潰瘍性結(jié)腸炎(牛春燕)課件

潰瘍性結(jié)腸炎ulcerativecolitis,UC西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科牛春燕目的要求掌握:臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療方法熟悉:病因和發(fā)病機制、并發(fā)癥了解:病理學特點、實驗室檢查內(nèi)容、治療藥物Inflammatoryboweldisease，IBDulcerativecolitis，UCCrohn’sdisease，CD

病因和發(fā)病機制Etiologyandpathogenesis（一）環(huán)境因素（二）遺傳因素（三）感染因素（四）免疫因素（一）環(huán)境因素社會經(jīng)濟發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)↑北歐、北美洲人群多見亞洲移民至高發(fā)區(qū)后IBD發(fā)病率↑我國近年IBD發(fā)病率↑腦力勞動者發(fā)病率＞體力勞動者飲食？吸煙？衛(wèi)生條件？（二）遺傳因素IBD一級親屬發(fā)病率顯著＞普通人群單卵雙生CD發(fā)病率＞雙卵雙生白種人發(fā)病率＞黑種人、黃種人參與因素：

NOD2基因突變—CD（免疫激活）HLADRB1*0103—UC(陽性表達率↑)（三）感染因素迄今未見特異微生物病原與IBD關(guān)系恒定*細菌感染

？*病毒感染？抗生素/微生態(tài)制劑有效

參與因素特異性免疫細胞CD：Th1細胞異常激活非特異性免疫細胞上皮細胞;血管內(nèi)皮細胞細胞因子免疫調(diào)節(jié)因子促炎因子IL-2,IL-4,IFN-γIL-1,IL-6,IL-8,TNF-α環(huán)境作用于遺傳易感者腸道菌群參與啟動腸道免疫系統(tǒng)、非免疫系統(tǒng)早期粘膜彌漫性炎癥，可見水腫、充血與灶性出血，粘膜呈彌漫性細顆粒狀，組織變脆，觸之易出血。

大體病理

*隨后出現(xiàn)廣泛的糜爛及淺小潰瘍，并逐漸融合成不規(guī)則的大片潰瘍。

*病變一般限于粘膜及粘膜下層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管形成或結(jié)腸周圍膿腫者少見。

*少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者的病變涉及全結(jié)腸，可發(fā)生中毒性結(jié)腸擴張pathology固有膜炎癥細胞浸潤隱窩炎隱窩膿腫中性粒細胞浸潤潰瘍pathology*結(jié)腸炎癥反復發(fā)作可導致大量新生肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉

病理*

潰瘍愈合而瘢痕形成，粘膜肌層與肌層肥厚，結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失，有時腸腔狹窄，但一般不引起腸梗阻。

*少數(shù)患者有結(jié)腸癌變，以未分化型為多見，惡性程度高，預后較差。pathology隱窩膿腫pathology臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation腹痛可能與痙攣及腸張力增加有關(guān)。其他癥狀腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐體征輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸clinicalmanifestation（二）全身表現(xiàn)generalfeatures

多見于中重型患者，發(fā)熱、衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。clinicalmanifestation1.

臨床類型

2.

臨床嚴重程度

3.病變范圍

4.病情分期

（四）臨床分型clinicalclassification

clinicalmanifestation1.

臨床類型clinicalpattern

初發(fā)型慢性復發(fā)型（最多見）慢性持續(xù)型急性暴發(fā)型clinicalmanifestation指標輕度中度重度暴發(fā)大便（次/天）<4介于二者之間>6>10大便中帶血輕/無明顯粘液膿血持續(xù)體溫(°C)正常>37.5>37.5脈搏(次/分)<90>90>90血紅蛋白正常<100g/L需輸血血沉(mm/hr)正常>30>30結(jié)腸放射學表現(xiàn)無充氣,腸壁水腫擴張體征無腹部壓痛腹部脹滿、壓痛2.臨床嚴重程度clinicalgrading

clinicalmanifestation

完整診斷舉例：潰瘍性結(jié)腸炎（初發(fā)型，中度，直腸乙狀結(jié)腸炎，活動期）clinicalmanifestation并發(fā)癥complication一、中毒性結(jié)腸擴張（toxicmegacolon）二、直腸結(jié)腸癌變canceration三、其他并發(fā)癥：enterorrhagia

、enterobrosis實驗室和其他檢查

laboratoryexamination

一、血液檢查：bloodroutine,ESR,albumin二、糞便檢查需反復多次進行（至少連續(xù)3次）

內(nèi)容：常規(guī)致病菌培養(yǎng)；找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體和包囊有血吸蟲疫水接觸史者作糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病

