急診氣管插管的若干問(wèn)題

急診氣管插管的若干問(wèn)題姚允泰(綜述)龔志毅(審校)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730EmergencyIntubationOutsidetheOperatingRoomYun－taiYaoandZhi－yiGongDepartmentofanesthesiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730ABSTRACT：Emergencyintubationremainsoneofthemostchallengingarenastomedicalstaffs，especiallyanestheticpractitioners.Severalissuesencounteredduringemergencyintubationoutsidetheoperatingroomarecoveredinthereview.Keywords：emergencyairway，rapidsequenceintubationCorrespondingauthor：Zhi－yiGongE-mail：******************.cn摘要諸多臨床病理情況都可能導(dǎo)致通氣、氧合不能，及時(shí)、有效的氣道管理能顯著改善預(yù)后，減少病殘和病死率。急診氣管插管是麻醉科醫(yī)生面臨的一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的日常工作。以下是本文所涉及的急診氣管插管中的若干問(wèn)題。關(guān)鍵詞急診；氣管插管；快誘插管1急診氣管插管的適應(yīng)證基于以下幾點(diǎn)評(píng)估可做出是否需急診插管的決斷［1］：1、氣道是否通暢和/或氣道保護(hù)是否存在；2、通氣和/或氧合是否足夠；3、預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)歸是否會(huì)導(dǎo)致前兩項(xiàng)的發(fā)生；4、同時(shí)要權(quán)衡插管的利弊；5、當(dāng)對(duì)是否需要?dú)夤懿骞艽嬖谝蓱]，可先行插管，待病情穩(wěn)定后再拔除。需要注意的是：1、口咽、鼻咽通氣道等人工氣道只是過(guò)渡性的措施，不能提供有效的氣道保護(hù)；2、通常來(lái)說(shuō)，不能維持氣道的患者往往也不能保護(hù)氣道，氣道通暢且潮氣量滿意者也可能喪失氣道保護(hù)而導(dǎo)致誤吸；3、嘔吐反射和吞咽反射都屬氣道保護(hù)性反射，相比之下吞咽反射在評(píng)估氣道保護(hù)能力方面更為可靠；4、心肺腦復(fù)蘇者，除非行除顫，也都應(yīng)先行控制氣道。2插管方法一旦做出了插管決定，下一步就是選擇最佳的插管方法。所謂“最佳”是基于患者病情、插管者和軟硬件支持而言的，有多種方法可供選擇：清醒插管(awaketechniques)、鎮(zhèn)靜插管(intubationwithoutparalysis或intubationminusparalysis,IMP)、快誘導(dǎo)插管(rapidsequenceintubation,RSI)等?！扒逍选笔侵富颊咴阪?zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和表面麻醉下，能遵從簡(jiǎn)單的指令并給插管者一定的反饋，對(duì)所進(jìn)行的操作有適當(dāng)反應(yīng)［1］。經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管是三種常用的清醒插管技術(shù)。如果患者存在自主呼吸，并且上氣道相對(duì)干凈(無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)異物、無(wú)梗阻、無(wú)解剖變異)，尤其當(dāng)患者牙關(guān)緊閉或未使用肌松藥時(shí)，可選擇經(jīng)鼻盲插。