù)發(fā)傾向,重癥患者遷延不愈,預(yù)后不良發(fā)病年齡多在15~30歲,男女患病率近似本病在歐美多見,我國本病發(fā)病率逐漸增多概述是一種慢性炎性肉芽腫性疾病,多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸,口45病理病變多見于末段回腸和鄰近右側(cè)結(jié)腸,但從口腔至肛門各段消化道均可受累大體形態(tài)上病變呈節(jié)段性或跳躍性,而不呈連續(xù)性黏膜潰瘍的特點(diǎn):早期呈鵝口瘡樣潰瘍→縱行潰瘍和裂隙潰瘍黏膜鵝卵石樣外觀累及腸壁全層,腸壁增厚變硬,腸腔狹窄病理病變多見于末段回腸和鄰近右側(cè)結(jié)腸,但從口腔至肛門各段消化46病理組織學(xué)上非干酪性肉芽腫:由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成,可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)裂隙潰瘍:呈縫隙狀,可深達(dá)黏膜下層甚至肌層腸壁各層炎癥,伴固有膜底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎等病理組織學(xué)上47病理腸梗阻:腸壁全層病變,腸腔狹窄潰瘍穿孔:局部膿腫、內(nèi)瘺、外瘺腸粘連:腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔所致病理腸梗阻:腸壁全層病變,腸腔狹窄48臨床表現(xiàn)起病大多隱匿。病程呈慢性,活動(dòng)期與緩解期交替,有終生復(fù)發(fā)傾向。少數(shù)急性起病腹痛、腹瀉和體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,這與臨床類型、病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)臨床表現(xiàn)起病大多隱匿。病程呈慢性,活動(dòng)期與緩解期交替,有終生49消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛:最常見癥狀多位于右下腹或臍周常為痙攣性陣痛伴腸鳴增加間歇性發(fā)作,常于進(jìn)餐后加重,排便或肛門排氣后緩解體檢:腹部壓痛,部位多在右下腹并發(fā)癥時(shí)的表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛:最常見癥狀50消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉:常見癥狀間歇發(fā)作,病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性糞便多為糊狀,一般無膿血和黏液病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者,可有黏液血便及里急后重腹部包塊:約見于10%~20%患者由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致多位于右下腹與臍周固定的腹塊提示有粘連,多已有內(nèi)瘺形成消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉:常見癥狀51消化系統(tǒng)表現(xiàn)瘺管形成:特征性表現(xiàn)因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成內(nèi)瘺和外瘺腸段之間內(nèi)瘺:可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良、繼發(fā)性感染外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便與氣體排出肛門周圍病變:肛門周圍瘺管、膿腫形成及肛裂。可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)瘺管形成:特征性表現(xiàn)52全身表現(xiàn)發(fā)熱:為常見的全身表現(xiàn)之一間歇性低熱或中度熱,少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥少數(shù)患者以發(fā)熱為主要癥狀營養(yǎng)障礙:由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致體重下降貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯全身表現(xiàn)發(fā)熱:為常見的全身表現(xiàn)之一53腸外表現(xiàn)發(fā)生率較高口腔黏膜潰瘍皮膚結(jié)節(jié)性紅斑關(guān)節(jié)炎眼病腸外表現(xiàn)發(fā)生率較高54臨床分型臨床類型:依疾病行為(B)非狹窄非穿通型(B1)狹窄型(B2)穿透型(B3)伴有肛周病變(P)各型間可以相互轉(zhuǎn)化病變部位(L)回腸末段(L1)結(jié)腸(L2)回結(jié)腸(L3)上消化道(L4)嚴(yán)重程度:根據(jù)臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥計(jì)算CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)輕度、中度、重度活動(dòng)期、緩解期臨床分型臨床類型:依疾病行為(B)病變部位(L)嚴(yán)重程度:根55并發(fā)癥腸梗阻:最常見腹腔內(nèi)膿腫急性穿孔便血癌變:直腸或結(jié)腸受累者腸粘連、內(nèi)瘺或外瘺并發(fā)癥腸梗阻:最常見56實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查貧血活動(dòng)期血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高糞便隱血試驗(yàn)血清白蛋白降低自身抗體:ASCA實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查57影像學(xué)檢查CT或磁共振腸道顯像(CTE/MRE)內(nèi)外竇道形成,腸腔狹窄、腸壁增厚、強(qiáng)化“木梳征”、腸周脂肪液化小腸病變作胃腸鋇劑造影,結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢查黏膜皺襞粗亂,縱行性潰瘍或裂溝,鵝卵石征、假息肉多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬,瘺管形成病變呈節(jié)段性分布,腸袢分離腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等影像學(xué)檢查CT或磁共振腸道顯像(CTE/MRE)58內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡、推進(jìn)式小腸鏡節(jié)段性、非對(duì)稱性分布、病變之間黏膜外觀正常阿弗他潰瘍或縱行潰瘍鵝卵石樣改變,炎性息肉腸腔狹窄或腸壁僵硬膠囊內(nèi)鏡適于CD早期、無腸腔狹窄時(shí),否則有增加膠囊滯留的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡、推進(jìn)式小腸鏡59活組織檢查

