2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-股骨頸骨折的PBL模式查房

股骨頸骨折的PBL模式(móshì)查房第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。查房(cháfánɡ)目的查房(cháfánɡ)目的一、熟悉股骨頸骨折的相關(guān)知識(shí)（定義、病因、解剖特點(diǎn)、癥狀體征、治療原則）二、掌握股骨頸骨折的護(hù)理（術(shù)前及術(shù)后護(hù)理問(wèn)題及措施、功能鍛煉、康復(fù)(kāngfù)指導(dǎo)）三、了解PBL查房形式第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。目錄(mùlù)

病情(bìngqíng)介紹疾病(jíbìng)知識(shí)介紹病史回顧及護(hù)理出院指導(dǎo)第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。病情(bìngqíng)介紹一般資料：患者，女，59歲，因“跌仆致左髖部腫痛、活動(dòng)受限10小時(shí)”由急診擬“左股骨頸骨折”收住入院，平車(chē)推入病房。入院時(shí)，患者左髖部腫痛，疼痛評(píng)分為3分，活動(dòng)不利。中醫(yī)(zhōngyī)辯證：舌紫，苔薄白，脈弦細(xì)，證屬“氣滯血瘀”第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床(línchuánɡ)診斷中醫(yī)(zhōngyī)診斷骨斷筋傷西醫(yī)(xīyī)診斷左股骨頸骨折第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。病情介紹(jièshào)——四史既往(jìwǎnɡ)史：2003年在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院行“子宮肌瘤切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍，無(wú)疫區(qū)居住史及疫水接觸史。過(guò)敏史：無(wú)。家族史：無(wú)。第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。體格檢查T(mén)：36.9℃P：68次/分R：18次/分BP：160/78mmHg

舌紫，苔薄白，脈弦細(xì)。患者神清，精神可，營(yíng)養(yǎng)良好，查體合作。聽(tīng)診呼吸(hūxī)規(guī)整，呼吸(hūxī)音粗，兩肺底可及極少量濕啰音第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。專(zhuān)科(zhuānkē)檢查左髖部疼痛(téngtòng)，活動(dòng)受限，左下肢外旋短縮畸形，左腹股溝中點(diǎn)壓痛（+），縱軸叩擊痛(+)，局部皮膚無(wú)破潰，患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，足趾活動(dòng)可，末梢血運(yùn)及感覺(jué)好。第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查攝左髖部正側(cè)位片及骨盆(gǔpén)平片示左股骨頸骨折(gǔzhé)頭顱CT、心電圖未示明顯異常第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。股骨頸骨折(gǔzhé)——定義解剖概要股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆結(jié)節(jié)(jiéjié)間線定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(diǎn)(tèdiǎn)：1，常見(jiàn)，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。股骨頸骨折(gǔzhé)——分型按骨折(gǔzhé)線部位分類(lèi)按X線表現(xiàn)分類(lèi)按移位程度分類(lèi)第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。股骨頭的血供

第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。按骨折(gǔzhé)部位頭下型經(jīng)頸型基底(jīdǐ)型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生(fāshēng)股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。按X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)分類(lèi)2、按骨折線斜度：

Pauwels將其分為(fēnwéi)：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線形成的角度稱(chēng)Pauwels角。其中Ⅰ型為外展型骨折，Pauwels角＜30°；Ⅱ型為內(nèi)收型骨折，Pauwels角＞50°；Ⅲ型為外旋型骨折，Pauwels角＞70°;第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。按移位(yíwèi)程度（Garden分類(lèi)）按移位程度(chéngdù)：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無(wú)移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。股骨頸骨折(gǔzhé)——臨床表現(xiàn)畸形(jīxíng)疼痛(téngtòng)功能障礙患肢短縮臨床表現(xiàn)股骨頸骨折腫脹第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。股骨頸骨折(gǔzhé)——治療保守(bǎoshǒu)治療手術(shù)(shǒushù)治療皮牽引骨牽引T型鞋空心螺釘內(nèi)固定三刃釘內(nèi)固定人工髖關(guān)節(jié)置換目的：消除疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)回顧(術(shù)前)入院當(dāng)日二級(jí)護(hù)理、普食、左髖部腫痛，疼痛評(píng)分為3分，活動(dòng)不利。左下肢皮牽引、?；颊連randen評(píng)分為17分，予臥氣墊床休息，患肢予軟枕墊高，末梢血運(yùn)好?；钛鲋委?、完善相關(guān)化驗(yàn)檢查入院后1-2日鼓勵(lì)患者行手拉吊環(huán)收腹抬臀運(yùn)動(dòng)。停臥氣墊床入院后3日大便3日未解，訴腹脹不顯。乳果糖口服液10g每日2次口服入院后4日大便干結(jié)難解，遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露40ml塞肛。解大便一次，色棕黃，質(zhì)軟，量多。入院后7日手術(shù)準(zhǔn)備日積極術(shù)前準(zhǔn)備兩種評(píng)分各代表什么(shénme)意思呢？第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題P1疼痛——與股骨頸骨折有關(guān)P2自理能力缺陷——與骨折、牽引制動(dòng)有關(guān)P3排便困難（與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P5焦慮(jiāolǜ)——與陌生環(huán)境及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P6知識(shí)缺乏——缺乏手術(shù)相關(guān)方面知識(shí)第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)1疼痛護(hù)理2牽引護(hù)理3

