股骨轉子間骨折的分型與治療

關于股骨轉子間骨折的分型與治療第1頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五轉子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應力最大的部位。股骨距的存在決定了粗隆間骨折的穩(wěn)定性。股骨距：由于力線分布的特殊性，

在股骨頸、干連接的內后方，形成

致密的縱形骨板，稱為股骨距。板狀面稍成弧形，沿小轉子的前外側垂直向上，上極與股骨頸后側骨皮質相連，下極與小轉子下方的股骨干后內側骨皮質融合，前緣與股骨上端前內側骨皮質相連，后緣在股骨上端外后側相連。第2頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五

這個骨小梁圖案最早由Ward描述。自股骨頭頂扇形分開止于股骨頸內側的骨小梁是初級壓力骨小梁，這是股骨近端最致密的松質骨，且將身體的重量傳遞至肢體遠端。自股骨頭窩骨皮質外側到大轉子遠側的弧形結構是初級張力骨小梁組。次級壓力和張力骨小梁組分布于股骨頸外側皮質，Ward三角是骨小梁結構相對缺乏區(qū)域。兩個概念需要明確：Ward三角和Singh指數

第3頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五1978年Singh提出用X線測量骨小梁形態(tài)以衡量骨的機械強度，根據沒有骨折的髖部正位片把骨質疏松分為6個等級。Ⅵ～Ⅰ級，Ⅵ級是指所有的5組骨小梁結構都存在，Ⅰ級是指嚴重的骨質丟失切有證據表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級壓力骨小梁組。研究發(fā)現，骨折穩(wěn)定的失敗與低Singh指數之間有聯系。第4頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五Ward三角和Singh指數有助于了解骨質疏松患者的股骨頭及股骨頸骨質結構的密度和強度變化，對醫(yī)生選擇內固定及內固定位置有幫助。第5頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五分型

轉子間骨折最著名的分型Evans分型出現于1949年的文獻，直到1975年，丹麥的Jensen發(fā)布了改良Evans分型，即Evans-Jensen分型，這種改良分型為日后大多數研究粗隆間骨折的學者采用。目前臨床上常用的粗隆間骨折分型為Evans-Jensen分型和AO分型。第6頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五第7頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五Ⅰ型順轉子骨折分為四個亞組，分別為：

Ⅰa型骨折無移位，小轉子無骨折，為穩(wěn)定骨折；

Ⅰb型骨折有移位，小轉子有骨折，復位后內側骨質能附著，骨折穩(wěn)定；

Ⅰc型骨折有移位，小轉子有骨折，復位后內側骨質不能附著，骨折不穩(wěn)定；

Ⅰd型粉碎骨折，大小轉子成為單獨骨塊，為4部分骨折，骨折不穩(wěn)定。

Ⅱ型為逆轉子骨折，骨折線自大轉子下方斜向內上方，到達小轉子上方。

第8頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五

Evans分型認為穩(wěn)定復位的關鍵是修復股骨轉子區(qū)后內側皮質的連續(xù)性，簡單而實用，并有助于理解穩(wěn)定性復位的特點，能夠預見股骨轉子間骨折復位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性。

第9頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五這一分型方法將股骨轉子間骨折分為5型，

Ⅰ型:2部分骨折，骨折無移位。

Ⅱ型:2部分骨折，骨折有移位。

Ⅲ型:3部分骨折，由于大轉子骨折塊移位而缺乏后外側支持。

Ⅳ型:3部分骨折，由于小轉子或股骨矩骨折缺乏內側支持。

Ⅴ型:4骨折片段，缺乏內側和外側的支持,為Ⅲ型和Ⅳ型的結合。

第10頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五Jensen指出大小轉子的粉碎程度與復位后骨折的穩(wěn)定性成反比。Jensen等在Evans分型的基礎上改良，應用更廣，研究表明，Jensen-Evans分型為判斷復位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風險提供了可靠的預測。

