一例不明原因咯血患者的病例分析課件

一例不明原因咯血患者的病例分析山西潞安集團總醫(yī)院原海忠一例不明原因咯血患者的病例分析山西潞安集團總醫(yī)院1臨床藥師到臨床學習很有意義參與一例不明原因咯血經(jīng)臨床治愈的病例從臨床藥師的角度進行總結分析并報告從實踐到理論，再從理論到實踐臨床藥師到臨床學習很有意義參與一例不明原因咯血經(jīng)臨床治愈的病21臨床資料患者丁某某，男，53歲，工人，患者于2010年7月13日游泳后出現(xiàn)大咯血癥狀，色鮮紅，量約400ml（在24小時內(nèi)咯血量大于500毫升或一次咯血量大于100毫升，屬于大咯血），后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽，咳痰，痰為黑色，此后癥狀間斷出現(xiàn)，有時痰為鮮紅色，自服藥（云南白藥2粒）治療后，效果差。7月16日和7月19日再次出現(xiàn)咯血，分別約100ml和300ml，呈鮮紅色，不能自抑，就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予止血敏、止血芳酸治療，效果欠佳，入我院急診科后2天內(nèi)間斷出現(xiàn)咯血，共約500ml，呈鮮紅色，給予立止血，腦垂體后葉素治療后癥狀緩解，咯血仍間斷出現(xiàn)，但發(fā)生頻率較前期低，量較前期少，呈黑色，至入呼吸科時又咯血約150ml。入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音弱。生命體征：T：36.0℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：128/78mmHg。胸部CT示：右肺上葉炎癥改變。電解質(zhì)檢查示：K+：3.2mmol/L↓，Na+：113mmol/L↓，Cl-：80mmol/L↓。血常規(guī)示感染：WBC：14.62×109/L↑，NE%：81.9%↑，RBC：2.67×1012/L↓，HGB：84g/L↓，HCT：0.234L/L↓，PDW：12.9%↓。凝血系列：PT：15.5s↑，TT：25.1s↑，便常規(guī)：外觀黑色，潛血（OB）：陽性。主因間斷性咯血13天入院。入院診斷：咯血原因未明、右肺肺炎、電解質(zhì)紊亂。1臨床資料患者丁某某，男，53歲，工人，患者于2010年73關注點1.大咯血，不能自抑。2.胸部CT示：右肺上葉炎癥改變。3.電解質(zhì)檢查示：K+：3.2mmol/L↓，Na+：113mmol/L↓，Cl-：80mmol/L↓。4.血常規(guī)示感染：WBC：14.62×109/L↑，NE%：81.9%↑，RBC：2.67×1012/L↓，HGB：84g/L↓，HCT：0.234L/L↓，PDW：12.9%↓。5.凝血系列：PT：15.5s↑，TT：25.1s↑。6.便常規(guī)：外觀黑色，潛血（OB）：陽性。關注點1.大咯血，不能自抑。42治療方法2治療方法5患者入呼吸科后，醫(yī)師藥師治療團隊討論方案迅速穩(wěn)定患者于安靜環(huán)境，指導病人采取患側(cè)臥位，預防窒息和失血性休克等緊急情況的發(fā)生。鼓勵病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞。鑒于前期在外院治療主要采用止血敏、止血芳酸等止血藥物，同時采用美洛西林舒巴坦抗感染，療效欠佳。調(diào)整用藥方案，立即給予止血（建議更換作用緩和，不良反應少的普魯卡因）。同時抗感染、保護胃黏膜、補電解質(zhì)液等對癥支持治療。同時完善血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、肝功能、腎功能、血脂、心肌酶譜、凝血系列、D-二聚體、心電圖等相關檢查，以明確診斷。皮試普魯卡因陰性，因此采用普魯卡因320mg，溶于5%葡萄糖注射液250ml中（qdivgtt）；氨甲環(huán)酸2g溶于10%葡萄糖注射液250ml中（qdivgtt）止血；同時給予頭孢替安（bidivgtt）、左氧氟沙星（qdivgtt）治療肺部感染。1.穩(wěn)定患者情緒3.用藥監(jiān)護——關注患者藥物不良反應入本院急診科給予10%GS+垂體后葉素（18u，qd，ivgtt），癥狀有所緩解，但自覺胸悶、出汗、心悸、頭痛、腹痛，不能耐受其不良反應。臨床藥師全程化藥學服務2.用藥宣教——指導患者用藥患者入呼吸科后，醫(yī)師藥師治療團隊討論方案迅速穩(wěn)定患者于安靜環(huán)61.穩(wěn)定情緒臨床藥師全程化藥學服務①.對患者②.對家屬1.穩(wěn)定情緒臨床藥師全程化藥學服務①.對患者②.對家屬72.用藥宣教——指導患者用藥①.普魯卡因慢滴黑布蒙住輸液瓶②.左氧氟沙星易光敏反應③.多食蔬菜水果④.絕對臥床休息臨床藥師全程化藥學服務2.用藥宣教——指導患者用藥①.普魯卡因慢滴黑83.用藥監(jiān)護——關注患者藥物不良反應②.關注患者左氧氟沙星導致的其他不良反應①.關注患者皮膚、粘膜有無過敏發(fā)生臨床藥師全程化藥學服務3.用藥監(jiān)護——關注患者藥物不良反應②.關注患者左氧氟沙星9患者自行用藥（7.13-7.16）入地方醫(yī)院期間（7.16-7.24）垂體后葉素、邦亭、10%NaCl、10%KCl、左氧氟沙星云南白藥2粒/日、云南白藥保險子2粒入本院急診科期間（7.24-7.26）酚璜乙胺、氨甲芳酸、邦亭，美洛西林舒巴坦入本院呼吸科期間（7.26-8.10）（無效）（療效不佳）（療效佳）普魯卡因、氨甲環(huán)酸、立止血、頭孢替安、左氧氟沙星、氯化鉀緩釋片（有效，但不良反應較大）用藥過程患者自行用藥（7.13-7.16）入地方醫(yī)院期間（7.16-103治療結果經(jīng)過積極對癥支持治療，療效顯著?；颊呔瘛⑺?、食欲均好，大小便正常，查體良好。肺部視聽觸叩診正常。康復出院。藥師電話隨訪患者恢復良好?；颊?月26日入科8月3日僅漱口水中略帶血絲8月6日痰液及漱口水中已完全無血3治療結果經(jīng)過積極對癥支持治療，療效顯著。患者7月26日入114討論Ⅰ咯血原因Ⅱ主要治療藥物分析Ⅲ標準化管理臨床藥學路徑實踐標準化診治Ⅳ全程化藥學服務4討論Ⅰ咯血原因12Ⅰ、咯血原因