非干酪性肉芽腫:典型病理組織學(xué)改變裂隙狀潰瘍固有膜底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎等活組織檢查60診斷對(duì)慢性起病,反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降,特別是伴有腸梗阻、腹部壓痛、腹塊、腸瘺、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者,臨床上應(yīng)考慮本病主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和活組織檢查所見進(jìn)行綜合分析在充分排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤后,可作出臨床診斷診斷對(duì)慢性起病,反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降,特61項(xiàng)目臨床影像內(nèi)鏡活檢切除標(biāo)本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++②卵石樣黏膜或縱行潰瘍+++③全壁性炎癥病變+(腹塊)+(狹窄)+(狹窄)+④非干酪性肉芽腫++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門部病變+++具有上述1、2、3者為疑診;再加上4、5、6三者之一可確診;具備第4項(xiàng)者,只要再加上1、2、3三者之二亦可確診項(xiàng)目臨床影像內(nèi)鏡活檢切除標(biāo)本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++②卵62鑒別診斷腸結(jié)核63項(xiàng)目腸結(jié)核克羅恩病腸外結(jié)核多見一般無病程緩解與復(fù)發(fā)傾向不明顯緩解與復(fù)發(fā)傾向較明顯瘺管、腹腔膿腫、肛周病變少見可見病變節(jié)段性分布常無有潰瘍形狀常呈橫行、淺表而不規(guī)則狀多呈縱行、裂隙狀活檢抗酸桿菌染色陽性有助診斷;見干酪性肉芽腫可確診抗酸桿菌染色陰性;無干酪性肉芽腫結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性傾向腸結(jié)核診斷一般不呈強(qiáng)陽性抗結(jié)核治療癥狀明顯改善、內(nèi)鏡所見改善/好轉(zhuǎn)癥狀多無明顯改善、內(nèi)鏡所見無改善手術(shù)切除病變腸段及腸系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)見干酪性肉芽腫可確診均不見干酪性肉芽腫可排除腸結(jié)核鑒別診斷腸結(jié)核63項(xiàng)目腸結(jié)核克羅恩病腸外結(jié)核多見一般無病程緩鑒別診斷小腸惡性淋巴瘤一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損,超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大進(jìn)展較快,病理潰瘍性結(jié)腸炎急性闌尾炎腹瀉少見,轉(zhuǎn)移性右下腹痛,麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著其它鑒別診斷小腸惡性淋巴瘤64項(xiàng)目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸Crohn病膿血便多見少見病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見末段回腸受累罕見多見受累腸段以直腸、乙狀結(jié)腸為主,常向上擴(kuò)展,結(jié)腸受累,連續(xù)性回腸末段與鄰近結(jié)腸為主,節(jié)段性受累腸腔狹窄少見,中心性狹窄多見,偏心性狹窄瘺管、肛周病變、腹部包塊罕見多見

