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關(guān)于肩難產(chǎn)的緊急處理第1頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六肩難產(chǎn)的定義第2頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
幾種不同形式的肩難產(chǎn)胎兒前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合處時(shí)發(fā)生的肩難產(chǎn)。胎兒后肩(少見(jiàn))被骶骨岬嵌頓發(fā)生肩難產(chǎn)。由于胎肩與骨盆入口相對(duì)或絕對(duì)的不相稱造成的肩難產(chǎn)。當(dāng)胎兒胸徑較雙頂徑大,胎兒皮膚與陰道壁間的阻力不斷增加,胎體不能正常旋轉(zhuǎn),胎肩的前后徑被嵌頓在骨盆腔。第3頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素肩難產(chǎn)史,妊娠期糖尿病,過(guò)期妊娠,巨大兒母親身材矮小,孕前及孕期超重或體重增加過(guò)多。骨盆解剖異常。產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯,第二產(chǎn)程胎頭原地?fù)苈蛾幍榔餍抵a(chǎn)。第4頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六肩難產(chǎn)的真實(shí)發(fā)生率第5頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
如何理解危險(xiǎn)因素肩難產(chǎn)與胎兒大小相關(guān),但并沒(méi)有一個(gè)好的預(yù)測(cè)值體重?——大多數(shù)>4500g,并沒(méi)出現(xiàn)肩難產(chǎn)50%的肩難產(chǎn)發(fā)生在出生體重<4000g不容忽視——臨床估計(jì)胎兒體重不可靠對(duì)于巨大兒的敏感性只有60%第6頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
肩難產(chǎn)相關(guān)問(wèn)題
新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡、缺氧性腦損傷
1998年的一項(xiàng)報(bào)告中:39例嚴(yán)重肩難產(chǎn)病例中,15個(gè)遭受腦損傷的胎兒,頭-肩的平均分娩時(shí)間是10.6分鐘,但是24個(gè)沒(méi)有遭受腦損傷的胎兒,頭-肩的平均分娩時(shí)間只有4.3分鐘.第7頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
肩難產(chǎn)相關(guān)問(wèn)題產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷癱瘓(OBPP)在真正的肩難產(chǎn)中發(fā)病率約1/10,OBPP會(huì)導(dǎo)致前上臂的癱瘓,受傷的上肢僵直,拳頭和手指彎曲,但手指仍然能夠正常活動(dòng)。臂叢神經(jīng)損傷多數(shù)由頸椎C5-C7損傷(80%)——Erb’s麻痹,也可由C8-T1損傷(20%)——Klumpke麻痹,而95%的Erb’s麻痹60%Klumpke麻痹癱瘓病例,三個(gè)月或一年會(huì)恢復(fù)。4-15%的病例會(huì)發(fā)生永久的臂叢神經(jīng)功能障礙
在那些沒(méi)有明顯頸椎牽拉病例也有OBPP發(fā)生。第8頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
肩難產(chǎn)相關(guān)問(wèn)題有10%的肩難產(chǎn)會(huì)發(fā)生以下?lián)p傷:肱骨骨折鎖骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷第9頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
肩難產(chǎn)相關(guān)問(wèn)題產(chǎn)后出血(11%)會(huì)陰裂傷:切口撕裂、IV度會(huì)陰撕裂(3.8%)軟組織損傷子宮破裂恥骨聯(lián)合分離第10頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
案例回顧案例一:
產(chǎn)婦,趙紅霞,33歲,入院診斷:G2P1孕40周待產(chǎn)LOA.估計(jì)胎兒體重3900g,于2010-05-2309:05在會(huì)陰切開(kāi)下分娩,胎肩娩出困難,Apgar評(píng)分3-5-8分,體重5110g,因“新生兒重度窒息”轉(zhuǎn)新生兒科治療,產(chǎn)婦分娩后確診為妊娠期糖尿病。案例二:產(chǎn)婦,倪女士,住院號(hào):0907958,37歲,入院診斷:G5P2孕36周早產(chǎn)LOA.羊水過(guò)多,妊娠期糖尿病B超提示:胎兒雙頂徑86mm.于2009-11-0522:19在會(huì)陰切開(kāi)下分娩一男嬰,胎肩娩出困難,Apgar評(píng)分3-6-8分,體重4400g,因新生兒重度窒息轉(zhuǎn)新生兒科治療,確診新生兒臂叢神經(jīng)損傷。案例二:
產(chǎn)婦,薛女士,住院號(hào):0907958,28歲,入院診斷:G1P0孕39周+5臨產(chǎn)LOA。于2013-06-2919:28在會(huì)陰切開(kāi)下分娩一男嬰,胎肩娩出困難,Apgar評(píng)分8-9分,體重3950g。產(chǎn)后一天,產(chǎn)婦家屬發(fā)現(xiàn)寶寶一側(cè)上肢活動(dòng)少,請(qǐng)新生兒科會(huì)診,診斷新生兒臂叢神經(jīng)損傷。
第11頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六如何預(yù)防肩難產(chǎn)胎頭娩出后等待至少1分鐘(1-2次宮縮),讓胎肩自行娩出等待胎頭自然復(fù)位,胎肩自然完成旋轉(zhuǎn)不要忽視人為造成的肩難產(chǎn):
禁止胎頭娩出就立即下壓拉胎肩
禁止拉胎肩同時(shí)加腹壓
禁止側(cè)壓胎肩——即用力壓肩,使胎兒頭頸傾斜是最危險(xiǎn)的動(dòng)作適當(dāng)放寬剖腹產(chǎn)指征第12頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
