急診氣管插管的若干問題

急診氣管插管的若干問題姚允泰(綜述)龔志毅(審校)中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730EmergencyIntubationOutsidetheOperatingRoomYun－taiYaoandZhi－yiGongDepartmentofanesthesiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730ABSTRACT：Emergencyintubationremainsoneofthemostchallengingarenastomedicalstaffs，especiallyanestheticpractitioners.Severalissuesencounteredduringemergencyintubationoutsidetheoperatingroomarecoveredinthereview.Keywords：emergencyairway，rapidsequenceintubationCorrespondingauthor：Zhi－yiGongE-mail：******************.cn摘要諸多臨床病理情況都可能導致通氣、氧合不能，及時、有效的氣道管理能顯著改善預后，減少病殘和病死率。急診氣管插管是麻醉科醫(yī)生面臨的一項極具挑戰(zhàn)性的日常工作。以下是本文所涉及的急診氣管插管中的若干問題。關鍵詞急診；氣管插管；快誘插管1急診氣管插管的適應證基于以下幾點評估可做出是否需急診插管的決斷［1］：1、氣道是否通暢和/或氣道保護是否存在；2、通氣和/或氧合是否足夠；3、預計轉歸是否會導致前兩項的發(fā)生；4、同時要權衡插管的利弊；5、當對是否需要氣管插管存在疑慮，可先行插管，待病情穩(wěn)定后再拔除。需要注意的是：1、口咽、鼻咽通氣道等人工氣道只是過渡性的措施，不能提供有效的氣道保護；2、通常來說，不能維持氣道的患者往往也不能保護氣道，氣道通暢且潮氣量滿意者也可能喪失氣道保護而導致誤吸；3、嘔吐反射和吞咽反射都屬氣道保護性反射，相比之下吞咽反射在評估氣道保護能力方面更為可靠；4、心肺腦復蘇者，除非行除顫，也都應先行控制氣道。2插管方法一旦做出了插管決定，下一步就是選擇最佳的插管方法。所謂“最佳”是基于患者病情、插管者和軟硬件支持而言的，有多種方法可供選擇：清醒插管(awaketechniques)、鎮(zhèn)靜插管(intubationwithoutparalysis或intubationminusparalysis,IMP)、快誘導插管(rapidsequenceintubation,RSI)等?！扒逍选笔侵富颊咴阪?zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和表面麻醉下，能遵從簡單的指令并給插管者一定的反饋，對所進行的操作有適當反應［1］。經鼻盲插、經口明視插管和纖支鏡插管是三種常用的清醒插管技術。如果患者存在自主呼吸，并且上氣道相對干凈(無創(chuàng)傷、無異物、無梗阻、無解剖變異)，尤其當患者牙關緊閉或未使用肌松藥時，可選擇經鼻盲插。這一方法曾被廣泛應用于急診插管，但存在很多嚴重的弊端，相對于現(xiàn)有的其它插管技術沒有太多的優(yōu)勢。Roppolo等［2］人的研究顯示經鼻氣管插管的成功率為79%,一次成功率為61%,但與經口明視插管相比，經鼻盲插耗時長、成功率低且并發(fā)癥多見。經口明視插管適應證有［1］：1、患者無意識、無反應或瀕死即“崩潰氣道(crashairway)”，且不存在牙關緊閉的情況；2、患者完全配合并能耐受喉鏡置入；3、可能存在插管困難或面罩通氣困難的情況。纖支鏡氣管插管是氣道管理發(fā)展的一個里程碑，尤其對于困難氣道者，其適應證包括預期的困難插管、頸椎制動、解剖異常、常規(guī)插管失敗但能維持通氣等［1］。通過皮球面罩通氣(bag-maskventilation,BMV)不能提供充分氧合是纖支鏡插管的絕對禁忌證，相對禁忌證包括上氣道梗阻和血液分泌物過多影響視野。