第11頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五A1型：經轉子的簡單骨折(兩部分)，內側骨皮質仍有良好的支撐，外側骨皮質保持完好。1、沿轉子間線；2、通過大轉子；3、通過小轉子。A2型：經轉子的粉碎骨折，內側和后方骨皮質在數個平面上破裂，但外側骨皮質保持完好。1、有一內側骨折塊；2、有數塊內側骨折塊；3、在小轉子下延伸超過1cm。A3型：反轉子間骨折，外側骨皮質也有破裂。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。第12頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五

AO分型便于進行統(tǒng)計學分析。既對于股骨轉子間骨折具有形態(tài)學描述，又可對于預后作出判斷，同時對內固定物的選擇方面也具有指導意義。第13頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五

這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。骨折的穩(wěn)定與否是分型的重要依據，其決定因素包括：

1.內側弓的完整性（小轉子是否累及，股骨矩是否完整）

2.后側皮質的粉碎程度（大轉子的粉碎程度）小轉子骨折使內側弓骨皮質缺損失去力學支持，造成髖內翻，大轉子骨折則進一步加重矢狀面上的不穩(wěn)定，造成股骨頭后傾。關于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導治療和了解預后。

第14頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五Kaufer總結到：骨折內固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素：

骨的質量骨折類型復位情況內固定的選擇內固定與骨的位置骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當的治療計劃。

治療第15頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五保守治療手術治療：髓外固定:Richards釘板、DHS、DCS、LCP；髓內固定:Gamma釘、PFN、PFNA等。

關節(jié)置換外固定架

·沒有統(tǒng)一的標準來指導如何選擇手術方式第16頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五DHS

由滑動加壓螺釘(Richard釘為代表)發(fā)展而來，1970年起在世界范圍普遍開展。DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘的近端為粗螺紋，遠端是滑動槽，側方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠端可在套筒上滑動，具有加壓和滑動雙重功能，當局部肌肉收縮或下肢負重時，釘遠端可在套筒的滑動槽內后退，使骨折斷端之間出現壓應力，負重后依靠釘板間的滑動產生一個持續(xù)性加壓有利于促進骨折愈合。

第17頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五4.小轉子是否需要固定范圍大的骨折影響骨內側皮質支撐作用

長期以來，DHS是公認的金標準，但它還是存在生物力學上的不足，偏心固定，抗旋轉能力較差，也并不是對所有的粗隆間骨折均適用。1.掌握好適應癥

DHS最適于穩(wěn)定性順轉子間骨折，對于不穩(wěn)定骨折以及反轉子間型骨折，股骨遠端的螺釘承受較大的應力，容易出現斷釘；統(tǒng)計發(fā)現DHS存在較高的失敗率，應用DHS應注意以下幾點：2.主釘在股骨頸的位置主釘并非位于股骨頸的中心最好，中心實際上張力骨小梁和壓力骨小梁交界的空白區(qū)域，即Ward三角為力學的薄弱區(qū)，相反骨矩上方，骨質較為堅硬，進釘后較為可靠。3.是否加壓老年人普遍骨質疏松，過分強調加壓后可能出現骨折端吸收，髖內翻畸形。第18頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五第19頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五

Baumgaertner提出TAD（尖頂距）理論，認為螺釘的切割和較大的TAD值密切相關。如何確定DHS主釘在股骨頸中的理想位置

第20頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五TAD值研究發(fā)現，螺釘的切割率和TAD值呈正比。當TAD值在25mm時，股骨頭切割率是8%，當TAD值在20mm時，沒有發(fā)生股骨頭切割。TAD值大于25mm建議重新置入導針。

Baumgaertner對198例轉子間骨折病例進行研究，分別從正位片及側位片計算螺釘釘尖到股骨頭頂點的距離來確定螺釘的位置。第21頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五

DHS不能用于反轉子間骨折

第22頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五第23頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五術前，術后一天，術后44天，術后70天第24頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五LCP

股骨近端鎖定板

如果股骨近端后內側骨折處理不好，一樣能造成固定失敗，導致髖內翻，螺釘或鋼板松動甚至疲勞斷裂。雖然LCP的設計可能具有治療轉子間骨折的優(yōu)勢，但螺釘長度較短，TAD值不好，仍然是偏心固定。當后內側骨皮質連續(xù)性被破壞，股骨距不能承擔壓應力時，髓內固定系統(tǒng)是一種較好的選擇。第25頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五第26頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五Gamma釘

