咳嗽的辨治 (1)課件

咳嗽的辨治1主要內(nèi)容一、經(jīng)典理論二、基礎(chǔ)知識三、前人論述四、大家風(fēng)范五、由博反約六、勿忘寒飲2一、經(jīng)典理論3冬生咳嗽《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”《素問·生氣通天論》：“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥?！?五藏六府皆令人咳《素問·咳論》：“五藏六府皆令人咳，非獨肺也。皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳?！?五臟以治時受病《素問·咳論》：“人與天地相參，故五臟各以治時感于寒則受病，微則為咳，甚者為泄為痛。乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之?！?五藏咳《素問·咳論》：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽痛喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎?！?《素問·咳論》：“治藏者治其俞，治府者治其合，浮腫者治其經(jīng)?！?/p>

10肺在變動為咳１、肺居西方，五行屬金，其性為燥，其色為白，通于秋氣。２．肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)，主肅降，外合皮毛，開竅于鼻，肺在變動為咳。３、肺為華蓋，其葉嬌嫩，不耐寒熱，易致邪侵。12三、前人論述14肺受病易

張子剛：“肺為嬌臟，怕寒惡熱，故邪氣易傷而難治?！薄夺t(yī)學(xué)原理》：“肺受病易，藥入肺難?！?5狂瀾激石《仁齋直指方》：“江流滔滔，日夜無聲，狂瀾激石，不平則鳴．所以咳嗽者，痰塞胸脘，氣逆不下，沖擊而動肺耳?！?6鐘非叩不鳴《醫(yī)學(xué)心悟》：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴。勞欲情志，飲食炙之火，自內(nèi)攻之則亦鳴．醫(yī)者不去其鳴鐘之具，而日磨挫其鐘……鐘其能保乎?！?7肺不得清則嗽《奇效醫(yī)述》：“肺為五臟之華蓋，專主于氣。清濁既分，則無嗽。清氣不分，濁氣上干于華蓋，加以挾水停飲，肺不得清，則為嗽矣?！?8四、大家風(fēng)范

20（一）《景岳全書》“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣。”“總之咳證雖多，無非肺病，而肺之為病，亦無非此二者而已。但于二者之中，當辨陰陽，當分虛實耳?！薄吧w外感之咳，陽邪也，陽邪自外而入，故治宜辛溫，邪得溫而自散也。內(nèi)傷之咳，陰病也，陰氣受傷于內(nèi)，故治宜甘平養(yǎng)陰，陰氣得復(fù)而嗽自愈也?！?1（三）《金匱翼》“治嗽最要分別肺之虛實，痰之滑澀，邪之冷熱，及他臟有無侵凌之氣，六腑有無積滯之物。”“虛者人參、黃芪之屬補之，使氣充則臟自固；實者葶藶、杏仁之屬瀉之，使邪去肺自寧；痰滑者南星、半夏之屬燥其濕；痰濕者栝樓、杏仁之屬潤其燥；寒者干姜、細辛溫之；熱者黃芩、梔子清之；氣侵者五味、芍藥收其氣，使不受邪也；積滯者枳實、栝樓逐其客，使無來犯也。”23（四）《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》1、外感咳嗽風(fēng)寒襲肺，疏風(fēng)散寒、宣肺止咳，三拗湯合止嗽散；風(fēng)熱咳嗽，疏風(fēng)清熱、宣肺止咳，桑菊飲；風(fēng)燥咳嗽，疏風(fēng)清肺、潤燥止咳，桑杏湯。2、內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊肺，燥濕化痰、理氣止咳，二陳湯合三子養(yǎng)親湯；痰熱郁肺，清熱肅肺、豁痰止咳，清金化痰湯；肝火犯肺，清肝瀉肺、化痰止咳，黛蛤散合黃芩瀉白散；肺陰虧耗，滋陰潤肺、化痰止咳，沙參麥冬湯。24（五）焦樹德治咳七法

2、降法降氣化痰，蘇子降氣湯、加味沉香降氣湯；豁痰肅肺，三子養(yǎng)親湯、加味半瓜丸；祛瘀肅肺，桃仁散、加味當歸飲；

3、清法

清熱化痰，清咽寧肺湯、清肺化痰湯；清燥養(yǎng)肺，桑杏湯、四汁膏；清肺瀉火，二母寧嗽湯、清肺降火湯、石膏散；清暑益肺，加減洗肺散、加味玉露散、清肺白虎湯；26（五）焦樹德治咳七法

4、溫法溫肺化痰，溫肺湯、八味款冬花散；溫肺行氣，加減三奇湯；溫中化痰，半夏溫肺湯、加味理中湯；溫腎納氣，金匱腎氣丸、加味補肺湯；

5、補法

培補肺氣，補肺湯、黃芪湯；補陰保肺，加味生脈地黃湯、寧嗽膏；補腎益肺，加減地黃湯、加減紫菀湯；補脾益肺，加味人參黃芪湯、加味白術(shù)湯；27（五）焦樹德治咳七法