纖支鏡插管的成功率可達70%-100%，但由于設備和病情等限制，急診行纖支鏡氣管插管的報道并不多見［3］。快誘導插管是急診氣道管理的一項核心技術，是指通過應用強效靜脈誘導藥和速效肌松藥使患者在極短的時間內達到無意識和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項技術［1,4］,這一概念最初源于急診麻醉中的“快速順序誘導(rapidsequenceinduction)”?？煺T導插管與上文所述急診氣管插管的適應證基本一致，不存在絕對禁忌證。行快誘導插管最主要的原則是事先預計插管成功機率，并制定出可能的插管失敗后的應對方案［1］?？煺T導插管目的在于：1、快速準確地控制氣道，改善低氧狀態(tài)。各家報道的急診快誘導插管的成功率都接近100%，優(yōu)于其它任何插管技術：如Bulger等［5］人的一項大樣本回顧性研究顯示，快誘導插管的成功率為97.8%；美國國家急診氣道注冊機構(NationalEmergencyAirwayRegistry,NEAR)的數(shù)據(jù)顯示4000余名患者接受快誘導插管的成功率達99%［1］?？煺T導插管時困難插管的發(fā)生率也顯著低于非快誘導插管［6,7］。2、避免血流動力學劇烈波動、顱內壓增高等并發(fā)癥。呼吸道神經分布密集，如果不加干預，任何刺激都會引起劇烈的生理反應，尤其是對危重患者。3、通過藥物提供良好的插管條件和減少插管并發(fā)癥。北美的一些研究顯示快誘導插管并發(fā)癥的發(fā)生率為3%-5%，主要是由氣管插管操作本身引起的，較為嚴重的有插管失敗、誤入食管未被發(fā)現(xiàn)、誤吸等［7,8］?？煺T導插管的實施可分為若干步驟(7Ps)［1,7,9］：準備(preparation).預給氧(preoxygenation)、預給藥(pretreatment)、快速誘導(paralysiswithinduction).保護和體位(protectionandpositioning)、插管并驗證(placementandproof)、插管后處理(postintubationmanagement)?！案牧嫉目煺T導插管(modifiedRSI)”如“加速的快誘導插管(acceleratedRSI)”和“即刻的快誘導插管(immediateRSI)”等可在更短時間內控制氣道［10］。3藥物選擇盡管急診氣道維護的爭論大多集中在氣管插管技術方面，但對危重患者而言，誘導用藥的選擇較氣管插管本身更為困難和關鍵。針對患者不同的情況選擇不同的藥物及劑量，以期達到個體化，既可充分發(fā)揮快誘導插管的優(yōu)勢，又不至于加重基礎疾病。誘導藥理想的誘導藥應滿足［1,11］：1、迅速平穩(wěn)地達到無意識、無反應和遺忘；2、能提供有效鎮(zhèn)痛；3、維持腦灌注壓和血流動力學穩(wěn)定；4、作用能被迅速逆轉；5、副作用少。迄今為止，這樣的藥物還不存在。常用誘導藥包括超短效巴比妥類(如硫噴妥鈉)、苯二氮卓類(如咪唑安定)和其它(如依托咪酯、氯胺酮、異丙酚等)。硫噴妥鈉曾在很長的一段時間內作為標準的誘導藥，但近年來逐漸被新型的、更為卓越的藥物替代，目前它主要用于癲癇持續(xù)狀態(tài)者的快誘導插管。依托咪酯是目前所有誘導藥中血流動力學最穩(wěn)定的，很少引起呼吸和心肌抑制，還可降低顱內壓，在所有誘導藥中最安全。故休克、心肺功能不全、急性心肌缺血和頭部創(chuàng)傷者需快誘導插管時，依托咪酯不失為一種好的選擇［1］。苯二氮卓類由于起效慢、劑量的個體差異顯著以及心肌抑制、低血壓等副作用，在急診快誘導插管中的應用不及依托咪酯普及，其主要適應證是鎮(zhèn)靜和遺忘，因為在這方面苯二氮卓類的作用是不可比擬的，此外還可用于插管后鎮(zhèn)靜。異丙酚能提供良好鎮(zhèn)靜，抑制腎上腺皮質的程度低于依托咪酯，但其降低顱內壓的作用是以降低灌注壓為代價，在心肌抑制和擴張血管方面也較硫噴妥鈉明顯，以上原因限制了異丙酚在急診氣管插管中的應用［1］。氯胺酮主要適用于哮喘或其它反應性氣道疾病者，患者應沒有急性重度頭顱損傷、低血壓或低血容量。