三、自身抗體檢測:p-ANCA四、結(jié)腸鏡檢查（重度及爆發(fā)型者禁用）

本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一

結(jié)腸鏡下表現(xiàn)1.粘膜血管紋理模糊、紊亂/消失、充血、水腫、質(zhì)脆、易出血，粘膜粗糙細顆粒狀2.彌漫性糜爛、多發(fā)淺小潰瘍3.假性息肉、橋形粘膜結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸粘膜充血水腫、易出血、糜爛、潰瘍

慢性輕度潰瘍性結(jié)腸炎

表現(xiàn)為粘膜紅斑和脆性增加,有出血點,血管網(wǎng)消失重癥潰瘍性結(jié)腸炎

形成大小不等的假性息肉表面有炎性滲出物附著炎性息肉五、X線鋇劑灌腸檢查（重度及爆發(fā)型者禁用）1.粘膜粗亂/細顆粒改變2.淺潰瘍—管壁邊緣毛刺狀，小龕影3.腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁僵硬充盈相（A）示降結(jié)腸以下結(jié)腸邊緣有撳扣底般的小龕影多處（黑箭頭）。粘膜相（B）示結(jié)腸排空差，潰瘍呈散在的斑點狀，周圍有一圈透光的粘膜水腫區(qū)

診斷diagnosis

診斷標準diagnosisstandard（1）典型臨床表現(xiàn)（2）排除上述腸炎（3）結(jié)腸鏡檢查重要改變（4）X線鋇灌腸主要征象（5）粘膜活組織檢查組織學改變具備（1）+（2）+（3）中至少一項+病理：確診（1）+（2）+（4）中至少一項：擬診鑒別診斷differentialdiagnosis

急性自限性結(jié)腸炎痢疾桿菌、沙門菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌所致，發(fā)熱、腹痛，抗菌素治療有效，4w內(nèi)痊愈阿米巴腸炎病變多發(fā)生在右半結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，糞便檢查及結(jié)腸鏡取分泌物檢查可發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效differentialdiagnosis

克羅恩病一般無肉眼血便。回腸末段、鄰近結(jié)腸非連續(xù)性、非彌漫分布粘膜損害大腸癌多為中年以后。結(jié)腸鏡+病理可確診。潰結(jié)也會癌變differentialdiagnosis

血吸蟲病疫水接觸史，肝脾腫大，粘膜壓片/組織病理找到蟲卵IBS

糞便可有粘液但無膿血。結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變其他：其他感染性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎differentialdiagnosis

治療therapy

（一）一般治療

*休息、支持、對癥治療，糾正水電解質(zhì)失衡，病嚴情重者應禁食。

*腹痛、腹瀉嚴重者可慎用解痙劑、止瀉劑，但一定掌握適應癥及劑量，防止出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸。

心理治療therapy

（二）藥物治療

1.水楊酸柳氮磺胺吡啶（SASP）

對本病有較好的療效，常作為首選治療藥物，活動期4～6g／d，分四次口服，持續(xù)治療數(shù)月，然后用小計量（約2g/d），根據(jù)病情可維持1年左右至兩年，甚至更長。

therapy

水楊酸制劑的適應癥：輕～中度UC水楊酸制劑的作用機制：抑制局部及全身炎癥反應抑制免疫反應therapy

美沙拉嗪（Asacol）為外罩丙烯酸堿樹酯緩慢釋放形式的5-ASA。在pH>6時溶解。可使5-ASA在末端回腸及結(jié)腸中釋放。此藥作用好，不良反應少。潘太沙（Pentasa）為另一緩慢釋放形式的5-ASA膠囊。在乙基纖維素半透明包衣的微球中，能根據(jù)pH及時間，在小腸或末端回腸中釋放。局部或口服形式的5-ASA膠囊，在美國稱為Mesalamine，但相同制劑在歐洲叫做Mesalagine。偶氮水楊酸（Olsalagine）用重氮鍵連接兩個5-ASA分子。藥物到達結(jié)腸時，需通過細菌的重氮還原酶，破壞重氮鍵后分解出5-ASA。因此該藥在結(jié)腸中藥物濃度很高，療效確切。常用的5-ASA制劑therapy

SASP的不良反應常見少見頭痛溶血性貧血**上腹部不適胰腺炎皮疹粒細胞缺乏癥惡心皮膚壞疽嘔吐Stevens-Johnson綜合征皮膚發(fā)藍肺部病變紅細胞異常*神經(jīng)中毒癥白細胞減少癥肝、腎損害發(fā)熱男性可逆性不育癥（精子數(shù)量、運動、形態(tài)異常）葉酸吸收不良*包括巨紅細胞癥、變性血紅蛋白及Heing抗體水平升高。**有紅細胞G-6-PD缺乏患者，同樣可發(fā)生溶血。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素適應癥：輕中度SASP療效不佳；中、重度及爆發(fā)型患者種類：氫可的松200～300mg或地塞米松10mg／d，病情改善后改為潑尼松40～60mg／d，病情控制后逐漸減量為10～15mg/d，可維持1～2個月或數(shù)月therapy