這一方法曾被廣泛應(yīng)用于急診插管，但存在很多嚴(yán)重的弊端，相對(duì)于現(xiàn)有的其它插管技術(shù)沒(méi)有太多的優(yōu)勢(shì)。Roppolo等［2］人的研究顯示經(jīng)鼻氣管插管的成功率為79%,一次成功率為61%,但與經(jīng)口明視插管相比，經(jīng)鼻盲插耗時(shí)長(zhǎng)、成功率低且并發(fā)癥多見(jiàn)。經(jīng)口明視插管適應(yīng)證有［1］：1、患者無(wú)意識(shí)、無(wú)反應(yīng)或?yàn)l死即“崩潰氣道(crashairway)”，且不存在牙關(guān)緊閉的情況；2、患者完全配合并能耐受喉鏡置入；3、可能存在插管困難或面罩通氣困難的情況。纖支鏡氣管插管是氣道管理發(fā)展的一個(gè)里程碑，尤其對(duì)于困難氣道者，其適應(yīng)證包括預(yù)期的困難插管、頸椎制動(dòng)、解剖異常、常規(guī)插管失敗但能維持通氣等［1］。通過(guò)皮球面罩通氣(bag-maskventilation,BMV)不能提供充分氧合是纖支鏡插管的絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括上氣道梗阻和血液分泌物過(guò)多影響視野。纖支鏡插管的成功率可達(dá)70%-100%，但由于設(shè)備和病情等限制，急診行纖支鏡氣管插管的報(bào)道并不多見(jiàn)［3］?？煺T導(dǎo)插管是急診氣道管理的一項(xiàng)核心技術(shù)，是指通過(guò)應(yīng)用強(qiáng)效靜脈誘導(dǎo)藥和速效肌松藥使患者在極短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到無(wú)意識(shí)和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項(xiàng)技術(shù)［1,4］,這一概念最初源于急診麻醉中的“快速順序誘導(dǎo)(rapidsequenceinduction)”?？煺T導(dǎo)插管與上文所述急診氣管插管的適應(yīng)證基本一致，不存在絕對(duì)禁忌證。行快誘導(dǎo)插管最主要的原則是事先預(yù)計(jì)插管成功機(jī)率，并制定出可能的插管失敗后的應(yīng)對(duì)方案［1］?？煺T導(dǎo)插管目的在于：1、快速準(zhǔn)確地控制氣道，改善低氧狀態(tài)。各家報(bào)道的急診快誘導(dǎo)插管的成功率都接近100%，優(yōu)于其它任何插管技術(shù)：如Bulger等［5］人的一項(xiàng)大樣本回顧性研究顯示，快誘導(dǎo)插管的成功率為97.8%；美國(guó)國(guó)家急診氣道注冊(cè)機(jī)構(gòu)(NationalEmergencyAirwayRegistry,NEAR)的數(shù)據(jù)顯示4000余名患者接受快誘導(dǎo)插管的成功率達(dá)99%［1］。快誘導(dǎo)插管時(shí)困難插管的發(fā)生率也顯著低于非快誘導(dǎo)插管［6,7］。2、避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。呼吸道神經(jīng)分布密集，如果不加干預(yù)，任何刺激都會(huì)引起劇烈的生理反應(yīng)，尤其是對(duì)危重患者。3、通過(guò)藥物提供良好的插管條件和減少插管并發(fā)癥。北美的一些研究顯示快誘導(dǎo)插管并發(fā)癥的發(fā)生率為3%-5%，主要是由氣管插管操作本身引起的，較為嚴(yán)重的有插管失敗、誤入食管未被發(fā)現(xiàn)、誤吸等［7,8］。快誘導(dǎo)插管的實(shí)施可分為若干步驟(7Ps)［1,7,9］：準(zhǔn)備(preparation).預(yù)給氧(preoxygenation)、預(yù)給藥(pretreatment)、快速誘導(dǎo)(paralysiswithinduction).