肺動脈壓較低，僅為主動脈壓的1/6，血流量大，全身血液約97%流經(jīng)肺動脈進行氣體交換，支氣管動脈而來自體循環(huán)因此壓力較高，破裂后可引起大量出血，咯血的機制主要有以下5種：

1.血管通透性增加

2.血管壁侵蝕

3.肺血管內(nèi)壓力增高

4.凝血功能障礙

5.機械性損傷Ⅰ、咯血原因13咯血是氣管、支氣管及肺實質(zhì)出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔咯出的一種病理狀況?？┭仁且粋€獨立的證候，又是多種疾病中的一個癥狀。常見的原因有一百余種，其中支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、肺癌等疾病是主要病因?？煞痔抵袔а⑸倭靠┭咳湛┭可儆?00ml）、中等量咯血（每次咯血量100ml以下或每日咯血量100～500ml）和大咯血（每次咯血量100ml以上或每日咯血量達500ml以上）。此類疾病如果治療不及時，將會發(fā)生窒息導致患者死亡，迅速積極止血是使患者平穩(wěn)度過危險期的關鍵。在此例中，患者一日之內(nèi)咯血達到了500ml以上，總咯血量超過1500ml，病情十分危急。咯血是氣管、支氣管及肺實質(zhì)出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔14一例不明原因咯血患者的病例分析課件15Ⅱ、主要治療藥物分析

