疼痛的藥物治療演示

（優(yōu)選）疼痛的藥物治療課件第一頁，共三十一頁。定義（IASP）疼痛是一種機(jī)體實(shí)際存在或潛在的組織損傷所引起的或相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。機(jī)體在受到傷害性刺激時(shí)不僅感覺疼痛，同時(shí)往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng)。組織細(xì)胞損傷和對(duì)機(jī)體造成不良影響，肉體和精神遭受痛苦

機(jī)體防御性反應(yīng)避免機(jī)體受到傷害第二頁，共三十一頁。第三頁，共三十一頁。感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機(jī)制第四頁，共三十一頁。分類從病程分急性痛慢性痛從人體的部位分頭痛頸肩痛胸腹痛腰腿痛等從疼痛的來源分皮膚痛肌肉、肌腱、韌帶痛關(guān)節(jié)痛骨痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛等(含中樞性疼痛)第五頁，共三十一頁。疼痛程度的分類從疼痛的強(qiáng)度分

輕度疼痛中度疼痛重度疼痛第六頁，共三十一頁。致痛病因分類無菌性炎癥——椎管內(nèi)外或關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織因急性損傷后遺或慢性勞損而引起的損害性疼痛。機(jī)械性壓迫——機(jī)體生物力學(xué)失去平衡，解剖位置改變，肌應(yīng)力異常引起的神經(jīng)血管受壓性疼痛。（神經(jīng)病理性疼痛）第七頁，共三十一頁。部位分類淺表痛——由機(jī)械性、化學(xué)性、物理性的不良刺激引起皮膚、黏膜部位的疼痛。程度劇烈、定位精確多呈局限性如刀割、針刺。Adelta神經(jīng)傳遞。深部痛——內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、胸膜、腹部受刺激而產(chǎn)生的疼痛，常為灼痛，無明顯疼痛部位，不呈局限性。C神經(jīng)傳遞牽涉痛——深部痛表現(xiàn)為遠(yuǎn)離病灶的淺表痛。深部神經(jīng)與體表神經(jīng)在脊髓匯合交錯(cuò)引起的痛。周圍神經(jīng)痛第八頁，共三十一頁。疼痛的評(píng)定第九頁，共三十一頁。第十頁，共三十一頁。Wong-Bakerfacespainratingscale第十一頁，共三十一頁。第十二頁，共三十一頁。

疼痛的治療藥物第一階梯：乙酰氨基酚和非甾類消炎藥對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟痛無效第二階梯：曲馬多及復(fù)方制劑第三階梯：阿片類鎮(zhèn)痛藥。急性痛和癌性痛輔助藥：（催眠藥、抗驚厥藥、抗心律失常藥、 抗抑郁藥）。其它：

局麻藥。

α

2腎上腺素能受體激動(dòng)藥。

NMDA受體抑制藥。神經(jīng)妥樂平、甲鈷胺等。第十三頁，共三十一頁。2傳導(dǎo)對(duì)乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉(zhuǎn)換NSAIDSCOX-2抑制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻4下行調(diào)節(jié)曲馬多阿片類3感知阿片類曲馬多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點(diǎn)不同第十四頁，共三十一頁。第十五頁，共三十一頁。第一階梯：

NSAID分類水楊酸類阿斯匹林苯胺類對(duì)乙酰氨基酚(泰諾林/百服寧)非那西林有機(jī)酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）昔康類美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)昔布類羅非西布(萬絡(luò))塞來西布(西樂葆)NSAID第一階梯：

NSAID分類水楊酸類阿斯匹林第十六頁，共三十一頁。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）花生四烯酸前列腺素催化酶環(huán)氧化酶(COX)（有兩種COX異構(gòu)體）

COX-I結(jié)構(gòu)酶存在于多種組織人體正常成分誘導(dǎo)產(chǎn)物PGE2等可保護(hù)胃粘膜

COX-II誘導(dǎo)酶存在于炎癥部位炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生誘導(dǎo)產(chǎn)物PG導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放,誘發(fā)疼痛和炎癥前列腺素第十七頁，共三十一頁。劑量依賴的毒性不能耐受,消化不良胃腸出血潰瘍，出血/穿孔上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓腎功能不全/衰竭–