保護(hù)和體位(protectionandpositioning)、插管并驗(yàn)證(placementandproof)、插管后處理(postintubationmanagement)?！案牧嫉目煺T導(dǎo)插管(modifiedRSI)”如“加速的快誘導(dǎo)插管(acceleratedRSI)”和“即刻的快誘導(dǎo)插管(immediateRSI)”等可在更短時(shí)間內(nèi)控制氣道［10］。3藥物選擇盡管急診氣道維護(hù)的爭(zhēng)論大多集中在氣管插管技術(shù)方面，但對(duì)危重患者而言，誘導(dǎo)用藥的選擇較氣管插管本身更為困難和關(guān)鍵。針對(duì)患者不同的情況選擇不同的藥物及劑量，以期達(dá)到個(gè)體化，既可充分發(fā)揮快誘導(dǎo)插管的優(yōu)勢(shì)，又不至于加重基礎(chǔ)疾病。誘導(dǎo)藥理想的誘導(dǎo)藥應(yīng)滿足［1,11］：1、迅速平穩(wěn)地達(dá)到無(wú)意識(shí)、無(wú)反應(yīng)和遺忘；2、能提供有效鎮(zhèn)痛；3、維持腦灌注壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；4、作用能被迅速逆轉(zhuǎn)；5、副作用少。迄今為止，這樣的藥物還不存在。常用誘導(dǎo)藥包括超短效巴比妥類(如硫噴妥鈉)、苯二氮卓類(如咪唑安定)和其它(如依托咪酯、氯胺酮、異丙酚等)。硫噴妥鈉曾在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)作為標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)藥，但近年來(lái)逐漸被新型的、更為卓越的藥物替代，目前它主要用于癲癇持續(xù)狀態(tài)者的快誘導(dǎo)插管。依托咪酯是目前所有誘導(dǎo)藥中血流動(dòng)力學(xué)最穩(wěn)定的，很少引起呼吸和心肌抑制，還可降低顱內(nèi)壓，在所有誘導(dǎo)藥中最安全。故休克、心肺功能不全、急性心肌缺血和頭部創(chuàng)傷者需快誘導(dǎo)插管時(shí)，依托咪酯不失為一種好的選擇［1］。苯二氮卓類由于起效慢、劑量的個(gè)體差異顯著以及心肌抑制、低血壓等副作用，在急診快誘導(dǎo)插管中的應(yīng)用不及依托咪酯普及，其主要適應(yīng)證是鎮(zhèn)靜和遺忘，因?yàn)樵谶@方面苯二氮卓類的作用是不可比擬的，此外還可用于插管后鎮(zhèn)靜。異丙酚能提供良好鎮(zhèn)靜，抑制腎上腺皮質(zhì)的程度低于依托咪酯，但其降低顱內(nèi)壓的作用是以降低灌注壓為代價(jià)，在心肌抑制和擴(kuò)張血管方面也較硫噴妥鈉明顯，以上原因限制了異丙酚在急診氣管插管中的應(yīng)用［1］。氯胺酮主要適用于哮喘或其它反應(yīng)性氣道疾病者，患者應(yīng)沒(méi)有急性重度頭顱損傷、低血壓或低血容量。當(dāng)劑量超過(guò)1.5mg/kg時(shí)，可引起心肌抑制［11］。此外，氯胺酮還可增加分泌物和導(dǎo)致喉痙攣，需合用阿托品。肌松藥充分的肌松不但能提高氣管插管的成功率，也可減少并發(fā)癥?？煺T導(dǎo)插管理想肌松藥的條件［1,11］：1、速效，能減少誤吸和低氧的風(fēng)險(xiǎn)；2、短效，以便在插管困難時(shí)能很快恢復(fù)自主呼吸；3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微；4、全身性副作用少。目前尚沒(méi)有肌松藥能達(dá)到以上的要求。司可林是目前唯一的真正速效、超短效的肌松藥，應(yīng)用于急診飽胃者的氣管插管已有40余年的歷史。司可林相關(guān)的高鉀血癥通常是在給藥后2-7天后出現(xiàn)，且有賴于創(chuàng)傷或原發(fā)病。