潰瘍及黏膜潰瘍淺,粘膜彌漫性充血水腫、顆粒狀,脆性增加縱行潰瘍、鵝卵石樣改變,病變間黏膜外觀正常(非彌漫性)組織病理固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)異常、杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫,粘膜下淋巴細(xì)胞聚集項(xiàng)目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸Crohn病膿血便多見少見病變分布病變連65治療氨基水楊酸類藥物對(duì)CD的療效遜于UC對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴的患者在CD多見免疫抑制劑、抗生素和生物制劑在克羅恩病使用較為普遍相當(dāng)部分克羅恩病患者在疾病過程中最終因并發(fā)癥而需手術(shù)治療,但術(shù)后復(fù)發(fā)率高治療目標(biāo):黏膜愈合治療氨基水楊酸類藥物對(duì)CD的療效遜于UC66治療控制炎癥反應(yīng)5-ASA:依據(jù)病變部位選擇糖皮質(zhì)激素:對(duì)控制病情活動(dòng)有較好療效,適用于各型中、重度患者,以及對(duì)5-ASA無效的中度患者布地奈德可用于輕、中度回結(jié)腸型患者3mg/次、每日3次、口服治療控制炎癥反應(yīng)67治療控制炎癥反應(yīng)免疫抑制劑:適用于對(duì)激素治療無效或?qū)に匾蕾嚨幕颊撸佑眠@類藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用硫唑嘌呤:1.5~2.5mg/(kg·d)或巰嘌呤0.75~1.5mg/(kg·d)顯效時(shí)間約需3~6個(gè)月,維持用藥可至3年或以上不良反應(yīng):白細(xì)胞減少等骨髓抑制對(duì)硫唑嘌呤或巰嘌呤不耐受者可試換用甲氨蝶呤治療控制炎癥反應(yīng)68治療控制炎癥反應(yīng)抗菌藥物甲硝唑?qū)Ω刂懿∽?、環(huán)丙沙星對(duì)瘺有效生物制劑英夫利昔單抗(infliximab)是一種抗TNF-α的人鼠嵌合體單克隆抗體,為促炎性細(xì)胞因子的拮抗劑對(duì)傳統(tǒng)治療無效的活動(dòng)性CD有效,重復(fù)治療可取得長期緩解微生態(tài)制劑治療控制炎癥反應(yīng)69藥物治療緩解期治療用5-ASA或糖皮質(zhì)激素取得緩解者,可用5-ASA維持緩解,劑量與誘導(dǎo)緩解的劑量相同加用硫唑嘌呤或巰嘌呤取得緩解者,以相同劑量維持Infliximab:繼續(xù)定期使用維持緩解治療用藥時(shí)間可至3年以上藥物治療緩解期治療70對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂;輸血、白蛋白營養(yǎng)支持高營養(yǎng)、低渣飲食葉酸、維生素B12等多種維生素要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)酌情使用抗膽堿能藥物或止瀉藥抗生素:合并感染者,廣譜抗生素對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂;輸血、白蛋白71患者教育必須戒煙患者教育必須戒煙72手術(shù)治療適應(yīng)證完全性腸梗阻:纖維狹窄引起的機(jī)械梗阻瘺管:合并膿腫形成或內(nèi)科治療失敗的腹腔膿腫急性穿孔不能控制的大量出血術(shù)式:病變腸段切除術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防至今仍是難題預(yù)防用藥推薦在術(shù)后2周開始,持續(xù)時(shí)間不少于3年手術(shù)治療適應(yīng)證73預(yù)后經(jīng)治療可好轉(zhuǎn),也可自行緩解反復(fù)發(fā)作,遷延不愈預(yù)后較差預(yù)后經(jīng)治療可好轉(zhuǎn),也可自行緩解74定義是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥,有終生復(fù)發(fā)傾向包括:潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)克羅恩?。