心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

關(guān)于心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理第1頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三一.心腦血管疾病的發(fā)病概況心腦血管疾病是人類健康的主要威脅2011年我國(guó)部分縣市心臟病和腦血管所致死亡達(dá)41%左右第2頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三二.心腦血管疾病的流行病學(xué)特征

第3頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三冠心病腦卒中的發(fā)病世界各國(guó)差別：

西方發(fā)病較高：東歐、俄羅斯

東方發(fā)病較高:日本中國(guó)(一)、地區(qū)分布第4頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三中國(guó)發(fā)病的流行趨勢(shì)北方>南方城市>農(nóng)村漢族>少數(shù)民族第5頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三(二)、季節(jié)分布冬季>夏季冠心病腦卒中12～2月頻發(fā)1月高峰第6頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三(三)、人群分布第7頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三三.心腦血管疾病的常見危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的：年齡性別遺傳種族可干預(yù)的：高血壓高血脂糖尿病不良的生活方式吸煙等

第8頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（一）高血壓Hypertension高血壓無論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險(xiǎn)因素之一并可作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素第9頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三

●流行病學(xué)研究證明：當(dāng)血壓偏高水平或正常高值時(shí)，冠心病、腦卒中的發(fā)病率、及相對(duì)危險(xiǎn)度已顯著增高第10頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三2004年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)分類 SBP DBP正常血壓 <120 和<80正常高值 120~139 和（或）

<80~89高血壓 ≥140 和（或）≥901級(jí)高血壓 140~159

和（或）

9

0~992級(jí)高血壓 160~179

和（或）100~1093級(jí)高血壓 ≥180和（或） ≥110收縮期高血壓≥140 和<90第11頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三國(guó)內(nèi)外心血管防治資料證明高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關(guān)高血壓是引起腦卒中的最主要原因我國(guó)腦卒中發(fā)病率、死亡率都高于國(guó)際水平第12頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（二）吸煙Smoking

心率↑，心肌需氧量↑外周血管收縮高血壓冠狀動(dòng)脈收縮心絞痛、心梗吸煙腦血流量↓腦動(dòng)脈硬化，舒縮功能↓腦卒中血小板聚集↑

第13頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中

發(fā)病率和死亡率比較第14頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（三）血脂異常

Dyslipidemia總膽固醇（TC）↑高密度脂蛋白（HDL-C）↓甘油三脂（TG）↑載脂蛋白A（APO-A）↓低密度脂蛋白（LDL-C）↑極低密度脂蛋白（VLDL-C）↑載脂蛋白B（APO-B）↑APO-A↓，APO-B↑是心腦血管疾病獨(dú)立的致病因素第15頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-LDL損傷內(nèi)膜單核細(xì)胞移至內(nèi)膜下單核巨噬細(xì)胞吞噬OX-LDL結(jié)締組織平滑肌細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋粥樣斑塊第16頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切粥樣斑塊破裂動(dòng)脈內(nèi)膜出血，潰瘍促凝物質(zhì)血栓形成血管管腔狹窄閉塞冠心病心肌梗死腦卒中（腦梗死）第17頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三研究表明低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相關(guān)高密度脂蛋白（HDL-C）升高與冠心病呈負(fù)相關(guān)膽固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)時(shí)冠心病相對(duì)穩(wěn)定,當(dāng)超過此值時(shí)冠心病發(fā)病危險(xiǎn)隨膽固醇濃度升高而增加載脂蛋白A（APO-A）下降、載脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第18頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（四）糖尿病Diabetesmellitus

大血管病變：冠心病、心梗、腦中風(fēng)、腎衰、足壞疽全身血管病變微血管病變：腎病變（蛋白尿）、視力↓（失明）

神經(jīng)感覺障礙第19頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三糖尿病細(xì)胞直接毒性作用各種蛋白質(zhì)的糖化作用糖化-LDL促進(jìn)泡沫細(xì)胞糖化-HDL抑制轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇糖化纖維蛋白促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化第20頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三研究表明糖尿病患者無論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測(cè)出高血糖都與心血管病危險(xiǎn)增加有關(guān)糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險(xiǎn)性比血糖正常的人大2倍第21頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（五）肥胖Obesity脂肪含量：男>體重的25%肥胖女>體重的30%1.體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2

肥胖程度BMI

超重≥24

肥胖≥28

第22頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三肥胖者攝入熱量過多體力活動(dòng)減少體重↑膽固醇↑胰島素抵抗,血糖↑血壓↑動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán)冠心病、心肌梗死第23頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（六）代謝綜合征具備以下三項(xiàng)或更多1腹部肥胖：腰圍男性>90cm，女性>85cm2血TG≧1.70mmol/L3血HDL-C<1.04mmol/L