急診情況下，除外已知高血鉀、有顯著高鉀風(fēng)險(xiǎn)者（大面積燒傷、擠壓傷、去神經(jīng)支配和神經(jīng)肌肉病等）或ECG提示高鉀者，司可林仍是首選。新的更為安全的速效短效非去極化肌松藥也開始被應(yīng)用于快誘導(dǎo)插管。羅庫(kù)溴胺由于起效時(shí)間接近司可林而倍受關(guān)注，大量前瞻性研究表明它能在60秒內(nèi)達(dá)到良好的插管條件［11,12］。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究比較了1mg/kg的羅庫(kù)溴胺和司可林在快誘導(dǎo)插管中的應(yīng)用：達(dá)到良好插管條件的，司可林組高于羅庫(kù)溴胺組（分別為80%和65%），而對(duì)于臨床可接受的插管條件而言，兩者不存在顯著差別（分別為96%和97%）［13］。米庫(kù)氯銨也是琥珀膽堿的替代藥，起效較快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積是其特點(diǎn)。米庫(kù)氯銨對(duì)植物神經(jīng)及心血管系統(tǒng)無(wú)不良反應(yīng)，主要由血漿膽堿酯酶水解，用作氣管插管時(shí)的劑量為0.2mg/kg。維庫(kù)溴胺也常用于快誘導(dǎo)插管，常規(guī)插管劑量時(shí)起效較前三者慢，當(dāng)劑量增至0.3-0.4mg/kg時(shí)，維庫(kù)溴胺的起效時(shí)間可縮短至80-90秒，但作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)［11,14］。另外，維庫(kù)溴胺是粉劑，臨時(shí)配制可能延緩給藥時(shí)機(jī)。阿曲庫(kù)胺可通過(guò)Hofmann代謝降解，在兒童和肝腎疾患者可安全使用。其它藥物聯(lián)合應(yīng)用小劑量芬太尼和艾司洛爾能有效抑制插管時(shí)的循環(huán)劇烈波動(dòng)［1］。插管靜注利多卡因是否能防止快誘導(dǎo)插管的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)尚存爭(zhēng)議［11,15］。其它的如拉貝洛爾、可樂(lè)定、維拉帕米、尼卡地平、地爾硫卓等都被嘗試用于抑制插管反應(yīng)［11,14］。4插管設(shè)備包括最為常用的人工氣道（如氣管導(dǎo)管、喉罩、聯(lián)合導(dǎo)管等）、插管工具（如各種喉鏡）和引導(dǎo)裝置（如光杖、纖支鏡）等，有些功能上有重疊，如插管喉罩（I-LMA）既是人工氣道又可作為插管工具。理想的人工氣道需具備［1］：1、能提供有效通氣和氧合；2、可操作性強(qiáng)（即便是對(duì)不經(jīng)常使用者）；3、無(wú)論在正?；蚴钱惓獾谰苡行褂茫?、一旦放置后即能穩(wěn)定；5、定位不佳時(shí)其效果也不至于明顯下降；6、沒(méi)有或少有返流風(fēng)險(xiǎn)；7、不良反應(yīng)可忽略；8、有明確的使用適應(yīng)證和禁忌證；9、其它的還有諸如培訓(xùn)要求、設(shè)備費(fèi)用等。喉罩（LMA）能在快誘導(dǎo)插管失敗后快速提供通暢的氣道，另外可替代BMV作為暫時(shí)的人工氣道，使用簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）E將其作為困難氣道的處理規(guī)范之一［1］，歐洲復(fù)蘇委員會(huì)指南也已將其作為氣管插管的替代方法［16］，目前已有3代產(chǎn)品。聯(lián)合導(dǎo)管（ETC）結(jié)合了氣管導(dǎo)管和食道堵塞器兩項(xiàng)功能，盲插時(shí)多數(shù)置入食道，通過(guò)其咽部開口實(shí)現(xiàn)通氣。一項(xiàng)470例院前插管的隨機(jī)對(duì)照研究顯示:ETC的插管和通氣成功率較LMA高［17］。日本的一項(xiàng)類似研究（12，020例）也得出同樣結(jié)果［18］。