–rohndisease,CD)定義是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥75病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素飲食、吸煙、衛(wèi)生條件、生活方式遺傳因素:基礎(chǔ)患者一級(jí)親屬發(fā)病率顯著高于普通人群單卵雙胞顯著高于雙卵雙胞基因突變病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素76病因和發(fā)病機(jī)制感染因素針對(duì)自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)性疾病免疫因素:關(guān)鍵持續(xù)的天然免疫反應(yīng)Th細(xì)胞功能異常其它:精神因素病因和發(fā)病機(jī)制感染因素77病因和發(fā)病機(jī)制由環(huán)境、遺傳、感染和免疫多因素相互作用所致環(huán)境因素作用于遺傳易感者,在腸道菌群的參與下,啟動(dòng)了難以停止的、發(fā)作與緩解交替的腸道天然免疫及獲得性免疫反應(yīng),導(dǎo)致腸粘膜屏障損傷、潰瘍經(jīng)久不愈、炎性增生等病理改變病因和發(fā)病機(jī)制由環(huán)境、遺傳、感染和免疫多因素相互作用所致78病因和發(fā)病機(jī)制UC和CD是同一疾病的不同亞類,組織損傷的基本病理過程相似,但可能由于致病因素不同及機(jī)制上的差異,導(dǎo)致病理表現(xiàn)不同病理學(xué)不能確定為UC或CD的結(jié)腸炎,稱為未定型結(jié)腸炎病因和發(fā)病機(jī)制UC和CD是同一疾病的不同亞類,組織損傷的基本79潰瘍性結(jié)腸炎UlcerativeColitis,UC潰瘍性結(jié)腸炎UlcerativeColitis,UC80概述病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層,以潰瘍、糜爛為主,主要累及直腸、乙狀結(jié)腸粘膜,逆行向上擴(kuò)展本病可發(fā)生在任何年齡,多見于20~40歲。男女發(fā)病率無明顯差別我國較歐美少見,且病情一般較輕概述病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層,以潰瘍、糜爛為主,主要累81病理病變多自直腸開始,逆行向近段發(fā)展,可累及全結(jié)腸甚至末段回腸呈連續(xù)性非節(jié)段分布病變主要限于粘膜與粘膜下層病理病變多自直腸開始,逆行向近段發(fā)展,可累及全結(jié)腸甚至末段回82病理活動(dòng)期:粘膜彌漫性炎癥大體粘膜呈彌漫性細(xì)顆粒狀,水腫、充血與灶性出血,組織變脆,觸之易出血組織學(xué)固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞浸潤——基本病變大量中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤隱窩炎、隱窩膿腫、糜爛、潰瘍病理活動(dòng)期:粘膜彌漫性炎癥83病理慢性期大體結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失,腸腔變窄組織學(xué)隱窩結(jié)構(gòu)紊亂,腺體萎縮變形、排列紊亂、數(shù)目減少杯狀細(xì)胞減少,潘氏細(xì)胞化生炎性息肉病理慢性期84病理結(jié)腸穿孔、瘺管、周圍膿腫:少見中毒性巨結(jié)腸重癥患者,病變累及結(jié)腸壁全層腸壁重度充血、變薄,腸腔膨大潰瘍累及肌層至漿膜層,可致急性穿孔結(jié)腸癌:病程>20年,較正常人增高10~15倍病理結(jié)腸穿孔、瘺管、周圍膿腫:少見85臨床表現(xiàn)起病多為亞急性,慢性經(jīng)過,發(fā)作期與緩解期交替病情輕重與病變范圍、臨床分型及病期等有關(guān)主要癥狀:反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便、腹痛臨床表現(xiàn)起病多為亞急性,慢性經(jīng)過,發(fā)作期與緩解期交替86臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)

