冠心病患者隨訪服務(wù)記錄表

冠心病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□冠心病類型1隱匿性或無(wú)癥狀型

2心絞痛

3心肌梗死

4缺血性心肌梗死

5猝死□/□/□/□/□□/□/□/□/□1□/□/□/□/□□/□/□/□/□臨床表現(xiàn)1無(wú)癥狀2胸痛3胸悶4心悸5肩背等部位放射痛6瀕死感7心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩8其他□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□體征身高（cm）體重（kg）體質(zhì)指數(shù)血壓（mmHg）////生活方式日吸煙量支支支支日飲酒量?jī)蓛蓛蓛蛇\(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次輔助檢查空腹血糖值*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L高密度脂蛋白*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L低密度脂蛋白*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L甘油三酯*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L膽固醇*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L心電圖*心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)*心臟彩超*冠狀動(dòng)脈造影*心肌酶（u/L）*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□非藥物治療措施特殊治療1外科手術(shù)治療2介入治療3起搏器4無(wú)□1外科手術(shù)治療2介入治療3起搏器4無(wú)□1外科手術(shù)治療2介入治療3起搏器4無(wú)□1外科手術(shù)治療2介入治療3起搏器4無(wú)□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別康復(fù)指導(dǎo)飲食：1是2否□運(yùn)動(dòng)：1是2否□戒煙：1是2否□限酒：1是2否□急救：1是2否□飲食：1是2否□運(yùn)動(dòng)：1是2否□戒煙：1是2否□限酒：1是2否□急救：1是2否□飲食：1是2否□運(yùn)動(dòng)：1是2否□戒煙：1是2否□限酒：1是2否□急救：1是2否□飲食：1是2否□運(yùn)動(dòng)：1是2否□戒煙：1是2否□限酒：1是2否□急救：1是2否□下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名腦卒中患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□腦卒中類型1缺血性2出血性3其他□/□/□□/□/□□/□/□□/□/□腦卒中部位1大腦半球左側(cè)□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□2大腦半球右側(cè)3腦干4小腦5不明確臨床表現(xiàn)1一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木2一側(cè)面部麻木或口角歪斜3說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難4雙眼向一側(cè)凝視5一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊6視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙7既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐98上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐9癥狀突然發(fā)生10其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□腦卒中并發(fā)癥情況1顱內(nèi)壓增高2血壓升高3肺炎及肺水腫4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11水電解質(zhì)紊亂12深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇14壓瘡15體溫異常16無(wú)1顱內(nèi)壓增高2血壓升高3肺炎及肺水腫4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11水電解質(zhì)紊亂12深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇14壓瘡15體溫異常16無(wú)1顱內(nèi)壓增高2血壓升高3肺炎及肺水腫4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11水電解質(zhì)紊亂12深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇14壓瘡15體溫異常16無(wú)1顱內(nèi)壓增高2血壓升高3肺炎及肺水腫4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11水電解質(zhì)紊亂12深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇14壓瘡15體溫異常16無(wú)□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□//□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□體征身高（cm）體重（kg）體質(zhì)指數(shù)腰圍（cm）血壓（mmHg）////空腹血糖生活方式日吸煙量支支支支日飲酒量?jī)蓛蓛蓛蛇\(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□生活是否能自理1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□身體功能恢復(fù)情況1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次