類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(教學(xué)-24)課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RheumatoidArthritis,RA蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科RA概念以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。特點(diǎn)：慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病。早期診斷、早期治療至關(guān)重要。患病率：0.32%~0.36%（我國(guó)）

0.5%~1%（世界平均水平）病因、發(fā)病機(jī)制

尚無(wú)定論?？赡芘c下列因素有關(guān)。

1、環(huán)境因素：感染因素：做為RA發(fā)病的誘發(fā)和啟動(dòng)因素，可能通過(guò)某些途徑影響RA的發(fā)病和進(jìn)展。2、遺傳易感性：做為背景因素而起作用，HLA-DR4單倍型與RA發(fā)病相關(guān)。3、免疫紊亂：RA的主要發(fā)病因素?；罨腃D4＋T細(xì)胞和MHC-‖型陽(yáng)性的抗原遞呈細(xì)胞（APC）浸潤(rùn)滑模關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。細(xì)胞因子：TNF－α、IL-1、IL-6、IL-8增多；B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞→免疫球蛋白；RF形成；Fas分子或Fas分子與Fas配體比例失調(diào)→影響滑膜細(xì)胞的正常凋亡

；

[病理改變]關(guān)節(jié)：滑膜炎慢性期：滑膜肥厚：絨毛狀突起,滑膜細(xì)胞增殖所致。血管翳：可以破壞軟骨血管組織，造成關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)畸型，功能障礙的病理基礎(chǔ)。

向關(guān)節(jié)腔內(nèi)生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)粘連。

釋放炎性介質(zhì)，刺激破壞軟骨。

軟骨和滑膜液分離影響其代謝。

破壞骨組織造成關(guān)節(jié)受損。[病理改變]血管翳造成的損害：（圖4）[病理改變]關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：血管炎

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：在任何關(guān)節(jié)外組織出現(xiàn)：皮膚、肺較多。常見關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織RA結(jié)節(jié)中心：纖維素樣壞死組織，周圍為上皮細(xì)胞、肉芽組織，其內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹：關(guān)節(jié)僵硬感：關(guān)節(jié)變形，功能喪失骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)RA：通常侵犯的關(guān)節(jié)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜紐扣花樣畸形美國(guó)欣凱公司愛若華病友會(huì)踝關(guān)節(jié)腫脹變形距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜Baker’scyst腘窩囊腫RA臨床表現(xiàn):特殊關(guān)節(jié)1、頸椎：頸痛、活動(dòng)受限。環(huán)、樞椎：關(guān)節(jié)脫位、半脫位、脊髓受壓2、肩、髖關(guān)節(jié)：局部痛及活動(dòng)受限3、顳頜關(guān)節(jié)：早期講話、咀嚼時(shí)疼，晚期張口受限皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)圖RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)心包炎：30%可以有中少量心包積液，臨床癥狀不明顯胃腸道：上腹不適、惡心、納差腎臟較少受影響，但NSAIDS可影響腎臟。亦可出現(xiàn)淀粉樣變。神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是常見原因。周圍神經(jīng)→正中神經(jīng)受損→腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)，貧血，小細(xì)胞低色素貧血。Felty綜合征：RA合并脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血及血小板減少。干燥綜合征：1/3可有繼發(fā)性SS，癥狀可以明顯或不明顯。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[實(shí)驗(yàn)室檢查]

一、血象：輕、中度貧血活動(dòng)期血小板增高WBC正常。二、炎性標(biāo)記物：ESR：↑活動(dòng)明顯。CRP：↑病情活動(dòng)明顯。三、自身抗體檢查：（1）、類風(fēng)濕因子（RF）：是一種自身抗體，臨床上有IgM、lgG、lgA型RF。臨床意義：A、RA中70%陽(yáng)性。滴度與本病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度呈正比B、見于其他CTD。C、慢性感染。D、5%正常人。三、自身抗體檢查（2）、抗角蛋白抗體譜：抗角蛋白抗體(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等可呈陽(yáng)性。靶抗原：細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，環(huán)瓜氨酸肽是主要成分。