Ⅱ、主要治療藥物分析16云南白藥止血敏止血芳酸能增加血液中血小板數(shù)量，促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，加速血塊收縮具有抗纖維蛋白溶解作用，對一般慢性滲血效果顯著化瘀止血，活血止痛，解毒消腫血凝酶促進出血部位（血管破損部位）的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促進出血部位的血栓形成與纖溶酶原或纖溶酶的賴氨酸結合區(qū)有高度親和力，故能競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解而止血抑制血管運動中樞，興奮迷走神經(jīng)，擴張肺血管，降低肺動脈壓，使肺內(nèi)血液分流到內(nèi)臟和四肢循環(huán)中，起到“內(nèi)放血”的作用而止血治療咯血的首選止血藥，直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用，收縮肺小動脈，肺循環(huán)壓力降低，利于肺血管破裂處血凝塊的形成氨甲環(huán)酸普魯卡因垂體后葉素云南白藥止血敏止血芳酸能增加血液中血小板數(shù)量，促使血小板釋放17云南白藥止血敏止血芳酸能增加血液中血小板數(shù)量，促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，加速血塊收縮具有抗纖維蛋白溶解作用，對一般慢性滲血效果顯著化瘀止血，活血止痛，解毒消腫血凝酶促進出血部位（血管破損部位）的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促進出血部位的血栓形成與纖溶酶原或纖溶酶的賴氨酸結合區(qū)有高度親和力，故能競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解而止血抑制血管運動中樞，興奮迷走神經(jīng)，擴張肺血管，降低肺動脈壓，使肺內(nèi)血液分流到內(nèi)臟和四肢循環(huán)中，起到“內(nèi)放血”的作用而止血治療咯血的首選止血藥，直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用，收縮肺小動脈，肺循環(huán)壓力降低，利于肺血管破裂處血凝塊的形成氨甲環(huán)酸普魯卡因垂體后葉素云南白藥止血敏止血芳酸能增加血液中血小板數(shù)量，促使血小板釋放18治療思路1.在治療早期，使用止血敏、止血芳酸療效不佳，使用垂體后葉素癥狀緩解，但不能耐受其頭痛、出汗、心悸、胸悶及血壓升高的不良反應。提示遇到此類患者，即使使用針對病情的首選藥物，如果患者不能耐受，也應換藥，序貫采用緩和而針對性強、不良反應少的藥物，足量應用。2.應注意前期采用垂體后葉素迅速止血，后期采用普魯卡因緩和治療。（既避免了嚴重不良反應，又取得了較好療效。）3.整個治療過程中，密切關注患者的病情發(fā)展，尤其是兇險疾患，做好搶救及手術準備。4.患者在恢復期情況良好，生命體征平穩(wěn)，表明普魯卡因治療咯血安全有效，不良反應低，可以代替垂體后葉素應用于咯血臨床治療。5.本例采用強效止血藥垂體后葉素與緩和止血藥普魯卡因序貫療法對于咯血的治療進行了實踐，為臨床用藥提供指導，為制定標準化管理、診治的臨床路徑實踐與全程化藥學服務提供依據(jù)。治療思路19臨床上不明原因咯血現(xiàn)象多見，但為求發(fā)病原因而貽誤了最佳治療時機是不合適的，應該緊扣病患情況，不要一味查找咯血的準確部位，采取相應措施，一旦奏效就要堅持治療，直至痊愈。此次診療極其成功，雖最終不能確定出血的準確部位，重要的是沒有延誤病情。在患者大咯血（總咯血量超過1500ml）的危急情況下，迅速采取措施，在患者不能耐受時，果斷更換療效好、作用緩和、不良反應少的藥物相應對癥治療。

臨床上不明原因咯血現(xiàn)象多見，但為求發(fā)病原因而20Ⅲ、臨床藥學路徑實踐

在采取相關檢查確定病因的情況下采用強效止血藥垂體后葉素與緩和止血藥普魯卡因序貫療法：先采用10%GS+垂體后葉素（18u，qd，ivgtt）三天；再采用普魯卡因320mg+5%葡萄糖注射液250ml中（qdivgtt），氨甲環(huán)酸2g溶于10%葡萄糖注射液250ml中（qdivgtt）止血，同期輔助使用血凝酶。Ⅲ、臨床藥學路徑實踐21