飲食指導(dǎo)4術(shù)前準(zhǔn)備5

藥物(yàowù)治療

第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。護(hù)理措施檢查并確定疼痛的性質(zhì)、原因分散病人注意力，可看書(shū)報(bào)、看電視、聽(tīng)音樂(lè)(yīnyuè)、與人交談保持舒適的體位可針刺足三里、昆侖、三陰交等穴位疼痛(téngtòng)護(hù)理第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。牽引(qiānyǐn)護(hù)理

患肢抬高觀察末梢血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)觀察、調(diào)整牽引腿帶松緊度。保持(bǎochí)有效牽引飲食(yǐnshí)指導(dǎo)×√第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。安慰開(kāi)導(dǎo)病人，多與病人談心，讓其感到醫(yī)院(yīyuàn)的溫暖。向病人講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要性，手術(shù)方法及注意事項(xiàng)以及如何配合手術(shù)。介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。認(rèn)真作好手術(shù)前準(zhǔn)備。心理(xīnlǐ)護(hù)理第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)回顧(術(shù)后)手術(shù)當(dāng)日于7月16日上午在腰麻下行左股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)，遵醫(yī)囑予：一級(jí)護(hù)理，禁食水6小時(shí)后改普食，腰麻術(shù)后護(hù)理，保留導(dǎo)尿、BPQ1h,丁字鞋固定在位，抗炎、抗凝、補(bǔ)液、中醫(yī)技能耳穴壓豆治療。術(shù)后1日生命體征正常，患者疼痛評(píng)分為3分，切口敷料外觀干燥，患肢“丁”字鞋固定在位，仍予軟枕墊高，末梢血運(yùn)好，保留尿管在位暢，引出淡黃色尿液。鼓勵(lì)其行足背屈伸運(yùn)動(dòng)。

術(shù)后2日醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。交代患者適當(dāng)進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，如芹菜、獼猴桃等，多飲水?；颊咦越庑”?次，色黃，質(zhì)清，量約300ml?？寡?、抗凝、補(bǔ)液治療。術(shù)后5日患者訴頭暈，胸悶不適，遵醫(yī)囑予患者吸氧必要時(shí)，調(diào)節(jié)流量3升/分。術(shù)后9日患者訴大便干結(jié)難解，遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露20ml塞肛，注意事項(xiàng)已告知患者。為何要進(jìn)行(jìnxíng)空心釘固定對(duì)于尿潴留的病人，首次導(dǎo)尿應(yīng)注意(zhùyì)什么呢？第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題P1.

疼痛---與手術(shù)切口有關(guān)P2.排便困難(kùnnɑn)——與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P3.自理能力下降---與長(zhǎng)期臥床及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P4.

知識(shí)缺乏---缺乏術(shù)后功能鍛煉知識(shí)P5.有感染的危險(xiǎn)---與手術(shù)以及機(jī)體抵抗力下降P6.潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓形成，假體脫位等第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施便秘1、指導(dǎo)家屬及陪護(hù)順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。飲食上給予高纖維素、易消化的食物，如香蕉、獼猴桃等，或者如黑芝麻、蜂蜜等潤(rùn)滑腸道的食物，忌辛辣(xīnlà)刺激性食物。2、多飲水，每日飲水量不應(yīng)少于2000毫升。3、遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露塞肛、麻仁丸口服、肥皂水灌腸、生大黃50g煎水灌腸等。4、遵醫(yī)囑用藥第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施生活自理能力下降1、調(diào)整生活物品的擺放位置，方便患者取用。2、主動(dòng)幫助患者解決日常生活中的實(shí)際(shíjì)問(wèn)題，如床上洗頭、擦身、修剪指甲等。3、鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的事情，如刷牙、洗臉、床上大小便等。4、定時(shí)為病人交換體位。第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1、進(jìn)食高熱量，高蛋白，高維生素，高纖維素飲食。2、做好飲食指導(dǎo)：早期：飲食原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類(lèi)、豆制品、水果、魚(yú)湯(yútānɡ)、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩食物。護(hù)理(hùlǐ)措施第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。預(yù)防下肢骨折(gǔzhé)常見(jiàn)并發(fā)癥

