原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2021年

6/6原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2021年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2017

原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)及therapy、預(yù)后等方面差異較大。肝細(xì)胞癌占到85-90%，本規(guī)范中的肝癌指肝細(xì)胞癌。

1篩查

1.1輔檢

①超聲檢查：略；

②CT：常規(guī)使用CT平掃+增強(qiáng)，檢出及診斷小肝癌能力總體略遜于MRI。更多用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別是經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢(shì)。

③MRI：常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描，系臨床肝癌檢出、診斷、療效評(píng)價(jià)的常用影像技術(shù)。

（“快進(jìn)快出”是肝癌CT/MRI掃描的診斷特點(diǎn)。）

④DSA：侵入性創(chuàng)傷性操作，多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。

⑤正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET/CT）：優(yōu)勢(shì)在于：1、對(duì)腫瘤分期，可全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移；2、再分期：可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；3、療效評(píng)價(jià)：更敏感、準(zhǔn)確；4、指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫(huà)、穿刺活檢部位；5、評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度及預(yù)后。

⑥肝穿刺活檢：1、具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變、符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝穿刺活檢。2、缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，意義重要。

1.2肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物

AFP是當(dāng)前診斷肝癌常用而重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥400ug/L，排除慢性/活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤及懷孕等。

約30%肝癌病人AFP水平正常，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。

其他：α-L-巖皂苷酶、異常凝血酶原等。

1.3肝癌的病理學(xué)診斷

免疫組化檢查：

常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有：HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；

常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有：CK7、CK19、MUC-1等。

余略。

2診斷

2.1乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月行一次超聲檢查及AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)：

①肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中，至少兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門(mén)脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”典型特征，則可作出肝癌的臨床診斷；

②肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)典型的肝癌特征，即可診斷為肝癌。

2.2乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)：

①肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢，或每2-3個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；

②肝內(nèi)直徑＞2cm結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無(wú)典型的肝癌特征，則需肝穿刺活檢以明確診斷。

2.3乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持續(xù)升高，應(yīng)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷。→如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)密切隨訪AFP水平及每隔2-3個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。

3分期

3.1performancestatus，PS

分級(jí)體力狀況

012345正?；顒?dòng)；

癥狀輕，生活自理，可從事輕體力活動(dòng)；

能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，白天臥床不超過(guò)50%；

腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床＞50%，可起床站立，部分生活自理；病重，臥床不起；

死亡。

3.2Child-Pughstatus

臨床項(xiàng)目1分2分3分

肝性腦病

腹水

總膽紅素

白蛋白凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)

無(wú)

無(wú)

＜34

35

＜4

1-2

輕度

34-51

28-35

4-6

3-4

中重度

＞51

＜28

＞6A：5-6分；B：7-9分；C：≥10分

4Therapy

4.1手術(shù)

外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但肝癌患者多合并有肝硬化，確診時(shí)多已達(dá)中晚期，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的僅20-30%。

4.1.1術(shù)前肝功能儲(chǔ)備之評(píng)估

基于PS評(píng)估患者的全身情況，以Child-Pugh評(píng)分、吲哚氰綠（ICG）清除實(shí)驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度以評(píng)估肝功能儲(chǔ)備情況。

一般認(rèn)為：①Child-PughA級(jí)、ICG15＜20-30%是實(shí)施手術(shù)的必要條件；②余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%（肝硬化病人），或30%以上（無(wú)肝硬化患者）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。

4.1.2肝癌切除的適應(yīng)癥

①肝臟功能儲(chǔ)備好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)癥。直徑≤3cm肝癌，切除較之射頻消融，其遠(yuǎn)期療效更好。

②部分IIb期、IIIa期肝癌患者，謹(jǐn)慎術(shù)前評(píng)估后手術(shù)治療可獲得更好療效。腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)肝癌患者可能從手術(shù)獲益；腫瘤數(shù)目＞3枚，即使已手術(shù)切除，多數(shù)情況下其療效并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。

③對(duì)于其他IIb期、IIIa期肝癌患者，如下情況也可考慮手術(shù)切除：腫瘤數(shù)目＞3枚，但局限于同一段或同側(cè)半肝臟，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門(mén)靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除并經(jīng)門(mén)靜脈祛栓，術(shù)后結(jié)合TACE、門(mén)靜脈化療或其他全身治療；如合并膽管癌栓且伴梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的患者；伴肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，可一并切除者。

