慢病培訓(xùn)110504Microsoft PowerPoint 演示文稿課件

承德市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病的管理與目標(biāo)承德市疾病預(yù)防控制中心二O一一年五月四日國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目2009年7月我國啟動(dòng)9項(xiàng)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，按人群和疾病劃分，主要分為三大類：

一是針對(duì)全體人群的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，如為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案；向城鄉(xiāng)居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務(wù)。

二是針對(duì)重點(diǎn)人群的公共衛(wèi)生服務(wù)，如為0－36個(gè)月嬰幼兒建立兒童保健手冊(cè)，開展新生兒訪視及兒童保健系統(tǒng)管理；為孕產(chǎn)婦開展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視；對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行健康指導(dǎo)服務(wù)。

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目三是針對(duì)疾病預(yù)防控制的公共衛(wèi)生服務(wù)，包括為適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰等國家免疫規(guī)劃疫苗；及時(shí)發(fā)現(xiàn)、登記并報(bào)告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病病例和疑似病例，參與現(xiàn)場疫點(diǎn)處理，開展傳染病防治知識(shí)宣傳和咨詢服務(wù)；對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪；對(duì)重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理，在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。

主要內(nèi)容精神衛(wèi)生管理現(xiàn)狀與相關(guān)概念承德市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目:重性精神疾病管理實(shí)施方案高血壓、糖尿病管理實(shí)施方案精神衛(wèi)生管理現(xiàn)狀與相關(guān)概念

第一部分精神衛(wèi)生精神衛(wèi)生一詞源自英文“MentalHealth”。作為科學(xué)術(shù)語，“心理”與“精神”指的是同一概念。心理衛(wèi)生與精神衛(wèi)生就是一個(gè)意思。精神衛(wèi)生是臨床精神病學(xué)的擴(kuò)展，既包括防治各類精神病，也包括減少和預(yù)防各類不良心理及行為問題的發(fā)生，提高普通人的心理健康水平。

精神衛(wèi)生工作內(nèi)容我國精神衛(wèi)生工作既包括防治各類精神疾病，也包括減少和預(yù)防各類不良心理及行為問題的發(fā)生。

《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010年）》衛(wèi)生部、民政部、公安部、中殘聯(lián)2002年4月聯(lián)合發(fā)布精神衛(wèi)生工作背景1982與1993年患病率比較精神疾病現(xiàn)狀-18歲以上人群河北2005年調(diào)查結(jié)果：-重性精神障礙:精神分裂癥0.6%雙相情感障礙(Ⅰ型+Ⅱ型+其他）0.5%-最常見的特定精神障礙：重癥抑郁障礙2.70%酒精使用障礙2.0%心境惡劣障礙2.31%特殊恐怖癥0.97%精神衛(wèi)生服務(wù)需求重性精神疾病患者

1％1600萬常見精神障礙

15歲以上成年人14％心理行為問題例如:互聯(lián)網(wǎng)使用問題災(zāi)后心理援助

促進(jìn)心理健康13億人口

精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀患病率高未治率高復(fù)發(fā)率高知曉率低疾病負(fù)擔(dān)重知曉率低的原因普及精神衛(wèi)生知識(shí)不夠，預(yù)防精神疾病宣傳不夠，大眾精神衛(wèi)生知識(shí)匱乏精神疾病的特殊性高未治率

——全球疾病負(fù)擔(dān)研究,哈佛大學(xué)代表WHO和WB進(jìn)行中國1990年精神疾病的治療率（即患者接受治療的百分率）精神分裂癥為30％左右抑郁癥及酒/藥依賴的治療率均低于10％自殺:極少進(jìn)行有效的干預(yù)

高未治率的原因認(rèn)識(shí)問題根本不認(rèn)為是病不認(rèn)為是應(yīng)該去醫(yī)院的病社會(huì)歧視信息渠道不暢經(jīng)濟(jì)原因醫(yī)療過程不合理高復(fù)發(fā)率的原因