4血壓≧130/85mmHg5空腹血糖≧6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≧7.8mmol/L或有糖尿病史。第24頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（七）其他因素OtherFactors遺傳體力活動(dòng)不足不良生活方式高鹽飲食高脂飲食

易激動(dòng)

第25頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三四.心腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防

第26頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（一）一級(jí)預(yù)防

PrimaryPrevention發(fā)病前預(yù)防，以無病防病健康促進(jìn)為主要手段1.合理飲食（1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食低脂——脂肪＜總熱量30％低膽固醇——膽固醇＜300mg/日舉例：朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期中、朝、美陣亡士兵心血管對(duì)照美國(guó)18歲車禍青年冠狀動(dòng)脈情況（2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量（3）限鈉補(bǔ)鉀：WHO建議：每人每天食鹽5克第27頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三LOREMIPSUMDOLOR我國(guó)居民攝鹽量北方15～18克南方7～12克建議：1）減少烹調(diào)用鹽，減少腌制食品2）增加含鉀食物（新鮮蔬菜、水果）

第28頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三2、適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：1.170－年齡=適宜運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的心率2.最大目標(biāo)心率（220－年齡）×60~75%3.戒煙限酒4.積極治療與本病有關(guān)疾病例高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病第29頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三LOREMIPSUMDOLOR5、心理社會(huì)因素焦慮，驚恐，易怒等不良情緒→神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂血液粘滯度↑小動(dòng)脈痙攣，血壓↑突然的心理應(yīng)激，情緒劇變→血壓↑，腦卒中心電生理紊亂，嚴(yán)重心律失常，猝死原有缺血性心臟病→心梗第30頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（二）二級(jí)預(yù)防

（SecondaryPrevention）臨床前期，發(fā)病期預(yù)防指對(duì)已患心腦血管疾病的病人，強(qiáng)調(diào)三早早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療第31頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三二級(jí)預(yù)防的原則繼續(xù)落實(shí)、加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防措施,增強(qiáng)健康意識(shí),培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡等)采用簡(jiǎn)便、有效、安全、價(jià)廉的藥物,堅(jiān)持長(zhǎng)期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板凝聚治療消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥第32頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺癥狀保護(hù)靶器官免受損害兼顧其它危險(xiǎn)因素的治療不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命第33頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三二級(jí)預(yù)防的防治措施篩檢疾病和防治：定期檢測(cè)血壓、血脂、血糖第34頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三LOREMIPSUMDOLOR高血壓目前我國(guó)現(xiàn)狀：三高：患病率高、致殘率高、死亡率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低27%12%3%血壓篩檢對(duì)象（1）3~20歲，兒童和青少年：1次/年（2）>25歲，每次就診均測(cè)血壓（3）血壓120~139/80~89mmHg：1次/月（4）有高血壓家族史或其他危險(xiǎn)因素：2~4次/年（5）高血壓者：經(jīng)常測(cè)第35頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三防治措施