Ⅳ、全程化藥學服務用藥宣教——用藥監(jiān)護——臨床藥學路徑——全程化藥學服務Ⅳ、全程化藥學服務用藥宣教——用藥監(jiān)護——臨床藥學路徑——22謝謝！謝謝！23一例不明原因咯血患者的病例分析山西潞安集團總醫(yī)院原海忠一例不明原因咯血患者的病例分析山西潞安集團總醫(yī)院24臨床藥師到臨床學習很有意義參與一例不明原因咯血經(jīng)臨床治愈的病例從臨床藥師的角度進行總結分析并報告從實踐到理論，再從理論到實踐臨床藥師到臨床學習很有意義參與一例不明原因咯血經(jīng)臨床治愈的病251臨床資料患者丁某某，男，53歲，工人，患者于2010年7月13日游泳后出現(xiàn)大咯血癥狀，色鮮紅，量約400ml（在24小時內(nèi)咯血量大于500毫升或一次咯血量大于100毫升，屬于大咯血），后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽，咳痰，痰為黑色，此后癥狀間斷出現(xiàn)，有時痰為鮮紅色，自服藥（云南白藥2粒）治療后，效果差。7月16日和7月19日再次出現(xiàn)咯血，分別約100ml和300ml，呈鮮紅色，不能自抑，就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予止血敏、止血芳酸治療，效果欠佳，入我院急診科后2天內(nèi)間斷出現(xiàn)咯血，共約500ml，呈鮮紅色，給予立止血，腦垂體后葉素治療后癥狀緩解，咯血仍間斷出現(xiàn)，但發(fā)生頻率較前期低，量較前期少，呈黑色，至入呼吸科時又咯血約150ml。入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音弱。生命體征：T：36.0℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：128/78mmHg。胸部CT示：右肺上葉炎癥改變。電解質(zhì)檢查示：K+：3.2mmol/L↓，Na+：113mmol/L↓，Cl-：80mmol/L↓。血常規(guī)示感染：WBC：14.62×109/L↑，NE%：81.9%↑，RBC：2.67×1012/L↓，HGB：84g/L↓，HCT：0.234L/L↓，PDW：12.9%↓。凝血系列：PT：15.5s↑，TT：25.1s↑，便常規(guī)：外觀黑色，潛血（OB）：陽性。主因間斷性咯血13天入院。入院診斷：咯血原因未明、右肺肺炎、電解質(zhì)紊亂。1臨床資料患者丁某某，男，53歲，工人，患者于2010年726關注點1.大咯血，不能自抑。2.胸部CT示：右肺上葉炎癥改變。3.電解質(zhì)檢查示：K+：3.2mmol/L↓，Na+：113mmol/L↓，Cl-：80mmol/L↓。4.血常規(guī)示感染：WBC：14.62×109/L↑，NE%：81.9%↑，RBC：2.67×1012/L↓，HGB：84g/L↓，HCT：0.234L/L↓，PDW：12.9%↓。5.凝血系列：PT：15.5s↑，TT：25.1s↑。6.便常規(guī)：外觀黑色，潛血（OB）：陽性。關注點1.大咯血，不能自抑。272治療方法2治療方法28患者入呼吸科后，醫(yī)師藥師治療團隊討論方案迅速穩(wěn)定患者于安靜環(huán)境，指導病人采取患側(cè)臥位，預防窒息和失血性休克等緊急情況的發(fā)生。鼓勵病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞。鑒于前期在外院治療主要采用止血敏、止血芳酸等止血藥物，同時采用美洛西林舒巴坦抗感染，療效欠佳。調(diào)整用藥方案，立即給予止血（建議更換作用緩和，不良反應少的普魯卡因）。同時抗感染、保護胃黏膜、補電解質(zhì)液等對癥支持治療。同時完善血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、肝功能、腎功能、血脂、心肌酶譜、凝血系列、D-二聚體、心電圖等相關檢查，以明確診斷。皮試普魯卡因陰性，因此采用普魯卡因320mg，溶于5%葡萄糖注射液250ml中（qdivgtt）；氨甲環(huán)酸2g溶于10%葡萄糖注射液250ml中（qdivgtt）止血；同時給予頭孢替安（bidivgtt）、左氧氟沙星（qdivgtt）治療肺部感染。1.穩(wěn)定患者情緒3.用藥監(jiān)護——關注患者藥物不良反應入本院急診科給予10%GS+垂體后葉素（18u，qd，ivgtt），癥狀有所緩解，但自覺胸悶、出汗、心悸、頭痛、腹痛，不能耐受其不良反應。臨床藥師全程化藥學服務2.用藥宣教——指導患者用藥患者入呼吸科后，醫(yī)師藥師治療團隊討論方案迅速穩(wěn)定患者于安靜環(huán)291.穩(wěn)定情緒臨床藥師全程化藥學服務①.對患者②.對家屬1.穩(wěn)定情緒臨床藥師全程化藥學服務①.對患者②.對家屬302.用藥宣教——指導患者用藥①.普魯卡因慢滴黑布蒙住輸液瓶②.左氧氟沙星易光敏反應③.多食蔬菜水果④.絕對臥床休息臨床藥師全程化藥學服務2.用藥宣教——指導患者用藥①.普魯卡因慢滴黑313.用藥監(jiān)護——關注患者藥物不良反應②.關注患者左氧氟沙星導致的其他不良反應①.關注患者皮膚、粘膜有無過敏發(fā)生臨床藥師全程化藥學服務3.用藥監(jiān)護——關注患者藥物不良反應②.關注患者左氧氟沙星32患者自行用藥（7.13-7.16）入地方醫(yī)院期間（7.16-7.24）垂體后葉素、邦亭、10%NaCl、10%KCl、左氧氟沙星云南白藥2粒/日、云南白藥保險子2粒入本院急診科期間（7.24-7.26）酚璜乙胺、氨甲芳酸、邦亭，美洛西林舒巴坦入本院呼吸科期間（7.26-8.10）（無效）（療效不佳）（療效佳）普魯卡因、氨甲環(huán)酸、立止血、頭孢替安、左氧氟沙星、氯化鉀緩釋片（有效，但不良反應較大）用藥過程患者自行用藥（7.13-7.16）入地方醫(yī)院期間（7.16-333治療結果經(jīng)過積極對癥支持治療，療效顯著?；颊呔瘛⑺?、食欲均好，大小便正常，查體良好。肺部視聽觸叩診正常。康復出院。藥師電話隨訪患者恢復良好?；颊?月26日入科8月3日僅漱口水中略帶血絲8月6日痰液及漱口水中已完全無血3治療結果經(jīng)過積極對癥支持治療，療效顯著。患者7月26日入344討論Ⅰ咯血原因Ⅱ主要治療藥物分析Ⅲ標準化管理臨床藥學路徑實踐標準化診治Ⅳ全程化藥學服務4討論Ⅰ咯血原因35Ⅰ、咯血原因