骨筋膜室綜合征下肢深靜脈(jìngmài)血栓感染肺部炎癥第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。骨筋膜(jīnmó)室綜合征

肢體(zhītǐ)創(chuàng)傷出血者，在急救時(shí)上止血帶的時(shí)間較長(zhǎng)，除去止血帶后，肢體(zhītǐ)反應(yīng)性腫脹嚴(yán)重者，可發(fā)生骨筋膜室綜合征。措施：(1)使用止血帶時(shí)要加用襯墊。(2)患者床旁放置標(biāo)簽，標(biāo)記扎止血帶的時(shí)間，每隔1h松止血帶2～3min。第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。輸液時(shí)藥液漏于皮下過(guò)多及藥物的化學(xué)刺激易形成骨筋膜室綜合征。措施：(1)輸入刺激性藥物時(shí)，要選擇粗大(cūdà)靜脈穿刺并固定好，防止發(fā)生局部滲漏。(2)一旦發(fā)生滲漏，及時(shí)更換輸液部位，漏液處避免熱敷和按摩。第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。合并嚴(yán)重的多發(fā)傷時(shí)，傷肢未得到及時(shí)正確處理，也可致骨筋膜室綜合征。措施：遇有多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者(huànzhě)，應(yīng)全面檢查，并密切觀察損傷各部位的處理情況，以免延誤治療。第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。當(dāng)患者處于昏迷或麻醉狀態(tài)時(shí)，如體位安置不當(dāng)，則易發(fā)生骨筋膜室綜合征。措施：(1)在護(hù)理或麻醉狀態(tài)及無(wú)力移動(dòng)(yídòng)肢體的患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體受壓情況，定時(shí)按摩受壓肢體，觀察肢體有無(wú)疼痛、感覺(jué)障礙、腫脹，皮膚溫度、顏色是否正常，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)進(jìn)行減弱等。(2)需側(cè)臥位、截石位等體位時(shí)，其受壓部位放置海綿墊。第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。如何預(yù)防下肢深靜脈(jìngmài)血栓第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。藥物(yàowù)抗凝療法