急性/慢性心衰抗血小板作用血管性水腫,支氣管痙攣促使血液丟失高致敏性NSAIDs–關(guān)注安全性第十八頁，共三十一頁。GraumlichJF.PostgradMed.2001;109(5):117-20,123-8.NSAIDs–

胃腸毒性每年在美國由于NSAIDs引起的胃腸并發(fā)癥住院>100,000估計(jì)引起15,000～16,500死亡

每年在英國18,000例上消化道急癥住院直接與NSAIDs使用有關(guān)(總數(shù)的30%)估計(jì)引起2,500患者死亡

Calculatedfrom:BlowerALetal.,AlimentPharmacolTher,1997第十九頁，共三十一頁。第二階梯用藥：弱阿片類藥物可待因的合成類似物.

阿片受體低親和力中樞鎮(zhèn)痛藥.第二十頁，共三十一頁。阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)κ和δ受體的親和力僅為μ受體的1/25。世界衛(wèi)生組織疼痛治療原則第二階梯用藥，適用于治療中重度疼痛及不需要強(qiáng)阿片類藥物的治療。曲馬多第二十一頁，共三十一頁。曲馬多:副作用頭暈乏力頭痛、緊張或焦慮激動(dòng)肌肉震顫嗜睡視力模糊消化不良、嘔吐、腹瀉便秘口干第二十二頁，共三十一頁。

第三階梯：強(qiáng)阿片類藥物

常用嗎啡、芬太尼——與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生 鎮(zhèn)痛作用急性疼痛患者用速效、短效藥物慢性疼痛——控、緩釋藥物爆發(fā)痛——即釋速效藥物第二十三頁，共三十一頁。慢性疼痛的概念一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過正常所需的治愈時(shí)間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者成為慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病。對(duì)患者影響：生活質(zhì)量降低，軀體功能障礙，殘疾，常伴有焦慮、抑郁甚至自殺企圖治療目的：減輕疼痛，改善功能第二十四頁，共三十一頁。常見的慢性疼痛性疾病頭面部痛頸肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神經(jīng)痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病第二十五頁，共三十一頁。慢性疼痛治療的“新”藥阿片類藥物即釋口服藥物控釋口服藥物：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、羥考酮透皮劑型藥物骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑多模式平衡鎮(zhèn)痛配方及通安非阿片類藥物抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林?？挂钟羲幬铮鹤舐鍙?fù)、文拉法辛等局部給藥：利多卡因乳膏等。第二十六頁，共三十一頁。

疼痛輔助用藥：抗癲癇藥物

最近十幾年抗癲癇藥物已經(jīng)用來治療許多非癲癇疾病的慢性疼痛

第一代的抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉有鈉通道阻滯作用對(duì)三叉神經(jīng)痛、糖尿病有一定效果

第二代抗癲癇藥物：加巴噴丁、普瑞巴林不阻滯鈉通道,不良反應(yīng)更少慢性疼痛合并電擊樣痛有效果對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療有效第二十七頁，共三十一頁。加巴噴丁作用機(jī)制加巴噴丁治療神經(jīng)痛的作用機(jī)制

--對(duì)NMDA受體的拮抗作用

--對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣離子通道的拮抗和對(duì)外周神經(jīng)的抑制作用

--對(duì)GABA介導(dǎo)的傳入通路的抑制（減少了興奮性傳入信號(hào)）第二十八頁，共三十一頁。疼痛輔助用藥：抗抑郁藥物

分為：三環(huán)抗抑郁藥(TCAD)、選擇性血清素?cái)z取抑制藥(SSRI)、血清素－去甲腎上腺素?cái)z取抑制藥(SNRI)、單胺氧化酶抑制藥(MAOI)

阿米替林是非選擇性去甲腎上腺素和5－羥色胺的重吸收抑制劑

新的抗抑郁藥物：文拉法辛、舍曲林、度羅西汀選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑新型抗抑郁藥,抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重吸收與老的抗抑郁藥比較：抗膽堿能副作用更小第二十九頁，共三十一頁。

地西泮、舒樂安定、氯硝基安定等苯二氮卓類藥

與大腦邊緣系統(tǒng)內(nèi)BZ受體結(jié)合,開放氯離子通道,激動(dòng)GA