——社區(qū)預(yù)防、康復(fù)措施沒有跟上目前的精神衛(wèi)生服務(wù)只著重于所謂重性精神病的門診和住院治療，幾乎沒有開展預(yù)防與康復(fù)的工作。使相當(dāng)多的人在起病早期失去了及時(shí)干預(yù)的機(jī)會(huì)，發(fā)展為慢性精神疾病絕大多數(shù)精神疾病是復(fù)發(fā)性疾病，出院后仍需長期維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)并配合康復(fù)治療以使患者全部后或部分回歸社會(huì)目前尚不能提供這些患者所需要的機(jī)構(gòu)，如日間工療站、康復(fù)站等后果小問題變大問題，輕癥變重癥，重癥變殘疾、因病至貧或因病返貧。整個(gè)社會(huì)的照料負(fù)擔(dān)增加、勞動(dòng)力資源喪失加重因精神疾患而肇事肇禍所造成的損失以及為社會(huì)穩(wěn)定和綜合治理所需付出的人力物力也不可避免的增加。案例4月14日，遼寧省鞍山市千山區(qū)寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)二臺(tái)子村“百客多家洗浴”及相鄰洗車房內(nèi)發(fā)生十人被殺的特大殺人案件。4月15日下午，犯罪嫌疑人周宇新在營口鲅魚圈落網(wǎng)：殺害兒子和父親：擔(dān)心兒子和父親沒有人撫養(yǎng)和贍養(yǎng)。殺害負(fù)責(zé)浴池收銀的服務(wù)員，因?yàn)槭浙y員是妻子閆冰的外甥女殺害洗車工是因?yàn)閼岩善渲幸幻窜嚬づc妻子有染；殺害房東是因其催要房租繼而產(chǎn)生忌恨。

。

相關(guān)概念重性精神疾?。╬sychosis）：精神分裂癥：起病于青壯年，思維、情感、行為等多方面的障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。偏執(zhí)性精神?。阂韵到y(tǒng)妄想為主要癥狀，若有幻覺則歷時(shí)短暫且不突出。雙相障礙：抑郁（心境低落為主）、躁狂（心境高漲為主），嚴(yán)重時(shí)可有幻覺、妄想等精神病性癥狀。分裂情感障礙：分裂癥狀和情感癥狀（躁狂或抑郁）同時(shí)存在又同樣突出。疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關(guān)人員認(rèn)為有精神異常但沒有被專業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷的患者精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療?？茩C(jī)構(gòu)明確診斷的患者監(jiān)護(hù)人的概念

監(jiān)護(hù)人在法律上有三類：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作為監(jiān)護(hù)人是其義務(wù)。其他近親屬、朋友：如愿意承擔(dān)親屬責(zé)任可作監(jiān)護(hù)人，但不是法律義務(wù)。國有企事業(yè)單位、村委會(huì)、居委會(huì)、民政部門：如果患者沒有上兩類中的人員可作監(jiān)護(hù)人，可由這些部門承擔(dān)。

重性精神疾病，主要關(guān)注：精神分裂癥雙相障礙偏執(zhí)性精神病分裂情感障礙概況患病率估測--1%（15歲及以上成年人）重點(diǎn)工作——早期發(fā)現(xiàn)和治療通過提高精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作能力，從醫(yī)院走向社區(qū)和基層農(nóng)村，擴(kuò)大服務(wù)領(lǐng)域和范圍，建立社區(qū)與精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、綜合醫(yī)院與精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)會(huì)診機(jī)制，促進(jìn)重性精神疾病的早期發(fā)現(xiàn)和治療。培訓(xùn)綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，使其具備早期發(fā)現(xiàn)和治療情感性精神障礙等疾病的能力。

重點(diǎn)工作——康復(fù)與社區(qū)病人管理建立社區(qū)精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展精神疾病患者個(gè)案管理提供技術(shù)支持，為病人家屬提供管理指導(dǎo)，與公安部門配合提供肇事肇禍病人緊急入院治療。

承德市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

重性精神疾病管理實(shí)施方案

第二部分1工作目標(biāo)324責(zé)任分工工作內(nèi)容考核指標(biāo)5目前任務(wù)

一、工作目標(biāo)（一）建立健全精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)各市、縣（市、區(qū)）建立和完善有各級(jí)精神疾病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科、各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在內(nèi)的重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)。（二）建立健康檔案

建立重性精神疾病患者健康檔案。按照重性精神疾病患病率1%計(jì)算，2010年建檔率達(dá)到40%，2011年達(dá)到60%，2015年達(dá)到80%。（三）社區(qū)隨訪建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次。由社區(qū)醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。（四）提高精神分裂癥治療率2010年達(dá)到40%，2011年達(dá)到60%，2015年達(dá)到80%（五）開展精神疾病社區(qū)康復(fù)服務(wù)2011年開展精神疾病社區(qū)康復(fù)服務(wù)的地區(qū)達(dá)到70%，2015年達(dá)到85%。在開展精神疾病社區(qū)康復(fù)服務(wù)的地區(qū)中，精神疾病患者接受康復(fù)服務(wù)的比例，2011年達(dá)到60%，2015年達(dá)到80%。

達(dá)到---機(jī)構(gòu)：基本建立工作體制和管理協(xié)調(diào)機(jī)制建立健全服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)政策：初步建立工作保障體系實(shí)現(xiàn)：遏止精神疾病負(fù)擔(dān)上升趨勢，減少精神疾病致殘。