當劑量超過1.5mg/kg時，可引起心肌抑制［11］。此外，氯胺酮還可增加分泌物和導致喉痙攣，需合用阿托品。肌松藥充分的肌松不但能提高氣管插管的成功率，也可減少并發(fā)癥?？煺T導插管理想肌松藥的條件［1,11］：1、速效，能減少誤吸和低氧的風險；2、短效，以便在插管困難時能很快恢復自主呼吸；3、對血流動力學影響輕微；4、全身性副作用少。目前尚沒有肌松藥能達到以上的要求。司可林是目前唯一的真正速效、超短效的肌松藥，應用于急診飽胃者的氣管插管已有40余年的歷史。司可林相關的高鉀血癥通常是在給藥后2-7天后出現(xiàn)，且有賴于創(chuàng)傷或原發(fā)病。急診情況下，除外已知高血鉀、有顯著高鉀風險者（大面積燒傷、擠壓傷、去神經支配和神經肌肉病等）或ECG提示高鉀者，司可林仍是首選。新的更為安全的速效短效非去極化肌松藥也開始被應用于快誘導插管。羅庫溴胺由于起效時間接近司可林而倍受關注，大量前瞻性研究表明它能在60秒內達到良好的插管條件［11,12］。一項隨機雙盲研究比較了1mg/kg的羅庫溴胺和司可林在快誘導插管中的應用：達到良好插管條件的，司可林組高于羅庫溴胺組（分別為80%和65%），而對于臨床可接受的插管條件而言，兩者不存在顯著差別（分別為96%和97%）［13］。米庫氯銨也是琥珀膽堿的替代藥，起效較快、作用時間短、恢復迅速、無蓄積是其特點。米庫氯銨對植物神經及心血管系統(tǒng)無不良反應，主要由血漿膽堿酯酶水解，用作氣管插管時的劑量為0.2mg/kg。維庫溴胺也常用于快誘導插管，常規(guī)插管劑量時起效較前三者慢，當劑量增至0.3-0.4mg/kg時，維庫溴胺的起效時間可縮短至80-90秒，但作用持續(xù)時間延長［11,14］。另外，維庫溴胺是粉劑，臨時配制可能延緩給藥時機。阿曲庫胺可通過Hofmann代謝降解，在兒童和肝腎疾患者可安全使用。其它藥物聯(lián)合應用小劑量芬太尼和艾司洛爾能有效抑制插管時的循環(huán)劇烈波動［1］。插管靜注利多卡因是否能防止快誘導插管的血流動力學波動尚存爭議［11,15］。其它的如拉貝洛爾、可樂定、維拉帕米、尼卡地平、地爾硫卓等都被嘗試用于抑制插管反應［11,14］。4插管設備包括最為常用的人工氣道（如氣管導管、喉罩、聯(lián)合導管等）、插管工具（如各種喉鏡）和引導裝置（如光杖、纖支鏡）等，有些功能上有重疊，如插管喉罩（I-LMA）既是人工氣道又可作為插管工具。理想的人工氣道需具備［1］：1、能提供有效通氣和氧合；2、可操作性強（即便是對不經常使用者）；3、無論在正?；蚴钱惓獾谰苡行褂?；4、一旦放置后即能穩(wěn)定；5、定位不佳時其效果也不至于明顯下降；6、沒有或少有返流風險；7、不良反應可忽略；8、有明確的使用適應證和禁忌證；9、其它的還有諸如培訓要求、設備費用等。喉罩（LMA）能在快誘導插管失敗后快速提供通暢的氣道，另外可替代BMV作為暫時的人工氣道，使用簡單、不良反應少。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）E將其作為困難氣道的處理規(guī)范之一［1］，歐洲復蘇委員會指南也已將其作為氣管插管的替代方法［16］，目前已有3代產品。聯(lián)合導管（ETC）結合了氣管導管和食道堵塞器兩項功能，盲插時多數(shù)置入食道，通過其咽部開口實現(xiàn)通氣。一項470例院前插管的隨機對照研究顯示:ETC的插管和通氣成功率較LMA高［17］。日本的一項類似研究（12，020例）也得出同樣結果［18］。值得注意的是，任何氣道維護措施都可能失敗。5困難氣道和失敗氣道手術室困難插管和插管失敗的發(fā)生率是1.15%-3.8%和0.13%-3%［16］，而手術室外困難插管的比例更高，如急診室困難插管的發(fā)生率為3%-5%［14］。導致手術室外插管失敗率高的原因有來自患者的、插管者的和環(huán)境的。快速的床旁評估有助于預見可能的困難氣道。目前臨床常用的評估氣道的方法多是基于解剖標志，通常缺乏特異性，陽性預測值也不高［1］?！?