6、潤法

甘涼滋潤，清燥救肺湯、加減安書湯；養(yǎng)陰溫肺，紫菀湯、二冬膏；甘寒生津，沙參麥冬湯、玄霜雪梨膏；

7、收法斂肺化痰，潤肺丸、加減人參冬花散；收肺斂氣，九味散、加味訶黎勒散。

（即23法，43方）28張琪治咳經(jīng)驗

1、肺咳肺寒，苓甘五味姜辛湯、甘草干姜湯；肺熱，清肺湯、清金降氣湯；氣陰兩虛，人參清肺湯；肺陰虧虛，百合固金湯；

2、肝咳肝火犯肺，瀉白散加味；

3、脾咳脾虛生痰，張錫純理飲湯；

脾虛痰熱，加味清氣化痰湯；

4、心咳心陽衰微，加味真武湯；

5、腎咳腎不納氣，加味參赭鎮(zhèn)氣湯

（即12法，15方）30（七）《岳美中論醫(yī)集》

外感咳嗽凡治病，應(yīng)當適應(yīng)體內(nèi)之自然抗病力，因勢而利導(dǎo)之，傷風(fēng)咳嗽咯痰，是體內(nèi)驅(qū)逐風(fēng)寒外出之表現(xiàn)，醫(yī)者從而用藥助其驅(qū)逐,令邪外出。所以，治療傷風(fēng)咳嗽，唯一方法，就是宣達劑。31重癥用古方咳嗽口渴,身熱不高,無其它特殊癥狀者,宜張仲景之麻杏石甘湯;咳而喘甚,或所謂哮喘,喉中如水雞聲者,宜張仲景之射干麻黃湯;咳而發(fā)熱怕冷,汗不出或汗出而臭,倚息不得平臥,臥則咳甚者,宜張仲景之小青龍湯;咳嗽腹?jié)M身熱甚,氣上升不得降者,宜張仲景之厚樸麻黃湯。32輕癥可用時方咳嗽輕癥,鼻微塞不發(fā)熱者,可用程鐘齡之止嗽散;咳而痰多者,可用張景岳之六安煎(半夏陳皮茯苓甘草杏仁白芥子生姜);咳而怕冷,無汗痰多,趨于寒化者,可用黃元御之紫蘇姜苓湯(蘇葉二陳湯生干姜砂仁);咳嗽喘滿,頭目昏痛,鼻塞聲重,痰涎不利,胸膈脹悶者,可用局方之金沸草散。33注意事項治外感咳嗽,首宜禁用收斂藥,如五味子罌粟殼;治外感咳嗽,宜宣達,則滋膩甘寒在所應(yīng)忌;體弱及老年人,顧忌虛弱用補,則欲速則不達;停食咳嗽,用雞內(nèi)金,即完全不爽,最宜忌之;風(fēng)寒咳嗽,最忌葶藶子;食物宜忌葷油。34（一）辨證要點１、分外感內(nèi)傷２、別陰陽寒熱３、辨新久虛實４、析痰氣燥堅35

（二）治咳要法

一曰宣肺；二曰清熱；三曰化痰；四曰調(diào)肝；五曰通腑；六曰潤燥。36（三）治咳經(jīng)驗方

白牛宣肺湯

白僵蠶牛蒡子杏仁前胡荊芥薄荷紫菀甘草

37方解

本方以白僵蠶、牛蒡子宣肺散邪利咽為君，杏仁、前胡宣肺化痰止咳為臣，桔梗、荊芥、薄荷、紫苑祛風(fēng)散邪利咽止咳為佐，甘草調(diào)和諸藥為使，共奏宣肺散邪止咳利咽之功。38

（四）治咳大綱

１、咳嗽治重宣肺

２、止咳必借調(diào)肝３、常需清化通潤

４、務(wù)使藥力入肺39１、咳嗽治重宣肺治療咳嗽以宣肺散邪為第一要義。肺在變動為咳，咳嗽臨床首要是分外感內(nèi)傷、新久虛實。一般認為：外感新咳，病常突起，實證為多；內(nèi)傷久咳，病程已長，虛證較多。40１、咳嗽治重宣肺有些咳嗽，病程雖長，甚至數(shù)月逾年，但不宜以新久來分辨外感內(nèi)傷，虛證實證。本病雖日久不愈，但咳嗽聲音重濁不揚，咽喉作癢，癢必陣咳，癢息咳止，此為肺系受邪，肺氣失宣之征。外邪日久未盡，留于肺系，擾于咽喉，故咽喉作癢，咳聲重濁。41１、咳嗽治重宣肺若以久咳內(nèi)傷，責(zé)之臟虛，以五勞虛咳論治則犯虛虛實實之戒。我在治療時重視宣肺散邪，每投以白牛宣肺湯。治療咳嗽要宣肺散邪。42