腹瀉和粘液膿血便:見于絕大多數(shù)患者腹瀉:大腸黏膜對(duì)水、鈉吸收障礙;結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常黏液膿血便:是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn),黏膜炎性滲出、糜爛、潰瘍所致大便次數(shù)及便血的程度、糞質(zhì)反映病情輕重糞質(zhì):糊狀,稀水樣便秘:病變限于直腸或乙狀結(jié)腸,直腸排空功能障礙所致臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)87臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)

腹痛:腹痛-便意-便后緩解輕度至中度腹痛,多為左下腹或下腹的陣痛,可累及全腹并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜,有持續(xù)性劇烈腹痛里急后重其他:腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐等腹部體征左下腹輕壓痛,有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱——中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)88臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)發(fā)熱低度至中度發(fā)熱:中、重型患者活動(dòng)期高熱:嚴(yán)重感染、并發(fā)癥、病情急性進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)不良重癥或病情持續(xù)活動(dòng)衰弱、消瘦、貧血

、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)89臨床表現(xiàn)腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎皮膚粘膜病變:結(jié)節(jié)性紅斑較為主、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍

眼部病變:鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、虹膜炎、虹膜睫狀體炎等口腔:復(fù)發(fā)性潰瘍UC病情緩解可恢復(fù)其它:骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等與UC本身的病情變化無關(guān),可與UC共存臨床表現(xiàn)腸外表現(xiàn)90臨床表現(xiàn)臨床分型根據(jù)病程經(jīng)過分型

初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型急性型各型間可以相互轉(zhuǎn)化臨床表現(xiàn)臨床分型91臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床嚴(yán)重程度分型

中度介于輕度與重度之間輕度

瀉<4次/日>6次/日便血輕或無較重,有明顯黏液膿血便腹

痛輕較重發(fā)

熱無>37.5℃

搏正常>90次/分貧

血無或輕Hb<100g/L血

沉<30mm/h>30mm/h臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床嚴(yán)重程度分型中度介于輕度與重度之間輕度重92臨床表現(xiàn)根據(jù)病變范圍分型直腸炎左半結(jié)腸炎(脾區(qū)以遠(yuǎn))全結(jié)腸炎(脾區(qū)以近或全結(jié)腸)根據(jù)病期活動(dòng)期緩解期臨床表現(xiàn)根據(jù)病變范圍分型93并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸(toxicmegacolon)重癥,病變廣泛而嚴(yán)重,多見于橫結(jié)腸累及肌層與腸肌神經(jīng)叢:腸壁張力減退,結(jié)腸蠕動(dòng)消失,腸內(nèi)容物與氣體大量積聚,致急性結(jié)腸擴(kuò)張誘因:低血鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑臨床表現(xiàn):病情迅速惡化,毒血癥狀明顯,伴腹脹、腸型、腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音消失脫水及電解質(zhì)紊亂,血白細(xì)胞明顯升高腹平片可見結(jié)腸擴(kuò)大、結(jié)腸袋消失易并發(fā)腸穿孔,預(yù)后差并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸(toxicmegacolon)94并發(fā)癥直腸結(jié)腸癌變多見于廣泛性結(jié)腸炎,幼年起病和病程長者(>20年)腸穿孔多在中毒性巨結(jié)腸基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)腸大出血:發(fā)生率3%息肉其可隨炎癥的痊愈而消失,長期存留易癌變其它:腸梗阻少見并發(fā)癥直腸結(jié)腸癌變95實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,血紅蛋白降低血沉和C反應(yīng)蛋白增高:是活動(dòng)期的標(biāo)志糞便黏液膿血,鏡下可見有大量紅細(xì)胞、膿細(xì)胞糞便涂片中常見有大量多核的巨噬細(xì)胞糞便的病原學(xué)檢查:排除感染性結(jié)腸炎實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查96實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

自身抗體檢測UC:中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(p-ANCA)CD:釀酒酵母抗體(ASCA)其它:血漿蛋白:血清白蛋白下降,α2和γ球蛋白可增高免疫球蛋白:IgG、IgM增加水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查97實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查結(jié)腸鏡檢查:為本病最有意義的診斷與鑒別診斷方法連續(xù)性、彌漫性分布,從直腸開始逆行向近端擴(kuò)展黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍慢性病變:黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀,炎性息肉及橋狀黏膜,結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查結(jié)腸鏡檢查:為本病最有意義的診斷與鑒別診98消化系統(tǒng)疾病總論408潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病課件99實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查X線檢查:重型或暴發(fā)型病例一般不宜作鋇劑灌腸檢查黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變多發(fā)性淺潰瘍:管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影炎性息肉:多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損腸管縮短,結(jié)腸袋消失,腸壁變硬,可呈鉛管狀實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查X線檢查:重型或暴發(fā)型病例一般不宜作鋇劑100消化系統(tǒng)疾病總論408潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病課件101診斷標(biāo)準(zhǔn)確診具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛,里急后重,伴有(或不伴)不同程度全身癥狀排除感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及黏膜活檢組織學(xué)所見疑診:初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡改變不典型,隨訪3~6個(gè)月一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及病態(tài)分期本病組織病理改變無特異性,各種病因均可引起類似的腸道炎癥改變——排除各種可能有關(guān)的病因后才能作出診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)確診102鑒別診斷急性細(xì)菌性結(jié)腸炎腸道細(xì)菌感染發(fā)熱、腹痛糞便檢查可分離出致病菌抗生素治療有效