值得注意的是，任何氣道維護(hù)措施都可能失敗。5困難氣道和失敗氣道手術(shù)室困難插管和插管失敗的發(fā)生率是1.15%-3.8%和0.13%-3%［16］，而手術(shù)室外困難插管的比例更高，如急診室困難插管的發(fā)生率為3%-5%［14］。導(dǎo)致手術(shù)室外插管失敗率高的原因有來(lái)自患者的、插管者的和環(huán)境的。快速的床旁評(píng)估有助于預(yù)見(jiàn)可能的困難氣道。目前臨床常用的評(píng)估氣道的方法多是基于解剖標(biāo)志，通常缺乏特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也不高［1］。“3-3-2”法則是以患者的手指為標(biāo)準(zhǔn)，分別測(cè)量張口度（了解喉鏡和氣管導(dǎo)管置入是否困難）、頦骨－舌骨距離（評(píng)估下頜間隙是否足夠）、舌骨－甲狀軟骨切跡距離（反映喉的位置是否足夠低以滿足經(jīng)口插管），能同時(shí)分別滿足3指、3指、2指，則困難插管發(fā)生率低［1］?！懊绹?guó)國(guó)家急診氣道處理指南”提出的“檸檬”法則（表1）基本涵蓋了當(dāng)前常用的氣道評(píng)估的方法，其科學(xué)性仍有待進(jìn)一步論證，而且在某些患者并不能獲得所需的全部信息。盡管如此，“檸檬”法則仍可作為急診氣道評(píng)估的通用方法［19］?！袄щy氣道”包括3方面內(nèi)容：通氣氧合困難、插管困難和環(huán)甲膜切開困難。插管困難可導(dǎo)致腦損傷、誤吸、氣道損傷甚至死亡，因此對(duì)所有存在明顯困難氣道體征的患者需行清醒插管技術(shù)?！懊绹?guó)國(guó)家急診氣道處理指南”將“失敗氣道”定義為［1］：1、3次插管嘗試失敗但BMV滿意（即“不能插管但能通氣”），此時(shí)應(yīng)選擇其它插管方法（如纖支鏡），必要時(shí)放棄插管。2、“不能插管也不能通氣”：發(fā)生率在手術(shù)室為0.1%。，手術(shù)室外更高，一旦發(fā)生，預(yù)后不佳。處理時(shí)首先應(yīng)積極尋求幫助，可以選擇插入LMA、ETC、行經(jīng)氣管噴射通氣（TTJV）或建立外科氣道4種方法。其中，TTJV需要特殊的供氣裝置，往往是作為環(huán)甲膜或氣管切開前的過(guò)渡性措施，主要的并發(fā)癥是肺氣壓傷和呼氣受阻。環(huán)甲膜切開是極度困難插管的最終措施，與氣管切開相比，環(huán)甲膜切開耗時(shí)少、易實(shí)施、可靠性高、并發(fā)癥少,NEAR統(tǒng)計(jì)的1,288例急診插管者中需行環(huán)甲膜切開者占1%［1］。（表1）“檸檬”法則（TheLEMONlaw）從患者外部特征推測(cè)通氣和插管的難易Lookexternally“3-3-2”法則Evaluatethe3-3-2ruleMallampati分級(jí)（共4級(jí)）Mallampati是否存在氣道梗阻Obstruction評(píng)價(jià)頸部活動(dòng)度Neckmobility6特殊病例的處理老年患者常合心腦血管疾患，插管前預(yù)給芬太尼減弱插管反應(yīng)至關(guān)重要；另一方面，年老者對(duì)阿片類的呼吸抑制作用尤其敏感，芬太尼的使用必須謹(jǐn)慎，建議劑量1-2ug/kg,2-3分鐘內(nèi)給完。另外，肌松藥的使用不應(yīng)受年齡的限制。使用依托咪酯作為誘導(dǎo)藥時(shí)，按正常劑量給予肌松藥。當(dāng)復(fù)合使用0.05-0.1mg/kg咪唑安定時(shí)，肌松藥劑量應(yīng)減至1/3-1/2［1］。兒童在解剖、代謝方面都異于成人。小于10歲的兒童插管前常規(guī)給予阿托品0.02mg/kg。肌松藥常選擇司可林2mg/kg。此外，將胃管經(jīng)鼻置入咽部也可作為重要的輔助通氣手段。小于10歲者禁忌行環(huán)甲膜切開術(shù)。大多數(shù)創(chuàng)傷患者首選經(jīng)口快誘導(dǎo)氣管插管。