股骨粗隆間骨折關(guān)節(jié)置換內(nèi)固定

關(guān)于股骨粗隆間骨折關(guān)節(jié)置換內(nèi)固定第1頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六并發(fā)癥和死亡率增高的原因臥床并發(fā)癥：肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并存的內(nèi)科疾病加重

骨折并不是死亡的直接原因！

臥床引起的并發(fā)癥或并存病的加重是導致死亡的真正原因！第2頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六目標外科干預----早期活動避免臥床等并發(fā)癥，維持臟器的功能避免內(nèi)科并存疾?。ㄐ?、肺等）的加重恢復傷前的生活質(zhì)量第3頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六

30歲 60歲90歲骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)：骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松

固定？VS關(guān)節(jié)置換？第4頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六關(guān)節(jié)置換的理由骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定的牢固程度受到質(zhì)疑，病人很難早期下床活關(guān)節(jié)置換后允許病人早期完全負重行走，利于心肺等臟器功能的維持

出血量、感染、松動、假體周圍骨折？

缺乏中長期隨訪的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)第5頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六解剖及生物力學--粗隆間骨折發(fā)生于囊外，血液供應(yīng)充足，愈合率高，常發(fā)生畸形愈合，很為少發(fā)生骨不連和股骨頭壞死旋股外動脈旋股內(nèi)動脈第6頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六主張內(nèi)固定的理由優(yōu)秀的內(nèi)固定產(chǎn)品+好的外科技術(shù)=早期下床部分負重活動內(nèi)固定能在微創(chuàng)下完成，創(chuàng)傷小，對病人的生理環(huán)境干擾非常小內(nèi)固定保留了自生的關(guān)節(jié)，骨折愈合后關(guān)節(jié)功能是肯定的關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷大關(guān)節(jié)置換的遠期并發(fā)癥尚無定論：感染、松動、假體周圍骨折等

有多少老年人能承受關(guān)節(jié)置換的手術(shù)第7頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六女，72歲1：微創(chuàng)小口2：手術(shù)時間平均25分鐘3:出血：50ML左右4：康復：術(shù)后第一天床上坐起，2周站起行走。5：內(nèi)固定費用6：術(shù)后并發(fā)癥7：學習曲線1：微創(chuàng)切口？2：手術(shù)時間25分鐘？3：出血：50ML？4：康復：差別大嗎？5:內(nèi)固定費用低嗎？6：術(shù)后并發(fā)癥低嗎？7：學習曲線低嗎？VS第8頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六早期報道：出血少，手術(shù)簡單，效果好，適合于任何類型的粗隆間骨折，是一種理想的治療方法

RosenfeldRT,etal.Prostheticreplacementfortrochantericfracturesofthefemur.JBoneJointSurgAm1973;55:420.中期報道：適于嚴重骨質(zhì)疏松，骨折粉碎程度較重，或內(nèi)科疾病較多，不能耐受臥床的老年患者SternMB,etal.ComminutedintertrochantericfracturestreatedwithaLeinbachprosthesis.ClinOrthopRelatRes，1987;218:75–80近期報道：伴隨髖關(guān)節(jié)病變，骨松嚴重無法實施內(nèi)固定，或內(nèi)固定失敗的一種補救措施KaplanK,MiyamotoK,LevineBR,EaolKA,Zuckerman.Surgicalmanagementofhipfractures:anevidence-basedreviewoftheliterature.II:intertrochantericfractures.JAmAcadOrthopSurg.2008Nov;16(11):665-73.國外文獻報道的趨勢-----關(guān)節(jié)置換第9頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六國外文獻結(jié)論目前對粗隆間復雜骨折髓內(nèi)釘固定是首選治療方法人工髖關(guān)節(jié)置換－－手術(shù)打擊較大,假體置換手術(shù)困難,并發(fā)癥很多關(guān)節(jié)置換作為一個補充治療。第10頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六粗隆間骨折的手術(shù)治療