4周內(nèi)痊愈阿米巴腸炎

病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸,也可累及左半結(jié)腸結(jié)腸潰瘍較深,邊緣潛行,潰瘍間的黏膜多正常糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊、血清抗阿米巴抗體陽性抗阿米巴治療有效鑒別診斷急性細(xì)菌性結(jié)腸炎103鑒別診斷血吸蟲病

有疫水接觸史常有肝脾腫大糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,孵化毛蚴陽性直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆?;顧z黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵血清血吸蟲抗體

Crohn病遇到兩病難于鑒別時(shí),可診斷為未定型結(jié)腸炎鑒別診斷血吸蟲病104鑒別診斷

大腸癌

多見于中年以后經(jīng)直腸指檢??捎|到腫塊結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值

腸易激綜合征糞便有粘液但無膿血,顯微鏡檢正常,隱血試驗(yàn)陰性結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)鑒別診斷大腸癌105鑒別診斷

其它其它感染性結(jié)腸炎:抗生素相關(guān)性腸炎、腸結(jié)核、真菌性腸炎缺血性結(jié)腸炎放射性腸炎過敏性紫癜膠原性結(jié)腸炎結(jié)腸息肉病結(jié)腸憩室炎HIV感染合并的結(jié)腸炎鑒別診斷其它106治療內(nèi)科治療的目的控制急性發(fā)作黏膜愈合維持緩解減少復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥治療內(nèi)科治療的目的107治療控制炎癥反應(yīng):三大類藥物5氨基水楊酸糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑治療控制炎癥反應(yīng):三大類藥物108治療5-氨基水楊酸(5-ASA)腸道抗炎作用:抑制腸粘膜的前列腺素合成和炎癥介質(zhì)白三烯的形成用法:4g/d,分4次口服柳氮磺胺吡啶(SASP)是治療本病的常用藥物。適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的重度患者5-ASA通過偶氮鍵連接于磺胺吡啶,在結(jié)腸偶氮鍵被細(xì)菌打斷副作用:劑量相關(guān);過敏治療5-氨基水楊酸(5-ASA)109治療5-ASA奧沙拉嗪通過偶氮鍵連接2個(gè)分子5-ASA用于對(duì)SASP不耐受者美沙拉嗪由乙基纖維素包裹5-ASA,pH依賴的微丸在腸道堿性環(huán)境下釋放局部灌腸劑:直腸、乙狀結(jié)腸栓劑:直腸治療5-ASA110治療糖皮質(zhì)激素對(duì)急性發(fā)作期有較好療效。適用于5-ASA療效不佳的輕、中型患者,特別適用于重度的患者機(jī)制:非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)用法:口服潑尼松0.75~1mg/kg,最大劑量60mg/d重癥:氫化可的松300mg/d、甲強(qiáng)龍48mg/d靜滴,7~10天后改為口服潑尼松60mg/d病情緩解后以每1~2周減少5mg,至20mg后需適當(dāng)延長減藥時(shí)間至停藥減量期間加用5-ASA逐漸接替激素治療局部:保留灌腸、劑型治療糖皮質(zhì)激素111治療免疫抑制劑對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)性病例,可逐漸減少激素用量甚至停用硫唑嘌呤、巰嘌呤:顯效時(shí)間約3~6個(gè)月環(huán)孢素嚴(yán)重UC急性發(fā)作,靜脈用糖皮質(zhì)激素?zé)o效2~4mg/kg?d靜脈滴注生物治療藥物:類克微生態(tài)制劑:改善腸道微環(huán)境其它:中藥等治療免疫抑制劑112治療對(duì)癥治療腹痛給予抗膽堿藥、腹瀉者用止瀉藥要慎重輸血、補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂抗生素:繼發(fā)感染,廣譜抗生素+甲硝唑止血?治療對(duì)癥治療113患者教育休息:心理治療飲食活動(dòng)期:流食或半流食→易消化,富營養(yǎng)的食物;必要時(shí)完全胃腸外營養(yǎng)治療,使腸道獲得休息避免辛辣、長期飲酒定期隨訪,長期用藥患者教育休息:心理治療114治療緩解期主要以氨基水楊酸制劑作維持治療5-ASA制劑:2g/d,誘導(dǎo)緩解時(shí)所用劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤:誘導(dǎo)緩解時(shí)所用劑量至少維持4年治療緩解期115手術(shù)治療緊急手術(shù)指征:腸穿孔、大出血及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者擇期手術(shù)指征結(jié)腸癌