肺動脈壓較低，僅為主動脈壓的1/6，血流量大，全身血液約97%流經(jīng)肺動脈進行氣體交換，支氣管動脈而來自體循環(huán)因此壓力較高，破裂后可引起大量出血，咯血的機制主要有以下5種：

1.血管通透性增加

2.血管壁侵蝕

3.肺血管內(nèi)壓力增高

4.凝血功能障礙

5.機械性損傷Ⅰ、咯血原因36咯血是氣管、支氣管及肺實質(zhì)出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔咯出的一種病理狀況。咯血既是一個獨立的證候，又是多種疾病中的一個癥狀。常見的原因有一百余種，其中支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、肺癌等疾病是主要病因。可分痰中帶血、少量咯血（每日咯血量少于100ml）、中等量咯血（每次咯血量100ml以下或每日咯血量100～500ml）和大咯血（每次咯血量100ml以上或每日咯血量達500ml以上）。此類疾病如果治療不及時，將會發(fā)生窒息導致患者死亡，迅速積極止血是使患者平穩(wěn)度過危險期的關鍵。在此例中，患者一日之內(nèi)咯血達到了500ml以上，總咯血量超過1500ml，病情十分危急?？┭菤夤堋⒅夤芗胺螌嵸|(zhì)出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔37一例不明原因咯血患者的病例分析課件38Ⅱ、主要治療藥物分析

Ⅱ、主要治療藥物分析39云南白藥止血敏止血芳酸能增加血液中血小板數(shù)量，促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，加速血塊收縮具有抗纖維蛋白溶解作用，對一般慢性滲血效果顯著化瘀止血，活血止痛，解毒消腫血凝酶促進出血部位（血管破損部位）的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促進出血部位的血栓形成與纖溶酶原或纖溶酶的賴氨酸結合區(qū)有高度親和力，故能競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解而止血抑制血管運動中樞，興奮迷走神經(jīng)，擴張肺血管，降低肺動脈壓，使肺內(nèi)血液分流到內(nèi)臟和四肢循環(huán)中，起到“內(nèi)放血”的作用而止血治療咯血的首選止血藥，直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用，收縮肺小動脈，肺循環(huán)壓力降低，利于肺血管破裂處血凝塊的形成氨甲環(huán)酸普魯卡因垂體后葉素云南白藥止血敏止血芳酸能增加血液中血小板數(shù)量，促使血小板釋放40云南白藥止血敏止血芳酸能增加血液中血小板數(shù)量，促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，加速血塊收縮具有抗纖維蛋白溶解作用，對一般慢性滲血效果顯著化瘀止血，活血止痛，解毒消腫血凝酶促進出血部位（血管破損部位）的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促進出血部位的血栓形成與纖溶酶原或纖溶酶的賴氨酸結合區(qū)有高度親和力，故能競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解而止血抑制血管運動中樞，興奮迷走神經(jīng)，擴張肺血管，降低肺動脈壓，使肺內(nèi)血液分流到內(nèi)臟和四肢循環(huán)中，起到“內(nèi)放血”的作用而止血治療咯血的首選止血藥，直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用，收縮肺小動脈，肺循環(huán)壓力降低，利于肺血管破裂處血凝塊的形成氨甲環(huán)酸普魯卡因垂體后葉素云南白藥止血敏止血芳酸能增加血液中血小板