-3-2”法則是以患者的手指為標準，分別測量張口度（了解喉鏡和氣管導管置入是否困難）、頦骨－舌骨距離（評估下頜間隙是否足夠）、舌骨－甲狀軟骨切跡距離（反映喉的位置是否足夠低以滿足經口插管），能同時分別滿足3指、3指、2指，則困難插管發(fā)生率低［1］。“美國國家急診氣道處理指南”提出的“檸檬”法則（表1）基本涵蓋了當前常用的氣道評估的方法，其科學性仍有待進一步論證，而且在某些患者并不能獲得所需的全部信息。盡管如此，“檸檬”法則仍可作為急診氣道評估的通用方法［19］。“困難氣道”包括3方面內容：通氣氧合困難、插管困難和環(huán)甲膜切開困難。插管困難可導致腦損傷、誤吸、氣道損傷甚至死亡，因此對所有存在明顯困難氣道體征的患者需行清醒插管技術?！懊绹鴩壹痹\氣道處理指南”將“失敗氣道”定義為［1］：1、3次插管嘗試失敗但BMV滿意（即“不能插管但能通氣”），此時應選擇其它插管方法（如纖支鏡），必要時放棄插管。2、“不能插管也不能通氣”：發(fā)生率在手術室為0.1%。，手術室外更高，一旦發(fā)生，預后不佳。處理時首先應積極尋求幫助，可以選擇插入LMA、ETC、行經氣管噴射通氣（TTJV）或建立外科氣道4種方法。其中，TTJV需要特殊的供氣裝置，往往是作為環(huán)甲膜或氣管切開前的過渡性措施，主要的并發(fā)癥是肺氣壓傷和呼氣受阻。環(huán)甲膜切開是極度困難插管的最終措施，與氣管切開相比，環(huán)甲膜切開耗時少、易實施、可靠性高、并發(fā)癥少,NEAR統(tǒng)計的1,288例急診插管者中需行環(huán)甲膜切開者占1%［1］。（表1）“檸檬”法則（TheLEMONlaw）從患者外部特征推測通氣和插管的難易Lookexternally“3-3-2”法則Evaluatethe3-3-2ruleMallampati分級（共4級）Mallampati是否存在氣道梗阻Obstruction評價頸部活動度Neckmobility6特殊病例的處理老年患者常合心腦血管疾患，插管前預給芬太尼減弱插管反應至關重要；另一方面，年老者對阿片類的呼吸抑制作用尤其敏感，芬太尼的使用必須謹慎，建議劑量1-2ug/kg,2-3分鐘內給完。另外，肌松藥的使用不應受年齡的限制。使用依托咪酯作為誘導藥時，按正常劑量給予肌松藥。當復合使用0.05-0.1mg/kg咪唑安定時，肌松藥劑量應減至1/3-1/2［1］。兒童在解剖、代謝方面都異于成人。小于10歲的兒童插管前常規(guī)給予阿托品0.02mg/kg。肌松藥常選擇司可林2mg/kg。此外，將胃管經鼻置入咽部也可作為重要的輔助通氣手段。小于10歲者禁忌行環(huán)甲膜切開術。大多數(shù)創(chuàng)傷患者首選經口快誘導氣管插管。多數(shù)誘導藥都可能加劇低血容量者的低血壓，插管前應充分評估創(chuàng)傷和血流動力學狀態(tài)，制定個體化的氣道干預方案。對于明顯的創(chuàng)傷累及氣道者，使用肌松藥需謹慎，可嘗試清醒插管或直接建立外科氣道，操作過程中盡量保持患者中立位以免加重頸髓損傷。7麻醉科醫(yī)生的自我防護很多傳染性疾病可通過呼吸道或密切接觸傳播，如SARS,因此外出插管時個人防護是極其必要的。較完善的自我保護裝備(personalprotectiveequipment,PPE)應包括N95口罩、手術帽、眼罩或防護面具、鞋套、便攜式正壓呼吸機等[20]。另外，勤洗手、勤換手套、正確的插管操作等都可降低自身被感染的機會。8麻醉科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)手術室外插管不同于常規(guī)手術插管，諸多因素都影響麻醉科醫(yī)生的判斷、決策和表現(xiàn)。當前，麻醉科醫(yī)生不再是氣道問題的唯一求助對象，麻醉科醫(yī)生被呼叫的原因可能有[1]：1、創(chuàng)傷氣道使得諸如纖支鏡等間接直視技術應用困難；2、患者生理和心理上尚未作好氣管插管的準備，需要作進一步評估；3、預計到可能存在困難氣道；4、氣管插管可能加劇患者業(yè)已存在的生理紊亂；5、有插管致殘、致死或失敗可能以及涉及到法律問題時。