單發(fā)跖骨骨折臨床路徑

單發(fā)跖骨骨折臨床路徑（2016年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為單發(fā)跖骨骨折（ICD-10：S92.301）行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.37019）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患足腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3.輔助檢查：足部X線(xiàn)片顯示單發(fā)跖骨骨折。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S92.301跖骨骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.閉合性跖骨骨折，有手術(shù)指征。4.除外病理性骨折。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。8-16天．（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）單足正側(cè)斜位片。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對(duì)于合并糖尿病的情相關(guān)科室調(diào)整血糖；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（六）治療方案的選擇。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，也可視情況采用其他固定方式。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24小時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗菌素。（八）手術(shù)日。為入院第3-5天。（九）術(shù)后恢復(fù)。4-16天（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口愈合良好：傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況），無(wú)皮膚壞死。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、皮下血腫等造成住院日XX和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延X(jué)X療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。二、單發(fā)跖骨骨折臨床路徑表單第一診斷為單發(fā)跖骨骨折（ICD-10：S92.301）行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.37019）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤16天日期住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：足部正側(cè)斜位X線(xiàn)片血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線(xiàn)平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作入院介紹入院護(hù)理評(píng)估做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房傷口換藥完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）復(fù)查血常規(guī)（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）換藥止痛、消腫等對(duì)癥處理復(fù)查X線(xiàn)片主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第7天（術(shù)后第4日）住院第8天（術(shù)后第5日）住院第9-16天（術(shù)后第6-14日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛、消腫等對(duì)癥處理（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)））換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線(xiàn)換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線(xiàn)時(shí)間）出院后骨科和/或康復(fù)科門(mén)診復(fù)