1990年Grosse等首先報道應用股骨粗隆周圍部帶鎖髓內釘(即Gamma釘)治療股骨粗隆間骨折。Gamma釘通過髓內釘和拉力螺釘的結合，使股骨上段和股骨頸在貼近負重線的髓內結合成一體，它能較好地傳遞應力，具有很好的防髖內翻作用；通過遠端自鎖釘固定髓內釘，可防止旋轉和短縮移位；它還具有其他優(yōu)點：閉式操作、創(chuàng)傷小、可早期下地活動，對骨質疏松和不穩(wěn)定骨折有良好的固定作用。

第27頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五優(yōu)點：

1.是一種微創(chuàng)髓內固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。

2.Gamma釘通過髓內釘和拉力螺釘的結合，使股骨上段和股骨頸牢固結合成一體，通過遠端自鎖釘固定髓內釘，可防止旋轉和短縮移位，固定可靠。缺點：

1.抗旋轉能力差。

2.Gamma釘外翻角度過大有明顯應力集中，容易出現髓內釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。

3.股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高，

4骨質疏松、過早負重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。

5.Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對近端進行充分擴髓，對股骨頸的血運的影響較大Gamma釘第28頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五GammaNail

第29頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五第30頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五但是Gamma釘的并發(fā)癥亦較多。Gamma釘外翻角度過大形成三點固定，從而使髓內釘遠端外側有明顯應力集中，容易出現髓內釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。拉力螺釘從股骨頭頸切出是Gamma釘固定的另一并發(fā)癥。第31頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五一例Gamma釘術后發(fā)生股骨干骨折，使用加長Gamma釘進行了翻修。

第32頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五第三代Gamma釘特點：1.近端直徑減少至15.5厘米，遠端減少至11厘米，減少內置物的體積，減少15-20％的切骨量2.三種頸干角設計130、125、120，便于術中靈活選擇3.自攻拉力螺釘，減少切出的發(fā)生，節(jié)省時間4.防旋螺釘設計，僅允許拉力螺釘進行單向滑動，便于骨折端進行加壓5.遠端鎖釘可以選擇動力或靜力交鎖第33頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五PFN

Gamma釘的不足主要為頭頸釘為單釘，抗旋轉力不足，另一不足為遠端應力集中，致股骨干骨折。在認識到Gamma釘的不足之后，1996年，AO／ASIF對Gamma釘進行改良，推出了股骨近端髓內釘PFN(proximalfemoralnail)

。第34頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五改良包括：將頭頸釘設計為雙釘防旋；鎖定遠端主釘加長防止應力集中；減小直徑不必擴髓；髓內釘外翻角6°方便主釘打入；遠端鎖孔呈橢圓形允許縱向滑動。PFN秉承了髓內固定的傳統(tǒng)優(yōu)勢，其承受應力的軸心比DHS，DCS等板側式固定向內移，抗疲勞能力增大，對骨折是否穩(wěn)定的要求不高，手術顯露及創(chuàng)傷小，可早期負重。

第35頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五第36頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五第37頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五第38頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五Z字效應PFN的缺點是拉力螺釘或防旋釘退出造成的z字效應。第39頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五PFNA(proximalfemoralnailantirotation)

第40頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五PFNA是改進的PFN系統(tǒng)（1）PFNA用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質填壓。螺旋旋轉進入骨質，對骨質起填壓作用。當刀片鎖定后，與骨質錨合緊密，不易松動退出，PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現抗旋轉和穩(wěn)定支撐，其抗切出、抗旋轉及抗內翻畸形能力比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高。（2）PFNA在主釘上有以下改進：①主釘設計為空心，便于引導置入主釘，創(chuàng)傷小;主釘具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入，進入髓腔。②PFNA遠端只有一個鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定。③主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，打入更方便、避免局部應力的集中，減少斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。PFNA適用于骨質疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對于股骨外側螺旋刀片打入處骨折的病例同樣適用，有利于患者的早期負重。其次PFNA僅需打人1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者。第41頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五第42頁，共47頁，2022年，5月20日，21點42分，星期五

對于股骨轉子間骨折，使