多數(shù)誘導(dǎo)藥都可能加劇低血容量者的低血壓，插管前應(yīng)充分評(píng)估創(chuàng)傷和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，制定個(gè)體化的氣道干預(yù)方案。對(duì)于明顯的創(chuàng)傷累及氣道者，使用肌松藥需謹(jǐn)慎，可嘗試清醒插管或直接建立外科氣道，操作過(guò)程中盡量保持患者中立位以免加重頸髓損傷。7麻醉科醫(yī)生的自我防護(hù)很多傳染性疾病可通過(guò)呼吸道或密切接觸傳播，如SARS,因此外出插管時(shí)個(gè)人防護(hù)是極其必要的。較完善的自我保護(hù)裝備(personalprotectiveequipment,PPE)應(yīng)包括N95口罩、手術(shù)帽、眼罩或防護(hù)面具、鞋套、便攜式正壓呼吸機(jī)等[20]。另外，勤洗手、勤換手套、正確的插管操作等都可降低自身被感染的機(jī)會(huì)。8麻醉科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)手術(shù)室外插管不同于常規(guī)手術(shù)插管，諸多因素都影響麻醉科醫(yī)生的判斷、決策和表現(xiàn)。當(dāng)前，麻醉科醫(yī)生不再是氣道問(wèn)題的唯一求助對(duì)象，麻醉科醫(yī)生被呼叫的原因可能有[1]：1、創(chuàng)傷氣道使得諸如纖支鏡等間接直視技術(shù)應(yīng)用困難；2、患者生理和心理上尚未作好氣管插管的準(zhǔn)備，需要作進(jìn)一步評(píng)估；3、預(yù)計(jì)到可能存在困難氣道；4、氣管插管可能加劇患者業(yè)已存在的生理紊亂；5、有插管致殘、致死或失敗可能以及涉及到法律問(wèn)題時(shí)。對(duì)策[1]：1、制定簡(jiǎn)易的處理流程(如表2)；2、作為后繼處理者時(shí)，尤其需要注意插管失敗和誤吸等情況；3、注意到之前別人的插管可能已經(jīng)加劇潛在的頸髓損傷；4、外出插管時(shí)盡可能作好設(shè)備、藥物和心理等方面的準(zhǔn)備；5、如遇困難，盡早尋求幫助；6、作好必要的文書記錄；7、對(duì)待患者、家屬及其他醫(yī)務(wù)人員要始終保持鎮(zhèn)定、專業(yè)的面貌。(圖2)急診氣管插管流程參考文獻(xiàn)RonMWalls,RobertCLuten,MichaelFMurphy，etal.BasicAirwayManagement[M].In:Manualofemergencyairwaymanagement.2ndedition.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2004.13-36.RoppoloLP,VilkeGM,ChanTC，etal.Nasotrachealintubationintheemergencydepartment,revisited[J].EmergMed,1999,17(5):791-799.MetzS,BeattieC.Amodifiednasaltrumpettofacilitatefibreopticintubation[J].BrJAnaesth,2003,90(3):388-391.LlorensHerreriasJ.Rapid-sequenceanesthesiainduction[J].RevEspAnestesiolReanim.2003,50(2):87-96.BulgerEM,CopassMK,MaierRV,etal.Ananalysisofadvancedprehospitalairwaymanagement[J].JEmergMed.2002,23(2):183-189.YamamotoLG,YimGK,BrittenAG.Rapidsequencean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