對策[1]：1、制定簡易的處理流程(如表2)；2、作為后繼處理者時，尤其需要注意插管失敗和誤吸等情況；3、注意到之前別人的插管可能已經加劇潛在的頸髓損傷；4、外出插管時盡可能作好設備、藥物和心理等方面的準備；5、如遇困難，盡早尋求幫助；6、作好必要的文書記錄；7、對待患者、家屬及其他醫(yī)務人員要始終保持鎮(zhèn)定、專業(yè)的面貌。(圖2)急診氣管插管流程參考文獻RonMWalls,RobertCLuten,MichaelFMurphy，etal.BasicAirwayManagement[M].In:Manualofemergencyairwaymanagement.2ndedition.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2004.13-36.RoppoloLP,VilkeGM,ChanTC，etal.Nasotrachealintubationintheemergencydepartment,revisited[J].EmergMed,1999,17(5):791-799.MetzS,BeattieC.Amodifiednasaltrumpettofacilitatefibreopticintubation[J].BrJAnaesth,2003,90(3):388-391.LlorensHerreriasJ.Rapid-sequenceanesthesiainduction[J].RevEspAnestesiolReanim.2003,50(2):87-96.BulgerEM,CopassMK,MaierRV,etal.Ananalysisofadvancedprehospitalairwaymanagement[J].JEmergMed.2002,23(2):183-189.YamamotoLG,YimGK,BrittenAG.Rapidsequenceanesthesiainductionforemergencyintubation[J].PediatrEmergCare,1990,6(3):200-213.LoweL,SagehornK,MadsenR.Theeffectofarapidsequenceinductionprotocolonintubationsuccessrateinanairmedicalprogram[J].AirMedJ,2003,22(6):28-33.LevitanRM.Patientsafetyinemergencyairwaymanagementandrapidsequenceintubation:metaphoricallessonsfromskydiving[J].AnnEmergMed,2003,42(1):81-87.RodricksMB,DeutschmanCS.Emergentairwaymanagement:Indicationsandmethodsinthefaceofconfoundingconditions[J].CritCareClin,2000,16(3):389-409.SchlesingerS,BlanchfieldD.Modifiedrapid-sequenceinductionofanesthesia:asurveyofcurrentclinicalpractice[J].AANAJ,2001,69(4):291-298.MorrisIR.Pharmacologicaidstointubationandtherapidsequenceinduction[J].EmergMedClinNorthAm,1998,6(4):753-768.SparrHJ，LugerTJ，HeideggerT，etal.Comparisonofintubatingconditionsafterrocuroniumandsuxamethoniumfollowing“rapid-sequenceinduction”withthiopentoneinelectivecases[J].ActaAnaesthesiolScand,1996,40(4):425-430.McCourtKC,SalmelaL,MirakhurRK