有助RA早期診斷，特別RF陰性，臨床不典型者。[實(shí)驗(yàn)室檢查]四、免疫復(fù)合物及補(bǔ)體

CIC↑，C3、C4升高或降低。[實(shí)驗(yàn)室檢查]五、關(guān)節(jié)滑膜液檢查：

正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜液<3.5ml。炎癥時(shí)量↑白細(xì)胞數(shù)量↑2000-75000×106/L，中性粒細(xì)胞↑，粘度差，含糖量下降。[實(shí)驗(yàn)室檢查]六、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查：X線平片分期：四期Ⅰ期：軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙變窄。

Ⅲ期：關(guān)節(jié)面蟲蝕樣破壞。Ⅳ期：關(guān)節(jié)脫位半脫位及強(qiáng)直。跖趾關(guān)節(jié)損害者預(yù)后差。MRI：顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變：滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現(xiàn)骨髓水腫。CT：可以顯示X線片上尚看不出的骨破壞。[RA診斷]

早期診斷困難，晚期很容易，但是治療的意義在于早期，以防止關(guān)節(jié)破壞。目前沿用ACR1987修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)：1、晨僵≥1h/d，>6周。2、3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫脹≥6周。3、腕及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫≥6周。4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎≥6周。5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。6、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（>1:20）所用方法在正常人中陽(yáng)性率<5%。7、手的X光改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。上述7項(xiàng)中有4項(xiàng)者即可診斷RA對(duì)不典型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)

6分或以上肯定RA診斷受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1RA鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)炎2、強(qiáng)直性脊柱炎3、銀屑病關(guān)節(jié)炎4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5、其他關(guān)節(jié)炎[RA治療]

目的：

減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀；

控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，預(yù)防和減少關(guān)節(jié)破壞。

保持受損關(guān)節(jié)的功能。

促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)的骨恢復(fù)。1、一般性治療：休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）。關(guān)節(jié)鍛煉、理療。2、藥物治療：

?非甾體抗炎藥（NSAIDS）

?

腎上腺皮質(zhì)激素

?

控制病情藥

1、NSAIDS：作用機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧化物酶（COX）減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素PGE2，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。特點(diǎn)：起效快、療效確切，不能阻止病情的進(jìn)展，屬于酸類化合物，口服藥為主，胃腸道粘膜PG受抑制故可以胃腸道癥狀，長(zhǎng)期可能有腎損害。COX-2理論抗炎藥的新目標(biāo)：COX-2

花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)性)COX-2(誘導(dǎo)性)胃腸道腎血小板發(fā)炎部位

巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞(—)NSAID非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素COX-2特異性抑制劑根據(jù)對(duì)兩種酶的抑制作用不同，NSAIDS

可分為：

COX1選擇性抑制劑。（消炎痛）非選擇性抑制劑。（布洛芬，扶他林等）COX2選擇性抑制劑。（美洛昔康、尼美舒利、塞來(lái)昔布、羅非昔布等）2、腎上腺糖皮質(zhì)激素：口服、注射、外用三種，長(zhǎng)期應(yīng)用副作用大，可作為過(guò)渡治療。適應(yīng)癥：A：有關(guān)節(jié)外癥狀者B：關(guān)節(jié)炎明顯C：關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作者。方法：強(qiáng)的松30~40mg/日→10mg/日or＜10mg/日。3、改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）有控制病情發(fā)展的作用，有免疫抑制作用，影響RA免疫病理進(jìn)展，降低活動(dòng)性，減少或阻止骨關(guān)節(jié)破壞。宜早用藥，聯(lián)合用藥。首選甲氨蝶呤（MTX），是聯(lián)合治療的基本藥物。包括：傳統(tǒng)DMARD及生物DMARD生物制劑：需要聯(lián)合MTX?？笽L-1單抗TNFα受體拮抗劑,TNFα單抗，CD20單克隆抗體，主要副作用：皮疹、感染、淋巴系統(tǒng)腫瘤4、植物藥制劑：雷公藤總苷青藤堿：正清風(fēng)痛寧白芍總苷3、外科手術(shù)關(guān)節(jié)置換滑膜切除可暫時(shí)緩解，必須同時(shí)應(yīng)用DMARDS預(yù)后不良指標(biāo)1、女性、發(fā)病年齡早；2、