變內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量用糖皮質(zhì)激素可控制病情但不良反應(yīng)太大不能耐受者術(shù)式:全結(jié)腸切除+回腸肛門小袋吻合術(shù)手術(shù)治療緊急手術(shù)指征:腸穿孔、大出血及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極116預(yù)后慢性過程、反復(fù)發(fā)作急性暴發(fā)型、有并發(fā)癥及年齡>60歲者預(yù)后不良慢性持續(xù)活動(dòng)或反復(fù)發(fā)作頻繁,預(yù)后較差,合理選擇手術(shù)治療病程長者癌變危險(xiǎn)性增加,隨訪:病程8~10年以上的廣泛性或全結(jié)腸炎病程30~40年以上的左半結(jié)腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎每2年1次行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查預(yù)后慢性過程、反復(fù)發(fā)作117克羅恩病Crohndisease(Crohn病,CD)克羅恩病Crohndisease(Crohn病,CD)118概述是一種慢性炎性肉芽腫性疾病,多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸,口腔~肛門均可受累本病有終生復(fù)發(fā)傾向,重癥患者遷延不愈,預(yù)后不良發(fā)病年齡多在15~30歲,男女患病率近似本病在歐美多見,我國本病發(fā)病率逐漸增多概述是一種慢性炎性肉芽腫性疾病,多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸,口119病理病變多見于末段回腸和鄰近右側(cè)結(jié)腸,但從口腔至肛門各段消化道均可受累大體形態(tài)上病變呈節(jié)段性或跳躍性,而不呈連續(xù)性黏膜潰瘍的特點(diǎn):早期呈鵝口瘡樣潰瘍→縱行潰瘍和裂隙潰瘍黏膜鵝卵石樣外觀累及腸壁全層,腸壁增厚變硬,腸腔狹窄病理病變多見于末段回腸和鄰近右側(cè)結(jié)腸,但從口腔至肛門各段消化120病理組織學(xué)上非干酪性肉芽腫:由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成,可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)裂隙潰瘍:呈縫隙狀,可深達(dá)黏膜下層甚至肌層腸壁各層炎癥,伴固有膜底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎等病理組織學(xué)上121病理腸梗阻:腸壁全層病變,腸腔狹窄潰瘍穿孔:局部膿腫、內(nèi)瘺、外瘺腸粘連:腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔所致病理腸梗阻:腸壁全層病變,腸腔狹窄122臨床表現(xiàn)起病大多隱匿。病程呈慢性,活動(dòng)期與緩解期交替,有終生復(fù)發(fā)傾向。少數(shù)急性起病腹痛、腹瀉和體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,這與臨床類型、病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)臨床表現(xiàn)起病大多隱匿。病程呈慢性,活動(dòng)期與緩解期交替,有終生123消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛:最常見癥狀多位于右下腹或臍周常為痙攣性陣痛伴腸鳴增加間歇性發(fā)作,常于進(jìn)餐后加重,排便或肛門排氣后緩解體檢:腹部壓痛,部位多在右下腹并發(fā)癥時(shí)的表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛:最常見癥狀124消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉:常見癥狀間歇發(fā)作,病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性糞便多為糊狀,一般無膿血和黏液病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者,可有黏液血便及里急后重腹部包塊:約見于10%~20%患者由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致多位于右下腹與臍周固定的腹塊提示有粘連,多已有內(nèi)瘺形成消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉:常見癥狀125消化系統(tǒng)表現(xiàn)瘺管形成:特征性表現(xiàn)因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成內(nèi)瘺和外瘺腸段之間內(nèi)瘺:可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良、繼發(fā)性感染外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便與氣體排出肛門周圍病變:肛門周圍瘺管、膿腫形成及肛裂。