主要用于降低(jiàngdī)血液的高凝性，分口服和注射兩種?？诜鼓幬镉邪⑺酒チ?、潘生丁、華法令、二氫麥角胺等，但妊娠3個(gè)月以?xún)?nèi)禁用口服抗凝藥，以免對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響，妊娠6～9個(gè)月時(shí)，更可能導(dǎo)致胎兒和母體致命的出血。注射抗凝藥中小劑量肝素(LDH)能降低DVT發(fā)生率，但劑量增大易增加出血的危險(xiǎn)性；右旋糖苷對(duì)防治DVT的作用較小，但對(duì)PE的預(yù)防作用較強(qiáng)。第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。物理(wùlǐ)預(yù)防方法(1)患者活動(dòng)：主要是膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)及足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以增加腓腸肌泵的作用。足踝的屈伸、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)能增加股靜脈血流速度，可預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成，其中以主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈血流的促進(jìn)作用最強(qiáng)，預(yù)防作用最為理想。對(duì)于清醒的長(zhǎng)期臥床或手術(shù)后的患者，若踝關(guān)節(jié)能活動(dòng)，應(yīng)提倡盡早進(jìn)行足踝運(yùn)動(dòng)以預(yù)防DVT。(2)循序減壓彈力襪(GEC)：手術(shù)中使用GEC可限制靜脈的過(guò)度擴(kuò)張(kuòzhāng)，改善血液於滯狀態(tài)，減少DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。GEC分長(zhǎng)統(tǒng)(膝上型，至大腿根部)和短統(tǒng)(膝下型)，一般認(rèn)為長(zhǎng)統(tǒng)型GEC對(duì)于預(yù)防DVT效果更好，但要求較高；短統(tǒng)型適應(yīng)性則較強(qiáng)。Byrne在其研究中指出，兩種類(lèi)型的GEC都可降低DVT的發(fā)生率。第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。物理(wùlǐ)預(yù)防方法(3)周?chē)猿錃饧訅?IPC)：IPC能預(yù)防DVT，首先是能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)．在減壓階段血液能充分回流，并由于周期性加壓減壓的機(jī)械(jīxiè)作用產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流通過(guò)遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成。其次，可增加纖溶系統(tǒng)的活性，但不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血的危險(xiǎn)性升高。第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。物理(wùlǐ)預(yù)防方法(4)肢體肌肉電刺激：高強(qiáng)度的電刺激可導(dǎo)致患者的不適感，一般只用于全麻患者手術(shù)中。而對(duì)足底肌肉或腓腸肌的中等強(qiáng)度的電刺激也可加速股靜脈和胭靜脈的血流速度，改變靜脈靜止?fàn)顟B(tài)，減少制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生(fāshēng)DVT的危險(xiǎn)性。電刺激裝置可放在鞋襪內(nèi)，用電池充電，使用方便，在休息、行走、運(yùn)動(dòng)時(shí)均可應(yīng)用。第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。聯(lián)合(liánhé)療法由于各種預(yù)防方法都有局限性，藥物抗凝有導(dǎo)致出血的可能，而物理方法促進(jìn)靜脈回流適用于不同個(gè)體。針對(duì)具體情況，選擇性地聯(lián)合應(yīng)用藥物和物理方法可取得理想的效果。對(duì)于手術(shù)患者，除上述方法外，還可通過(guò)(tōngguò)硬膜外麻醉、加快手術(shù)過(guò)程、減少術(shù)中出血、術(shù)后早期活動(dòng)等來(lái)降低DVT的發(fā)生率。第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)術(shù)后并發(fā)癥（

腰麻并發(fā)癥）硬脊膜穿破(chuānpò)后疼痛PostduralPunctureHeadache(PDPH)短暫性神經(jīng)(shénjīng)附和征Transientneurologicsymptoms(TNS)尿潴留頭痛術(shù)后頭痛應(yīng)該如何預(yù)防呢？第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。Transientneurologicsymptoms(TNS)暫時(shí)性神經(jīng)癥狀（transientneurologicsymptoms,TNSs）指蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(mázuì)后出現(xiàn)下肢和（或）臀部的疼痛和（或）感覺(jué)遲鈍（dysethesia

第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。專(zhuān)科(zhuānkē)護(hù)理搬運(yùn)及監(jiān)護(hù)專(zhuān)科病情(bìngqíng)觀察功能鍛煉第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。專(zhuān)科病情(bìngqíng)觀察肢體腫脹(zhǒngzhàng)、壓痛及肌肉被動(dòng)牽拉痛是骨筋膜室綜合征最重要的體征。肌肉對(duì)缺血反應(yīng)最敏感，缺血短時(shí)間即可出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為所支配的肢體末端的感覺(jué)減退(jiǎntuì)，患肢會(huì)表現(xiàn)為麻感或異樣感：當(dāng)肢體無(wú)疼痛感時(shí)，提示有病情加重的可能，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。肢體遠(yuǎn)端脈搏存在并不是安全指征，當(dāng)出現(xiàn)無(wú)脈癥狀時(shí)，已屬晚期。

骨筋膜室綜合征患者皮膚略紅，皮溫高，腫脹由不明顯到顯著高度腫脹，多伴有皮膚發(fā)亮，有的出現(xiàn)張力性水泡，皮膚大理石花紋樣改變，肌肉模紋消失：上述表現(xiàn)并不同時(shí)出現(xiàn)，護(hù)理觀察時(shí)要與外傷所致皮膚的紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，以及血液循環(huán)不好所致的皮膚蒼白、青紫等表現(xiàn)相區(qū)分。疼痛性質(zhì)患肢體征患肢遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間

患肢皮膚第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。功能(gōngnéng)鍛煉1術(shù)后0~1周目的：減輕疼痛(téngtòng)，腫脹；早期肌力練習(xí)；早期活動(dòng)度練習(xí)，以避免粘連及肌肉萎縮。1.肺部的深呼吸和咳嗽(késòu)訓(xùn)練2.未受傷肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)預(yù)防墜積性肺炎第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。3.踝背伸運(yùn)動(dòng)(yùndòng)

功能(gōng