二、責(zé)任分工1、衛(wèi)生行政部門：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病管理治療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，制訂轄區(qū)重性精神疾病管理工作規(guī)劃，組織開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)人員的師資培訓(xùn)，負(fù)責(zé)重性精神疾病管理的質(zhì)量控制，開展工作督導(dǎo)、績效考核和評(píng)價(jià)。

2、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：

制定本轄區(qū)重性精神疾病防治工作計(jì)劃；指導(dǎo)重性精神疾病患者健康檔案管理與信息利用；開展精神疾病防治健康教育和宣傳；參與本級(jí)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)平臺(tái)的建立與維護(hù)。

3、精神疾病?？疲ňC合）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：協(xié)助衛(wèi)生行政部門規(guī)劃并建立重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，開展精神疾病防治健康教育和宣傳。對(duì)精神疾病患者進(jìn)行診療服務(wù)；向縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者信息；指導(dǎo)基層醫(yī)療單位開展重性精神疾病患者的治療和管理；承擔(dān)轄區(qū)重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)；組織開展轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病防治管理培訓(xùn)，完成信息上報(bào)。4、縣級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)：對(duì)重性精神疾病患者進(jìn)行初步診斷，并協(xié)助轉(zhuǎn)診；登記接診重性精神疾病患者信息，并及時(shí)報(bào)告，協(xié)助精神疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置；向精神疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者情況，參與重性精神疾病防治知識(shí)健康教育。

5、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者信息收集、登記與報(bào)告工作，開展重性精神疾病患者線索調(diào)查并登記，對(duì)已確診的重性精神疾病患者建立健康檔案并進(jìn)行定期隨訪；協(xié)助精神疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置；向精神疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者情況，參與重性精神疾病防治知識(shí)健康教育。村衛(wèi)生室及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告重性精神疾病患者信息；協(xié)助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查、管理重性精神疾病患者；定期對(duì)重性精神疾病患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行隨訪和健康教育。三、工作內(nèi)容（一）（一）人員培訓(xùn)1．培訓(xùn)對(duì)象

相關(guān)部門的行政管理人員；

精神疾病執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士等專業(yè)人員；

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)管理人員；

基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員(鄉(xiāng)、村醫(yī)生、護(hù)士等)；

患者家屬;

公安機(jī)關(guān)人員;

居委會(huì)（村委會(huì)）干部、社區(qū)助殘員等其他相關(guān)人員。

2．培訓(xùn)內(nèi)容

重性精神疾病防治工作管理、患者規(guī)范化治療、個(gè)案管理、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)管理與質(zhì)量控制、患者家屬護(hù)理教育、民警和居委會(huì)人員相關(guān)知識(shí)與技能等。3．培訓(xùn)評(píng)估

培訓(xùn)舉辦單位應(yīng)在每次培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，對(duì)培訓(xùn)效果、內(nèi)容、教材、教員、培訓(xùn)班組織管理等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)改進(jìn)培訓(xùn)。

1．對(duì)首次確診為重性精神疾病的患者及其親屬，在進(jìn)行臨床治療的同時(shí)開出健康教育處方，提高他們對(duì)于重性精神疾病的應(yīng)對(duì)能力。

2．提高慢性精神病病人自知力和社會(huì)適應(yīng)能力。

3．利用廣播、電視和宣傳材料等對(duì)農(nóng)村常住及流動(dòng)人口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工人等進(jìn)行宣傳教育。

4．社區(qū)居委會(huì)等要積極倡導(dǎo)社區(qū)居民對(duì)已經(jīng)患有重性精神疾病的患者和家庭給予理解和關(guān)心，平等對(duì)待病人，促進(jìn)社區(qū)和諧穩(wěn)定。健康教育與宣傳三、工作內(nèi)容（二）發(fā)現(xiàn)和登記重性精神疾病患者

對(duì)常住重性精神疾病患者（在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所，包括家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，連續(xù)居住時(shí)間在半年以上）進(jìn)行線索調(diào)查。三、工作內(nèi)容（三）重性精神疾病診斷與診斷復(fù)核

各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門及時(shí)與對(duì)口支援精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通和聯(lián)系，每半年最少召開一次新發(fā)現(xiàn)病人或可疑精神病人診斷會(huì)，及時(shí)對(duì)轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)病人或疑似病人進(jìn)行診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估。三、工作內(nèi)容（四）精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣區(qū)間對(duì)口支援承德市精神病院雙橋區(qū)、圍場縣、隆化縣雙灤區(qū)交通康定醫(yī)院雙灤區(qū)、豐寧縣、灤平縣營子壽王墳銅礦人民醫(yī)院承德縣、興隆縣、營子區(qū)平泉縣洼子店精神病院寬城縣精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)口支援縣病人的病情診斷，病情評(píng)估患者登記管理

確診重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將其納入當(dāng)?shù)刂匦跃窦膊≈委煿芾韺?duì)象，進(jìn)行登記管理。三、工作內(nèi)容（五）建立健康檔案、隨訪、服務(wù)流程

