變更申請表許可證

藥品零售企業(yè)籌建申請材料目錄1、藥品經(jīng)營企業(yè)變更申請表2、《藥品經(jīng)營許可證》正、副本復(fù)印件，《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件3、有關(guān)變更內(nèi)容的證明材料4、申辦人(指單位)、企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)法定代表人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人的自主保證聲明5、《藥品經(jīng)營許可證》正、副本原件（交市 食品藥品監(jiān)管局后銷毀）。注：所有材料必須加蓋公章或法人簽字（無公章企業(yè)） ；請自行檢查材料完整性，并按順序排好。表一藥品經(jīng)營許可證變更申請表填表單位：XX市福緣大藥房XX填表日期：2017年2月7日填表說明一、《藥品經(jīng)營許可證》變更申請表一律用鋼筆填寫或打印，字跡工整、清晰；二、“企業(yè)名稱、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、注冊地址、倉庫地址、隸屬單位、經(jīng)營X圍”等欄目應(yīng)填寫變更前內(nèi)容；三、“申請變更事項(xiàng)”一欄填寫擬變更的事項(xiàng)（不變更的不填）；四、變更所附材料名稱按照《XX省藥品經(jīng)營許可證管理辦法實(shí)施細(xì)則》 要求填寫，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申請批準(zhǔn)后，退市級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局一份、申請企業(yè)一份，省食品藥品監(jiān)督管理局留存一份。六、變更所附材料均采用 A4紙打印或復(fù)印。企業(yè)名稱XX市福緣大藥房XX許可證編號(hào)皖DA5570008經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任法定代表人王毅利企業(yè)負(fù)責(zé)人武艷萍質(zhì)量負(fù)責(zé)人屠美芬隸屬單位無經(jīng)營地址XX市埇橋區(qū)朱仙莊鎮(zhèn)商業(yè)街北頭電信局西側(cè)倉庫地址無經(jīng)營X圍中成藥，中藥飲片，生化藥品，生物制品，抗生素制劑，化學(xué)藥制劑聯(lián)系人王毅利聯(lián)系固定133590移動(dòng)78238（1)1、企業(yè)名稱變更為：（2)2、法定代表人變更為：吳浩（3)3、企業(yè)負(fù)責(zé)人變更為：申4)4、質(zhì)量負(fù)責(zé)人變更為：（5)5、經(jīng)營地址變更為：6)6、倉庫地址：□變更為變更

□增加 □減少倉庫（7) 7、經(jīng)營X圍：□增加：內(nèi) □注銷：（8) 8、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)變更為：□變更為容9)9、隸屬單位變更為：□注銷（10)10、其他：變更所附材料名稱：擬變更的企業(yè)負(fù)責(zé)人吳浩的企業(yè)任命文件、簡歷、學(xué)歷、健康證明，離職證明，執(zhí)業(yè)藥師XX書，執(zhí)業(yè)藥師注冊證書及XX復(fù)印件?？h局審批意見：（蓋章）年 月 日市局審批意見：（蓋章）年 月 日核定變更事項(xiàng)：（蓋章）年 月 日經(jīng)辦人 處（科）室負(fù)責(zé)人 局 領(lǐng) 導(dǎo)年 月 日 年 月 日 年 月 日表二 原《藥品經(jīng)營許可證》正、副本復(fù)印件、《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件原《藥品經(jīng)營許可證》正、副本復(fù)印件注：原《藥品經(jīng)營許可證》正、副本原件審核后提交市局統(tǒng)一銷毀?！稜I業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件注：提供原件及復(fù)印件，原件審核后退回本人表三 有關(guān)變更內(nèi)容的證明材料注意：不同變更事項(xiàng)所需提交的材料不同。請申請人參照市食品藥品監(jiān)管局 ----辦事指南---藥品經(jīng)營---變更---《辦事流程》的要求，提供與申請人變更申請事項(xiàng)相關(guān)的材料。所需表格及X本從市局----辦事指南---藥品經(jīng)營---辦證驗(yàn)收---上報(bào)材料及表格下載中下載。表四 申辦人(指單位)、企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)法定代表人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人自主保證聲明申辦單位自主保證聲明本單位申請開辦XX市福緣大藥房XX，無從事生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥的行為。未提供虛假的證明、文件資料樣品、未采取其它欺騙手段來申請《藥品經(jīng)營許可證》。待取得《藥品經(jīng)營許可證》后，嚴(yán)格按《中華人民XX國藥品管理法》、《中華人民XX國藥品管理法實(shí)施條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動(dòng)。如與事實(shí)不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得《藥品經(jīng)營許可證》的責(zé)任和引起的后果。單位(公章)：年 月 日法人代表自主保證聲明本人作為XX市福緣大藥房XX的法人代表，無從事生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥的行為。未提供虛假的證明、文件資料樣品、未采取其它欺騙手段來申請《藥品經(jīng)營許可證》。待批準(zhǔn)后，將嚴(yán)格按《中華人民XX國藥品管理法》、《中華人民XX國藥品管理法實(shí)施條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動(dòng)。如與事實(shí)不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得《藥品經(jīng)營許可證》的責(zé)任和引起的后果。簽名：年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人自主保證聲明本人作為XX市福緣大藥房XX的企業(yè)負(fù)責(zé)人，無從事生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥的行為。未提供虛假的證明、文件資料樣品、未采取其它欺騙手段來申請《藥品經(jīng)營許可證》。待批準(zhǔn)后，將嚴(yán)格按《中華人民XX國藥品管理法》、《中華人民XX國藥品管理法實(shí)施條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動(dòng)。如與事實(shí)不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得《藥品經(jīng)營許可證》的責(zé)任和引起的后果。簽名：年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)人自主保證聲明本 人 作 為 宿 州 市 福 緣 大 藥 房 有 限 公 司的質(zhì)量負(fù)責(zé)人，無從事生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥的行為，履行自己的崗位職責(zé)，不在其它單位兼職。待待批準(zhǔn)后，嚴(yán)格按《中華人民XX國藥品管理法