識(shí)別肩難產(chǎn)助產(chǎn)時(shí)常規(guī)關(guān)注以下情況:娩頭困難:面部和下顎的分娩有困難
龜縮征:胎頭持續(xù)固定在外陰處甚至回縮胎兒復(fù)位失敗,胎肩下降失敗常規(guī)方法不能娩出胎兒第13頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六龜縮征第14頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六肩難產(chǎn)的處理流程第15頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六目的增大骨性骨盆的功能尺寸減小胎兒的雙肩經(jīng)改變雙肩經(jīng)與骨性骨盆的相對(duì)位置操作順序不一定要口訣次序有效合理地使用每項(xiàng)操作,盡快解脫嵌頓的雙肩才是成功的關(guān)鍵每項(xiàng)操作的時(shí)間30-60秒第16頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六1、H-CallforHelp尋求幫助第17頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六2、E-Evaluate評(píng)估第18頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六3、L(Legs)-屈大腿——首選McRobert法第19頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六4、P——恥骨上加壓助手于恥骨上加壓手的擺法同心肺復(fù)蘇,要垂直向下壓在哪一側(cè)加壓?——胎背方向一開(kāi)始要持續(xù)用力——但可以間斷樣接產(chǎn)者和加壓者要同時(shí)用力時(shí)間30-60秒切記不能在腹部加壓第20頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六5、E-Enter——進(jìn)入旋肩(旋肩三步曲)第21頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六旋肩操作圖第22頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六反向旋肩操作圖第23頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
娩后肩還是內(nèi)旋轉(zhuǎn)?第24頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六第25頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六R-Remove(娩后肩)第26頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六手進(jìn)入陰道正確的操作方法第27頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六手進(jìn)入陰道錯(cuò)誤的操作方法第28頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
娩后肩還是內(nèi)旋轉(zhuǎn)?首先確認(rèn)胎肩在母體內(nèi)的位置確定胎背的位置,胎上臂是否后置,除非嬰兒手臂挪到胸部,否則易導(dǎo)致失敗娩后肩與內(nèi)旋轉(zhuǎn)相比沒(méi)有優(yōu)點(diǎn),處理上取決于醫(yī)師的臨床判斷和經(jīng)驗(yàn)關(guān)鍵是轉(zhuǎn)到斜徑或者將胎兒軀干進(jìn)行180度的旋轉(zhuǎn)可易利于娩出胎肩娩后肩?能達(dá)到同樣效果娩后肩的并發(fā)癥率較高:肱骨骨折12%(更是由于本身的病情而不是操作導(dǎo)致)
第29頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六7、R-Rollthepatient——四肢著床(趴床)第30頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六趴床四步法第31頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
處理肩難產(chǎn)細(xì)節(jié)FLOP旋轉(zhuǎn)法--四步記憶F:賈斯金旋轉(zhuǎn)法來(lái)變換產(chǎn)婦體位--四肢著床位L:抬腿成助跑式O:旋轉(zhuǎn)胎兒的肩帶到骨盆的斜徑線上P:娩出后臂第32頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六第33頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六肩難產(chǎn)的評(píng)估最初的評(píng)估等待時(shí)間是至關(guān)重要的等待至少一次宮縮,可有效減少肩難產(chǎn)的誤診,防止盲目牽拉首選手膝位——四肢著床任何情況下不要腹部加壓等待自然娩肩,所有的陰道分娩,包括陰道助產(chǎn)不要剪斷臍帶第34頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六頭——肩娩出的時(shí)間第35頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六2014助產(chǎn)年會(huì)肩難產(chǎn)處理流程圖第36頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六肩難產(chǎn)處理一線處理:L屈大腿、P恥骨加壓、R四肢著力二線處理:E進(jìn)入陰道旋轉(zhuǎn)、R娩后臂三線處理:剪斷鎖骨、恥骨聯(lián)合切開(kāi)、剖腹產(chǎn)(剪斷臍帶禁忌)第37頁(yè),共39頁(yè),2022年,5月20日,0點(diǎn)33分,星期六
詳細(xì)記錄有利于醫(yī)療訴訟1.胎頭娩出的時(shí)間,肩難產(chǎn)被診斷的時(shí)間及方法;2.
胎頭娩出時(shí)面部朝向,確定胎肩的位置及
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