4.1.3根治性切除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)中：略；

②術(shù)后：術(shù)后2個(gè)月行超聲、CT、MRI（必須上述兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；術(shù)前AFP升高，術(shù)后2個(gè)月AFP定量測(cè)定，其水平在正常范圍（極個(gè)別患者降至正常的時(shí)間超過(guò)2個(gè)月。）

4.1.4術(shù)前輔助手段

切除范圍較大導(dǎo)致余肝體積過(guò)少或顧忌余肝之功能，是阻礙根治性切除的主要原因。方法：

①術(shù)前TACE使部分患者的腫瘤縮小后再切除；

②經(jīng)門(mén)靜脈栓塞（PVE）或門(mén)靜脈結(jié)扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后

再切除。因其需要4-6周時(shí)間等待對(duì)側(cè)肝體積增大，為減少等待期間腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮與TACE聯(lián)合；

③聯(lián)合肝臟分隔與門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，適用于預(yù)期殘余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)體積不足30-40%的患者。經(jīng)過(guò)I期肝臟分隔或離斷和患側(cè)夢(mèng)境買分支結(jié)扎后，健側(cè)剩余肝臟體積（FLR）一般在1-2周后增生30-70%以上，F(xiàn)LR占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積至少30%以上，可接受安全的II期切除。余介紹略。禁忌癥：存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶；（何謂不可切除？）嚴(yán)重的門(mén)脈高壓證；全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)的患者；I期手術(shù)后FLR中有肉眼可見(jiàn)肝癌結(jié)節(jié)。此術(shù)高并發(fā)癥、高死亡率。

4.1.5術(shù)前治療

對(duì)于不可切除肝癌：肝動(dòng)脈結(jié)扎插管、TACE、外放射等可致腫瘤降期而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，降期后切除的肝癌患者可獲得較好的長(zhǎng)期生存效果；

對(duì)于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能改善患者生存。

4.1.6術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）

肝癌術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高達(dá)40-70%，與術(shù)前可能存在微小播散灶或多中心發(fā)生相關(guān)。故需密切隨訪。

①高危復(fù)發(fā)者，TACE可能有一定療效；②伴有門(mén)靜脈癌栓的患者，術(shù)后經(jīng)門(mén)靜脈置管化療聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞，可延長(zhǎng)患者生存；③干擾素α減少?gòu)?fù)發(fā)延長(zhǎng)生存仍存在巨大爭(zhēng)議，僅推薦用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后患者。

4.2肝移植（略）

4.3局部消融治療

包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（HIFU）、無(wú)水乙醇注射治療（PEI）等，常用超聲引導(dǎo)。

路徑：經(jīng)皮、腹腔鏡或開(kāi)腹。肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，或影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，考慮開(kāi)腹或經(jīng)腹腔鏡消融。

4.3.1適應(yīng)癥：①單個(gè)腫瘤直徑≤5cm；②腫瘤結(jié)節(jié)不超過(guò)3個(gè)、最大腫瘤直徑≤3cm；

③無(wú)血管、膽管及鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④肝功能分級(jí)Child-PughA/B級(jí)的肝癌患者，可獲得根治性的效果。⑤不能手術(shù)的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。

4.3.2要求：①腫瘤距肝門(mén)部肝總管、左右肝管的距離至少為5mm；②不推薦對(duì)＞5cm的病灶單純施行消融治療。③多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能情況，采取前TACE+消融聯(lián)合治療為宜。④消融范圍力求包括5mm的癌旁組織，以獲得安全邊緣。復(fù)雜情況下建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。

4.3.3直徑≤5cm的肝癌：首選手術(shù)切除。對(duì)于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域，或位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可達(dá)到手術(shù)之效果，獲得微創(chuàng)下根治性消融。4.3.4消融術(shù)后評(píng)估＆隨訪

局部療效評(píng)估之規(guī)范：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或超聲造影。消融效果分為：①完全消融：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，腫瘤所在區(qū)域低密度，動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化?！扛?-3月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超MRI或CT。②不完全消融：腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期強(qiáng)化；可再次消融治療；2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融，改用其他方法。