糖皮質(zhì)激素的不良反應Bp↑糖耐量異常、糖尿病水腫、滿月臉骨質(zhì)疏松、低鉀血癥感染精神癥狀……therapy

3.免疫抑制劑試用于對激素治療不佳/對激素依賴的慢性持續(xù)型（應用糖皮質(zhì)激素＞15mg/L持續(xù)6m以上）常用：硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤（6-MP）、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素此類藥不適用于重癥者，不宜長期應用

。therapy

硫唑嘌呤（AZT）目前該藥主要應用于CD的治療。一般劑量范圍為2mg-4mg/Kg/d，可有效防止CD的復發(fā)。尤其對結(jié)腸性CD病，肛門和腹部瘺管以及腸切除術(shù)后的維持治療，具有良好的效果。therapy

甲氨喋呤（MTX）:為葉酸合成抑制劑，其分子結(jié)構(gòu)同IL-1相似，能干擾IL-1的炎癥過程。用MTX25mg靜脈注射，每周1次。同時對難治性UC，亦有較好的療效。且作用較AZT為快。therapy

免疫抑制劑的不良反應白細胞、血小板減少癥；胃腸道反應有惡心、嘔吐等；少數(shù)可發(fā)生胰腺炎,對感染敏感性增加。常見不良反應有皮疹、發(fā)熱、肝功能、腎功能異常等。長期應用有引起皮膚腫瘤和惡性淋巴瘤的報道。雖無致畸胎的報道，但孕婦禁用。

therapy

4.抗生素甲硝唑400mg每天2次，對回腸結(jié)腸炎和結(jié)腸炎患者，同SASP一樣有效。其他：廣譜+抗厭氧菌therapy

5.微生態(tài)制劑（益生菌）米雅美常安金雙歧思連康......therapy

6.其他生物治療：細胞因子、干擾素粘膜保護劑：思密達、硫糖鋁、抑酸劑中醫(yī)中藥therapy

（三）手術(shù)治療

緊急手術(shù)指征并發(fā)大出血、腸穿孔、重型合并巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效伴嚴重毒血癥

。

擇期手術(shù)指征

并發(fā)結(jié)腸癌變、慢性持續(xù)型內(nèi)科治療不理想；糖皮質(zhì)激素不良反應大不能耐受者therapy

輕度、長期緩解者：較好急性暴發(fā)型、有并發(fā)癥、年齡＞60y：差病程漫長：癌變幾率↑定期復查預后prognosis

病歷分析

女性，35歲，腹瀉一個月就診。

近一個月來出現(xiàn)腹瀉，每天大便8～10次，為粘液血便，有時便中僅為粘液膿血，無糞質(zhì)。每次量不多，約數(shù)十毫升至一百毫升左右，伴有下腹部陣發(fā)性疼痛，多于便前，便后緩解。近半個月來食欲不振，飯后上腹脹滿，有時惡心，未嘔。近一個月來乏力伴消瘦明顯，體重減輕約4公斤左右。

既往體健，個人及家族史無特殊。

體檢：一般情況較差，T37.80C，淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚無黃染、水腫，心律整，心率92次／分，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕羅音，腹部平軟，左下腹壓痛，反跳痛（—），肝脾未及，全腹未觸及包塊。腹部扣診鼓音，移動性濁音（—），腸鳴音活躍，未聞及血管雜音。

實驗室檢查：末梢血Hb9.5g／dl、WBC6.0/×109/L、大便常規(guī)：WBC40～50／h、RBC多數(shù)。血沉40mm/h。根據(jù)患者臨床特征應考慮診斷為？為確診應首選什么檢查？如果患者暫不作結(jié)腸鏡檢查，可否選作結(jié)腸X線氣、鋇雙重造影檢查？應同哪些疾病鑒別？問題男性，30歲，腹瀉6-7次/日，稀便帶粘液膿血，二年來時輕時重，近20天來發(fā)熱，時有便血里急后重，左下腹壓痛，曾服痢特靈，氯霉素無效，為明確診斷應首選哪項檢查：A、便常規(guī)+找阿米巴樣滋養(yǎng)體B、便培養(yǎng)C、X線鋇餐檢查D、纖維結(jié)腸鏡檢查E、血清蛋白電泳分析診斷和鑒別診斷炎癥性腸病(IBD）的新方法

核素標記檢查

①用腹部閃爍熒光法檢測99mTc-HMPAO標記的白細胞：病變處的多肽和小分子物質(zhì)可以吸引中性粒細胞進入病灶。根據(jù)吸收情況，不但能確認是否有腸道炎性疾病、病變范圍和嚴重程度，還可以鑒別UC與克羅恩病。因前者表現(xiàn)為連續(xù)吸收，而后者則表現(xiàn)為不連續(xù)吸收，部分學者