---國內(nèi)情況檢索1994-2009年-----數(shù)據(jù)庫結(jié)果：97篇第一篇：1999年帶大粗隆柄人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折76例骨水泥型與生物型加長柄人工關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效比較特制人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴重的股骨粗隆間骨折帶大粗隆柄人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折25例第11頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六有關(guān)關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折的報導逐年增多！第12頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六選擇關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折的病人例數(shù)呈倍數(shù)遞增！第13頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六1999年首篇文章報道關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折近幾年報道逐漸增多影響因子較高的雜志也見報道報道的共識：早期負重，效果好。部分報道稱效果優(yōu)于內(nèi)固定，是老年粗隆間骨折理想的選擇楊慶銘等關(guān)節(jié)外科專家撰文呼吁：粗隆間骨折慎重選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷專家呼吁：粗隆間骨折為關(guān)節(jié)外骨折，愈合率高，內(nèi)固定能解決問題，慎行關(guān)節(jié)置換

關(guān)節(jié)置換：方向？誤區(qū)？國內(nèi)文獻報道的趨勢-----關(guān)節(jié)置換第14頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六粗隆間骨折---全髖關(guān)節(jié)置換置換的指證?Sigh指數(shù)？遠期療效？必要性！第15頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六粗隆間骨折---治腫瘤假體置換出血？功能？第16頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六第17頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六第18頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六文章的分布情況關(guān)節(jié)置換---慎重！主流專家的共識！第19頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六第20頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六我院病例統(tǒng)計分析

隨訪統(tǒng)計中國人民解放軍總醫(yī)院自2002年1月至2007年11月收治的股骨粗隆間骨折共636例患者。獲得隨訪和完整影像資料的病人246例

統(tǒng)計內(nèi)容：致傷的原因；并存的內(nèi)科疾??；院前時間；術(shù)前時間；術(shù)中時間；術(shù)后負重行走的時間；受傷前和手術(shù)后的harris評分；手術(shù)前、后及隨訪的X線片；測量每一個患者的sigh指數(shù)；按Evans分類方法對每一骨折進行分類等。第21頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六假體的特征

鍛煉不足.遠期假體并發(fā)癥.股骨頭置換患者功能差年齡無差別的情況下，PFNA出血少、引流少、Harris功能評分高股骨頭置換唯一的優(yōu)勢是術(shù)后下地時間早，但卻未能相應(yīng)地改善預后PFNA對于高齡與嚴重骨質(zhì)疏松的患者仍能取得良好的治療效果PFNA與股骨頭置換比較第22頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指證髖關(guān)節(jié)病變：骨性關(guān)節(jié)炎、風濕病等骨質(zhì)嚴重疏松，無法實施內(nèi)固定的病例內(nèi)固定失敗的一種補救措施第23頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六PFNADHS關(guān)節(jié)置換內(nèi)固定：首選，適合各種骨折類型關(guān)節(jié)置換：合并髖關(guān)節(jié)病變和內(nèi)固定失敗的骨折慎重選擇關(guān)節(jié)置換！第24頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六髖關(guān)節(jié)的生物力學正常單腿站立情況下：

JRF=2.5~2.8XBW擺動期:

JRF=0.1~0.5XBW第25頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六臀中肌對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用大粗隆的穩(wěn)定非常重要第26頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六第27頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六鋼絲固定小粗隆骨塊第28頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六第29頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六85歲，術(shù)前第30頁，共33頁，2022年，5月20日，0點30分，星期六術(shù)后關(guān)節(jié)置換---早期完全負重大小轉(zhuǎn)子固定非常重要

---髖關(guān)節(jié)功能選擇骨水泥假體

---骨質(zhì)疏松半髖置換

---簡化手術(shù)鋼絲重建手術(shù)簡單、效果可靠全髖置換---慎重生物型假體置換---松動治腫瘤假體置換---