4.4TACE

肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一。

經(jīng)4-5次TACE治療后腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，考慮換用或聯(lián)合其他治療方法。

4.4.1適應(yīng)癥

①IIb期、IIIa期、IIIb期的部分病人，肝功能Child-PughA/B級(jí)，ECOG（ZPS評(píng)分，約同PS）評(píng)分0-2；②可手術(shù)切除，由于其他原因（高齡、嚴(yán)重肝硬化）不能/不愿接受手術(shù)治療的Ib、IIa期病人；③多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；④門(mén)靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈間代償性側(cè)支血管形成；⑤肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈分流造成門(mén)靜脈高壓出血；⑥控制局部疼痛、出血及栓堵動(dòng)靜脈瘺；⑦肝癌切除術(shù)后，DSA造影早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，同時(shí)予介入治療。

4.4.2禁忌癥

①肝功能嚴(yán)重障礙（Child-PughC級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；②凝血功能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正；③門(mén)靜脈主干被癌栓完全栓塞，側(cè)支血管形成少；④合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；⑤腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存時(shí)間＜3mon；⑥惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；⑦腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；⑧外周血白細(xì)胞/PLT顯著減少，WBC＜3.0*109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)患者與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜50*109/L；⑨腎功能障礙，肌酐清除率＜30ml/min或肌酐＞2mg/dl。

4.4.3操作分類

①肝動(dòng)脈灌注化療；

②肝動(dòng)脈栓塞：?jiǎn)渭兯ㄈ文[瘤的供血?jiǎng)用}；

③肝動(dòng)脈化療栓塞：化療藥物與栓塞劑混合，經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}支注入。

TACE治療最常用的栓塞劑為碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、藥物洗脫微球。操作時(shí)，先灌注一部分化療藥物（關(guān)注時(shí)間應(yīng)＞20min），后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞（碘油用量5-20ml，不超過(guò)30ml）。透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否出現(xiàn)門(mén)靜脈小分支為界限。碘油乳劑栓塞后加用顆粒栓塞劑。

4.4.4術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)

①發(fā)熱、疼痛：肝動(dòng)脈栓塞后引起局部組織缺血、壞死；

②惡心、嘔吐：化療藥物相關(guān)；

不良反應(yīng)持續(xù)約5-7天，對(duì)癥處理后絕大多數(shù)患者可完全恢復(fù)。

4.4.5隨訪

建議第1次TACE治療后3-6周復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤標(biāo)志物、生化血Rt等。

若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)碘油沉積濃密、瘤組織壞死并無(wú)增大、無(wú)新病灶，暫時(shí)不做TACE治療。后續(xù)TACE視隨訪隨訪結(jié)果及患者身體狀況決定，隨訪時(shí)間每1-3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。

目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其他治療方法。

4.5放療

4.5.1外放射治療

伴有門(mén)靜脈/下腔靜脈癌栓或感外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌患者，多屬于姑息性放療，部分患者腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。對(duì)肝外轉(zhuǎn)移的患者，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，延長(zhǎng)生存期。中央型肝癌切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣術(shù)后可輔助放療。

4.5.2內(nèi)放射治療

略。

4.6全身治療

沒(méi)有禁忌癥的晚期患者，全身治療可減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

4.6.1抗腫瘤治療

4.6.1.1分子靶向藥物

索拉菲尼仍是唯一獲得批準(zhǔn)的治療晚期肝癌的分子靶向藥物，常規(guī)推薦400mgpo

bid?？捎糜贑hild-PughA/B級(jí)的患者，A級(jí)較B級(jí)獲益更大。

4.6.1.2系統(tǒng)化療

化療藥物不但激活乙肝病毒復(fù)制，還損傷患者的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致不良后果。

含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案。故奧沙利鉑在我國(guó)被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期＆轉(zhuǎn)移性肝癌。

適應(yīng)癥：①合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期病人；②雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和TACE的患者，如肝臟彌漫性病變或肝血管變異；③合并門(mén)靜脈主干或下腔靜脈癌栓者；④多次TACE術(shù)后肝血管阻塞和/或TACE治療后復(fù)發(fā)的患者。

禁忌癥：①ECOGPS＞2分，Child-Pugh＞7分；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0*109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)