非藥物治療藥物治療：按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后第36頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三影響預(yù)后的因素第37頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三高血壓患者降壓治療原則由危險(xiǎn)分層決定降壓治療低危：以改善生活方式為主，6個(gè)月后無效再給藥物治療中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療高危、極高危：立即給藥物治療，高危2級(jí)高血壓以上可啟動(dòng)2種抗高血壓藥物治療第38頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三降壓藥物治療利尿劑?受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEIATⅡ受體拮抗劑(ARB)?受體阻滯劑其它（復(fù)合制劑）第39頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三降壓藥物的聯(lián)合用藥利尿劑+?受體阻滯劑/ACEI鈣離子拮抗劑+?受體阻滯劑鈣離子拮抗劑+ACEI/ATⅡ受體拮抗劑?受體阻滯劑+?受體阻滯劑不適宜的聯(lián)合用藥ACEI+?受體阻滯劑?受體阻滯劑+非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑第40頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三降壓治療原則小劑量開始逐漸加量適當(dāng)聯(lián)合用藥如首選藥物反應(yīng)差或不能耐受應(yīng)改換其它種類提倡使用長(zhǎng)效制劑，改善依從性，減少血壓波動(dòng)，更好減少CVD危險(xiǎn)和靶器官損害對(duì)糖尿病與/或腎功能不全者應(yīng)及早應(yīng)用降壓藥物達(dá)標(biāo)治療高血壓是一終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療第41頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三不同人群降壓治療的目標(biāo)血壓老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至＜130/80mmHg中青年高血壓病人：血壓降至＜130/85或120/80mmHg第42頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三LOREMIPSUMDOLOR腦卒中：1、既往有腦血管史者血壓＜140/90mmHg2、急性腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160～180/90~105mmHg急性腦出血，血壓維持在150～160/90~100mmHg(一旦病情穩(wěn)定血壓控制在＜140/90mmHg)第43頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三LOREMIPSUMDOLOR血脂篩檢對(duì)象：（1）20歲以上成年人：1次/5年（2）＞40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃色疣者：至少1年1次（3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有冠心病，腦血管病者：至少2~4次/年（1次/3月）第44頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三高血脂的治療非藥物治療藥物治療膽酸螯合劑（消膽胺，降膽寧）貝特類（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特）他汀類（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他?。熕峒把苌锏?5頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三降脂目標(biāo)2004年NCEP-ATPⅢ膽固醇控制指南建議中危者---有兩個(gè)或兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞10-20%）目標(biāo)：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L)高危者---確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞20%）目標(biāo)：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)極高危者---確診冠心病，合并多種危險(xiǎn)因素（高血壓，糖尿病，代謝綜合癥或嚴(yán)重的未控制的危險(xiǎn)因素）（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞30%）目標(biāo)：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)第46頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三ATPIII在不同的風(fēng)險(xiǎn)分組中開始生活方式干預(yù)和藥物治療的LDL膽固醇水平第47頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三LOREMIPSUMDOLOR3.血糖篩檢對(duì)象：有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動(dòng)脈硬化和血脂異常者妊娠期糖耐量異常或反復(fù)小產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史第48頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三防治措施1997年ADA/WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿?。嚎崭轨o脈血漿葡萄糖（FVPG）≥7.0mmol/L或OGTT時(shí)2小時(shí)VPG≥11.1mmol/L或糖尿病癥狀加隨意VPG≥11.1mmol/L糖耐量減退（IGT）FVPG＜7.0mmol/L和7.8mmol/L＜2hPG＜11.1mmol/L空腹血糖損害（IFG）6.1mmol/L＜FVPG＜7.0mmol/L,2hPG＜7.8mmol/L第49頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三糖尿病的治療磺酰脲類（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮）雙胍類（二甲雙胍）?-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）非SU類胰島素促分泌劑（諾和龍）胰島素增敏劑（文迪雅）胰島素第50頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三糖尿病的控制目標(biāo)第51頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三警惕先兆癥狀高血壓者突然出現(xiàn)：偏身麻木、無力，黑朦、眩暈進(jìn)一步確診檢查方法：冠心?。篍KG、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心超、ECT

心肌梗死：ECG動(dòng)態(tài)改變，血清酶譜變化，冠狀造影腦卒中：腦CT、MRI防治措施降壓、調(diào)脂，長(zhǎng)期小劑量抗血小板聚集，藥物治療第52頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（三）三級(jí)預(yù)防

TertiaryPrevention臨床預(yù)防，發(fā)病后期預(yù)防指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復(fù)，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量第53頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容采取有效措施搶救高?；颊?特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時(shí),提高搶救成功率,降低病殘率重視并發(fā)癥患者的康復(fù)治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復(fù)其生理功能繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復(fù)發(fā)或加重第54頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三五.心腦血管疾病診療過程中全科醫(yī)師的職責(zé)LOREMIPSUMDOLOR第55頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（一）病人教育LOREMIPSUMDOLOR第56頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三健康生活教育養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，避免情緒波動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，消除不良心理、行為和習(xí)慣第57頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三防治教育1.一般常規(guī)教育，推薦科普讀物，提高監(jiān)測(cè)和防治水平，使患者主動(dòng)介入自己的健康管理中2.訓(xùn)練高血壓患者和家屬學(xué)會(huì)測(cè)血壓，以便及時(shí)了解服藥療效3.重視先兆癥狀，有效控制腦缺血、心絞痛的發(fā)病4.及時(shí)有效控制有關(guān)的疾病（高血壓、糖尿病、高血脂等）防止心腦血管病的相互影響第58頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三心理教育引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)，樹立信心，解除顧慮，勸告他們重視疾病，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)、提高對(duì)醫(yī)囑的順從性腦卒中—遺留不同程度肢體癱瘓，功能障礙，語言障礙，常有悲觀、抑郁心肌梗死—恐懼、緊張、焦慮失眠，易誘發(fā)心律失常，心衰，活動(dòng)不當(dāng)、過早，致心臟破裂第59頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三（二）一二三級(jí)預(yù)防措施的落實(shí)三早措施的落實(shí)1.及早作出診斷2.適時(shí)轉(zhuǎn)診3.嚴(yán)重病人現(xiàn)場(chǎng)搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診第60頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三未分化疾病癥狀胸痛頭痛呼吸困難暈厥全面分析病情仔細(xì)詢問病史體檢常規(guī)檢查手段及早作出初步診斷病情嚴(yán)重或不能確診應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診第61頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期三心源性典型的心絞痛癥狀結(jié)合年齡、危險(xiǎn)因素、癥狀嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疑心肌梗死ECGECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG改變心肌酶譜改變轉(zhuǎn)心內(nèi)科冠脈造影及時(shí)轉(zhuǎn)心臟?？芇T