可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)瘺管形成:特征性表現(xiàn)126全身表現(xiàn)發(fā)熱:為常見的全身表現(xiàn)之一間歇性低熱或中度熱,少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥少數(shù)患者以發(fā)熱為主要癥狀營養(yǎng)障礙:由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致體重下降貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯全身表現(xiàn)發(fā)熱:為常見的全身表現(xiàn)之一127腸外表現(xiàn)發(fā)生率較高口腔黏膜潰瘍皮膚結(jié)節(jié)性紅斑關(guān)節(jié)炎眼病腸外表現(xiàn)發(fā)生率較高128臨床分型臨床類型:依疾病行為(B)非狹窄非穿通型(B1)狹窄型(B2)穿透型(B3)伴有肛周病變(P)各型間可以相互轉(zhuǎn)化病變部位(L)回腸末段(L1)結(jié)腸(L2)回結(jié)腸(L3)上消化道(L4)嚴(yán)重程度:根據(jù)臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥計(jì)算CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)輕度、中度、重度活動(dòng)期、緩解期臨床分型臨床類型:依疾病行為(B)病變部位(L)嚴(yán)重程度:根129并發(fā)癥腸梗阻:最常見腹腔內(nèi)膿腫急性穿孔便血癌變:直腸或結(jié)腸受累者腸粘連、內(nèi)瘺或外瘺并發(fā)癥腸梗阻:最常見130實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查貧血活動(dòng)期血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高糞便隱血試驗(yàn)血清白蛋白降低自身抗體:ASCA實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查131影像學(xué)檢查CT或磁共振腸道顯像(CTE/MRE)內(nèi)外竇道形成,腸腔狹窄、腸壁增厚、強(qiáng)化“木梳征”、腸周脂肪液化小腸病變作胃腸鋇劑造影,結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢查黏膜皺襞粗亂,縱行性潰瘍或裂溝,鵝卵石征、假息肉多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬,瘺管形成病變呈節(jié)段性分布,腸袢分離腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等影像學(xué)檢查CT或磁共振腸道顯像(CTE/MRE)132內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡、推進(jìn)式小腸鏡節(jié)段性、非對(duì)稱性分布、病變之間黏膜外觀正常阿弗他潰瘍或縱行潰瘍鵝卵石樣改變,炎性息肉腸腔狹窄或腸壁僵硬膠囊內(nèi)鏡適于CD早期、無腸腔狹窄時(shí),否則有增加膠囊滯留的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡、推進(jìn)式小腸鏡133活組織檢查

非干酪性肉芽腫:典型病理組織學(xué)改變裂隙狀潰瘍固有膜底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎等活組織檢查134診斷對(duì)慢性起病,反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降,特別是伴有腸梗阻、腹部壓痛、腹塊、腸瘺、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者,臨床上應(yīng)考慮本病主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和活組織檢查所見進(jìn)行綜合分析在充分排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤后,可作出臨床診斷診斷對(duì)慢性起病,反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降,特135項(xiàng)目臨床影像內(nèi)鏡活檢切除標(biāo)本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++②卵石樣黏膜或縱行潰瘍+++③全壁性炎癥病變+(腹塊)

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