２、止咳必借調(diào)肝

社會變動，改革直進，競爭激烈，壓力倍增，心理失衡，將軍不寧。43２、止咳必借調(diào)肝陣發(fā)性咳嗽，每為嗆咳，嚴重者一時許或發(fā)作數(shù)次，或干咳少痰，或咯出粘痰少許而咳嗽漸平。嗽咳較甚者，詢之多有心煩急躁之狀，咳急或面赤汗出，切其脈左關(guān)獨弦滑，我責(zé)之為肝侮肺逆所致。44２、止咳必借調(diào)肝肝和肺有密切的關(guān)系，肝屬木，主疏泄，其氣上升；肺屬金，主肅降，其氣下降，肝升肺降，氣機協(xié)調(diào)。若肝氣因熱、因郁而上沖，則肺氣浮張，不能肅降，肝侮肺逆，陣咳不已。因此治療陣咳、嗆咳甚者，宣肺散邪時亦必考慮臟腑之間的關(guān)系，當治其肝．肝氣安和，則陣咳即止。45２、止咳必借調(diào)肝咳，心煩急躁，舌紅苔黃，脈數(shù)者，每入清肝之品，如黛蛤散、炒梔子、丹皮?？龋^暈面赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，常入平肝之品，如鉤藤、菊花?？龋{痛脹滿，心煩易怒，脈弦者，時入疏肝之品，如柴胡、玫瑰花。許多久咳治療效果不好，往往是沒有或疏于治肝所致。46３、常需清化通潤

咳嗽治難收功，往往與不重視清肺、化痰、通腑、潤燥有關(guān)。由于五運六氣的變遷，自然環(huán)境的變化，以及人類活動對自然界的影響，氣候變暖；社會的發(fā)展，人民生活水平的提高，居處環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)也有很大變化，人們體質(zhì)增強，內(nèi)熱易生。47３、常需清化通潤因此外感之邪，風(fēng)寒漸少，而風(fēng)熱日多．即使感受風(fēng)寒之邪，由于體質(zhì)的影響，易從陽化熱，故咳嗽亦以風(fēng)熱為多見；既為寒邪，每表現(xiàn)為“寒包火”。因此治療應(yīng)注意清肺。清肺之品，我喜用黃芩、生石膏、桑白皮之屬。48３、常需清化通潤陣咳不止，亦或為痰阻，每于咳出少許粘痰，而氣息漸平。凡痰黃視為熱痰，既或白痰而粘，不易咯出，亦為熱痰。故治療咳嗽勿忘化痰，清化熱痰，則用膽星、栝樓。49３、常需清化通潤肺苦氣上逆，肺與大腸相表里?？人苑问C降，或由腑氣不通所累，故凡診治咳嗽，我必先查問其大便之軟硬通滯，凡便秘、便結(jié)、大便不暢者，則佐以通腑，腑氣一通，咳嗽頓減。我每入熟軍、檳榔、火麻仁等藥。50３、常需清化通潤肺屬燥金，通于秋氣．燥邪當令，或熱爍肺津，則見肺燥之狀。干咳無痰，或痰少粘稠，咯出不爽，鼻燥咽干，胸中煩熱，是屬燥熱津傷，治當兼以潤肺。我每入麥門冬、玄參、沙參等藥以潤之。51４、務(wù)使藥力入肺明代汪機說：“肺受病易，藥入肺難?！笨人?，其病在肺．治療取效的關(guān)鍵，在于務(wù)使藥力入肺。52第一層次驗方白牛宣肺湯，用藥多取輕清宣散之品，是其第一層次。白牛宣肺湯

白僵蠶牛蒡子杏仁前胡荊芥薄荷紫菀甘草53第二層次《溫病條辨》銀翹散的煎法說：“香氣大出即取服，勿過煮，肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣”。故我治療咳嗽，特囑病人煎藥之法：先泡20分鐘，大火汆開后，以小火煮12分鐘即可，只煎１次。這也是“香氣大出即取服”之意，此為第二層次。

54第三層次《傷寒論》桂枝湯服法，“適寒溫，服一升，服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身□□微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。要求病人服藥熱飲，藥后溫覆，或啜熱稀粥，令遍身微似有汗者益佳。此取《傷寒論》桂枝湯服法，是第三層次。55三個層次這三個層次，正是吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”之意。其目的是務(wù)使藥力入肺。

56六、勿忘寒飲《內(nèi)經(jīng)》：“形寒飲冷則傷肺?！毙∏帻垳?麻黃、芍藥、細辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味