重性精神疾病患者建立健康檔案、隨訪要求和服務(wù)流程按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行，為每位患者填寫《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》并開始進(jìn)行隨訪，每次隨訪應(yīng)填寫《重精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》?；颊咚劳?、外出打工、遷居他處、走失等原因，連續(xù)3次失訪，隨訪醫(yī)生應(yīng)填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》每月定期上報(bào)。三、工作內(nèi)容（六）四、考核指標(biāo)1.重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率×100％。（重性精神疾病患病率按1％計(jì)算）。2.重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。3.重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。五、目前主要工作任務(wù)

按照全省重性精神病人患病率推算，我市應(yīng)有病人41280例，其中有肇事肇禍傾向的8369例，目前只排查出3千余例，任務(wù)差距很大摸排渠道：1、全市各精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對(duì)2000年1月1日以來就診病例填寫重性精神疾病病例院內(nèi)登記表，并剔除重復(fù)病例2、各縣區(qū)疾控中心對(duì)尚未納入管理的病人進(jìn)行摸排，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展病例排查信息上報(bào)方法

各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門按照《工作規(guī)范》要求，統(tǒng)一印制工作表格按照局發(fā)承市衛(wèi)疾控〔2011〕21號(hào)文件中“承德市重性精神疾病管理信息及報(bào)表要求”報(bào)送注：報(bào)送紙質(zhì)文件時(shí)，請(qǐng)使用掛號(hào)信或特快專遞，避免病人信息丟失。要求：1、各精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將重性精神疾病病例院內(nèi)登記表（已剔重）5月30日前報(bào)市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總2、各縣區(qū)疾控中心根據(jù)反饋的信息與目前管理的病例信息進(jìn)行核對(duì)，失訪的病例填寫重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表各縣區(qū)任務(wù)表：縣區(qū)及單位名稱人口數(shù)（萬人推算病人總數(shù)其中肇事肇禍傾向的排查人數(shù)各縣區(qū)篩查進(jìn)度（截止1月15日）承德市3464146782933115雙橋區(qū)283387677236雙灤區(qū)101180236221營子區(qū)7866173181承德縣4655431109495興隆縣313767753239平泉縣4554461089328灤平縣323843769179隆化縣394696939474豐寧縣354215843511寬城縣23278855888圍場縣4857361147163注：1、推算病人總數(shù)：15歲以上人口重性精神疾病患病率1%，精神發(fā)育遲滯0.5%，15歲以上人口占80%；2、肇事肇禍傾向的排查人數(shù)：按推算病人總數(shù)的20%。

承德市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

高血壓、糖尿病管理實(shí)施方案第三部分1工作目標(biāo)324工作內(nèi)容和方法考核指標(biāo)及解釋數(shù)據(jù)收集與資料報(bào)告一、工作目標(biāo)（一）總目標(biāo)通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過開展高血壓、糖尿病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平的生命質(zhì)量到2011年底高血壓、糖尿病患者管理率城市≥60%，農(nóng)村≥30%；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%，管理高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、空腹血糖控制率城市≥70%，農(nóng)村≥50%。2012年以后

高血壓、糖尿病患者管理率、規(guī)范管理率逐年提高，并逐步由疾控管理向健康管理的方向拓展服務(wù)范圍，通過健康教育和健康促進(jìn)，減少高血壓、糖尿病行為危險(xiǎn)因素的流行水平，降低高血壓、糖尿病的發(fā)病率。（二）階段目標(biāo)二、工作內(nèi)容和方法（一）高血壓、糖尿病管理對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者。

1、開展高血壓、糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。（1）建立門診“首診測血壓”制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。（2）高血壓高危人群每半年至少測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，開展有針對(duì)性的健康教育和生活方式指導(dǎo)。

（二）服務(wù)內(nèi)容（一）

（3）通過居民健康體檢、轉(zhuǎn)診等方式及早發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

（4）通過開展健康教育和健康促進(jìn)，提高居民的自我保護(hù)意識(shí)，主動(dòng)開展健康檢查。（二）服務(wù)內(nèi)容

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表等）。2、建立高血壓、糖尿病管理檔案（二）服務(wù)內(nèi)容（二）

（1）對(duì)原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪，每季度至少隨訪一次。

（2）已經(jīng)開展高血壓、糖尿病規(guī)范管理的單位和有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），應(yīng)按照《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）和《中國糖尿病防治指南》的要求確定隨訪時(shí)間和隨訪次數(shù)。

（3）隨訪內(nèi)容參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行。

（4）高血壓、糖尿病篩查流程高血壓、糖尿病篩查工作流程參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行。3、隨訪管理（二）服務(wù)內(nèi)容（三）

1、基本公